經(jīng)胸乳入路腔鏡手術(shù)治療女性單側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床價(jià)值

鮑宗旋，馬 立，陳 曦，夏苗火，徐 潔，馮 萍，儲(chǔ)誠森，張想想

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院甲乳外科，安徽 安慶，246003)

甲狀腺微小乳頭狀癌是指直徑不超過1 cm的惡性腫瘤[1]。近年，甲狀腺微小乳頭狀癌的發(fā)病率呈急劇上升趨勢，是發(fā)病率最高的惡性腫瘤[2]。根治性切除仍是其主要治療方法。傳統(tǒng)頸部“低領(lǐng)式”弧形切口已不能滿足患者需求，尤其發(fā)病率逐漸增加的女性患者。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，“頸部無疤痕”的腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，如經(jīng)胸乳入路、全乳暈入路、經(jīng)口腔前庭入路等[3]。一旦確診甲狀腺癌，多存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，完整切除患側(cè)腺葉及嚴(yán)格的無瘤原則是甲狀腺外科醫(yī)生應(yīng)遵從的準(zhǔn)則，否則會(huì)給二次手術(shù)帶來很大困難[4]。開展腔鏡甲狀腺手術(shù)的前提主要取決于手術(shù)的安全性、徹底性，其能實(shí)現(xiàn)與開放手術(shù)相同的安全性、徹底性，且腔鏡甲狀腺手術(shù)后頸部完全無疤痕。自2013年安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院成立甲狀腺乳腺外科以來，一直致力于腔鏡甲狀腺手術(shù)，在經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤手術(shù)方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，掌握了一定的腔鏡手術(shù)技巧，目前已開展經(jīng)胸乳入路甲狀腺微小癌手術(shù)，手術(shù)效果滿意。為探討經(jīng)胸乳入路腔鏡技術(shù)治療女性甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床價(jià)值，現(xiàn)回顧性總結(jié)腔鏡與開放手術(shù)患者的臨床資料，并進(jìn)行匯總、分析，將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情，并簽署知情同意書。收集2019年1月至2020年7月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院甲乳外科收治的50例甲狀腺微小乳頭狀癌患者，均由同一術(shù)者施術(shù)，根據(jù)術(shù)式將患者隨機(jī)分為腔鏡組(n=25)與開放組(n=25)。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，符合隨機(jī)分組的要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前相關(guān)檢查均符合甲狀腺微小癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)腫瘤局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)病灶，且位于包膜內(nèi)，未突出甲狀腺包膜；(3)術(shù)前影像學(xué)檢查對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)，頸側(cè)區(qū)無腫大淋巴結(jié)；(4)術(shù)中快速冰凍及術(shù)后常規(guī)病理均符合甲狀腺微小乳頭狀癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前評估存在手術(shù)禁忌證；(2)電子喉鏡提示聲帶活動(dòng)異常；(3)有頭頸部手術(shù)史、放射史；(4)腫瘤突出甲狀腺包膜。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法 圍手術(shù)期評估：術(shù)前常規(guī)行甲狀腺彩超、電子喉鏡、頸部增強(qiáng)CT、甲狀腺功能、甲狀旁腺激素等入院檢查；術(shù)中行快速冰凍檢查，術(shù)后行常規(guī)病理檢查。手術(shù)方案：單側(cè)腺葉切除+峽部切除+單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。腔鏡組：經(jīng)胸乳入路行腔鏡手術(shù)，氣管插管全身麻醉滿意后患者取平臥頸輕度過伸位，充分暴露術(shù)野，常規(guī)消毒、鋪巾、置單。于前胸壁皮下指定區(qū)域注射膨脹液，即Trocar預(yù)置位置，包括雙側(cè)乳暈內(nèi)上緣、乳頭水平胸骨左緣2 cm處至胸骨上凹連線區(qū)域。膨脹液配置：含鹽酸腎上腺素的生理鹽水按1∶500比例配置。分別于胸骨左緣2 cm處，左、右乳暈內(nèi)上緣做 10 mm、12 mm、5 mm切口至深筋膜淺層，穿刺Trocar，并在皮下脂肪層與乳腺腺體層之間穿刺至胸骨上凹處，三枚Trocar在胸骨上凹處完全匯合，匯合后Trocar位置見圖1。注入CO2氣體，壓力維持在8 mmHg。胸骨旁Trocar置入30度高清腔鏡器械，左、右乳暈處根據(jù)實(shí)際需要分別置入分離鉗、無損傷抓鉗、電凝鉤或超聲刀。于頸闊肌深面游離皮瓣，上至甲狀軟骨，兩側(cè)游離至胸鎖乳突肌外側(cè)緣，至此完成手術(shù)空間的建立，整個(gè)操作空間呈“天黃地紅”狀，即為正確游離層次，此層次可有效避開頸前血管。切開頸白線后，超聲刀在甲狀腺內(nèi)外被膜之間游離，無張力凝斷甲狀腺中靜脈，充分分離甲狀腺下極及其周圍血管，識(shí)別并有效保護(hù)下甲狀旁腺及其血供，如遇血管，可用超聲刀凝斷。在氣管旁，即峽部與對側(cè)腺體之間離斷腺體，提起峽部組織，繼續(xù)在氣管表面充分游離，至氣管旁，此處接近喉返神經(jīng)。將1號分離鉗呈“V”形撐起甲狀腺，保持適當(dāng)張力，應(yīng)用喉返神經(jīng)探測儀在甲狀腺下極由淺及深探測神經(jīng)信號，確認(rèn)喉返神經(jīng)后(圖2)，2號分離鉗在甲狀腺順勢撐開組織，直至完全顯露喉返神經(jīng)，動(dòng)作需輕柔，避免不必要的出血，有效保護(hù)喉返神經(jīng)，超聲刀切斷下極血管并注意保護(hù)下甲狀旁腺。自此，由下而上切除甲狀腺，沿途有效保護(hù)喉返神經(jīng)。至甲狀腺上動(dòng)脈處，此時(shí)注意原位保留上甲狀旁腺，至此完成一側(cè)腺葉及峽部切除。術(shù)中快速冰凍病理檢查如為甲狀腺微小乳頭狀癌則繼續(xù)行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù):注射器針頭于患側(cè)頸部皮膚穿一隧道，用甲狀腺專用拉鉤將帶狀肌向外拉起，充分暴露中央?yún)^(qū)術(shù)野。第一步：提起氣管前方淋巴脂肪組織，由下而上游離至對側(cè)氣管旁，向外游離至氣管前外側(cè)至喉返神經(jīng)走行處。第二步：于胸骨上窩處自下而上切開頸動(dòng)脈鞘，再由外而內(nèi)向喉返神經(jīng)走行處游離，此時(shí)再次應(yīng)用探測儀確認(rèn)喉返神經(jīng)。第三步：鈍性分離喉返神經(jīng)，確認(rèn)安全距離后在淋巴脂肪組織深面游離，盡量采取“小步慢走”的方式，沿途注意保護(hù)喉返神經(jīng)，防止熱損傷，并識(shí)別甲狀旁腺組織，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)誤切甲狀旁腺應(yīng)立即行勻漿法胸鎖乳突肌移植術(shù)。清掃范圍：甲狀軟骨下緣為上界，胸骨上窩為下緣，頸總動(dòng)脈為外側(cè)緣，氣管內(nèi)側(cè)緣為內(nèi)側(cè)界，清掃后創(chuàng)面見圖3(右側(cè)中央?yún)^(qū))、圖4(左側(cè)中央?yún)^(qū))。術(shù)畢將標(biāo)本置入自制標(biāo)本袋，經(jīng)左側(cè)乳暈12 mm Trocar完整取出，再次檢查離體標(biāo)本中有無甲狀旁腺組織，術(shù)畢大量滅菌注射用水沖洗創(chuàng)面，檢查無明顯活動(dòng)性出血，縫合頸白線，放置直徑約3 mm引流膠管于患側(cè)甲狀腺窩，自右側(cè)乳暈切口引出，接吸引器持續(xù)吸引殘腔滲液及氣體，皮下無明顯氣腫后再接負(fù)壓引流球。開放組：取胸骨上窩兩橫指沿皮紋方向弧形切口，長5～7 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，游離上緣皮瓣至甲狀軟骨，游離下緣皮瓣至胸骨上窩，沿頸白線切開頸前肌群至甲狀腺包膜，離斷甲狀腺中靜脈，在甲狀腺內(nèi)外包膜之間游離出甲狀腺上下極，離斷甲狀腺上極血管，翻出甲狀腺，注意原位保留上甲狀旁腺及其滋養(yǎng)血管，顯露喉返神經(jīng)、確認(rèn)下甲狀旁腺后，離斷甲狀腺下極血管。再次翻轉(zhuǎn)甲狀腺并有效保護(hù)喉返神經(jīng)，完整切除腺葉及峽部組織，立即送快速冰凍病理檢查。如術(shù)中病理證實(shí)為甲狀腺微小乳頭狀癌則繼續(xù)行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)：提起喉返神經(jīng)周圍筋膜，自上而下逐漸完整顯露喉返神經(jīng)，分離淋巴脂肪組織，外達(dá)頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)達(dá)氣管旁，深達(dá)椎前筋膜，沿途注意識(shí)別并保護(hù)甲狀旁腺及其血供，于胸骨上凹處達(dá)到胸腺水平。完整切除中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織。

圖1 胸乳徑路Trocar位置 圖2 神經(jīng)探測儀術(shù)中監(jiān)測

圖3 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(右側(cè)) 圖4 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(左側(cè))

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后置管時(shí)間、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后出血、聲音嘶啞、低鈣血癥、飲水嗆咳)、患者切口美容滿意度(采用視覺模擬評分法，0分：不滿意；10分：滿意)等。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)中出血量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后引流量、術(shù)后置管時(shí)間及聲音嘶啞、低鈣血癥等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間、患者對切口滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

續(xù)表2

3 討 論

甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲狀腺癌類型，在四種病理類型中預(yù)后相對較好。外科手術(shù)是其主要的治療方法。傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)已有一個(gè)多世紀(jì)的歷史，但其會(huì)在患者頸部留下6～8 cm的手術(shù)疤痕，影響美觀，更影響患者的心理康復(fù)，給工作與生活帶來困擾。目前,人們在追求徹底治療疾病的同時(shí)，更加青睞美觀，腔鏡手術(shù)后頸部無可見疤痕,患者可較好地融入社會(huì)，提高了生活質(zhì)量[5],進(jìn)一步促進(jìn)了腔鏡技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用。

數(shù)據(jù)顯示，分化型甲狀腺癌確診時(shí)已有20%～90%的患者發(fā)生了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6]。即使是cN0期，仍有30%～70%的患者存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，更重要的是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)率增高、生存率降低的重要危險(xiǎn)因素[7-8]。因此，對于cN0期患者應(yīng)常規(guī)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，以降低復(fù)發(fā)率、提高生存率。開展腔鏡甲狀腺手術(shù)的前提是實(shí)現(xiàn)與開放手術(shù)相同的治療效果。本研究中為女性患者經(jīng)胸乳入路行腔鏡甲狀腺微小乳頭狀癌根治術(shù)，結(jié)果顯示兩組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、術(shù)后置管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腔鏡手術(shù)達(dá)到了與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)陌踩?、徹底性?/p>

腔鏡技術(shù)延長了外科醫(yī)生的“手”、放大了外科醫(yī)生的“眼”，加之穩(wěn)定、精細(xì)的手法，術(shù)中應(yīng)用喉返神經(jīng)探測儀可保護(hù)喉返神經(jīng)，利用腔鏡的放大作用，可精細(xì)化解剖甲狀腺后被膜、準(zhǔn)確識(shí)別各解剖標(biāo)志(甲狀旁腺、喉返神經(jīng)、甲狀腺周圍血管等)、完整切除甲狀腺組織。有研究顯示，完全腔鏡甲狀腺手術(shù)出現(xiàn)暫時(shí)性或永久性甲狀旁腺損傷的發(fā)生率分別為14%～44%與0～5%[9]。本研究中腔鏡組發(fā)生暫時(shí)性低鈣血癥1例，發(fā)生率為4%，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道；腔鏡組無一例出現(xiàn)永久性甲狀旁腺損傷。筆者經(jīng)驗(yàn)，除術(shù)中利用腔鏡放大作用識(shí)別并保護(hù)甲狀旁腺組織外，術(shù)中送檢中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)前應(yīng)仔細(xì)檢查有無甲狀旁腺，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即行勻漿法胸鎖乳突肌移植術(shù)。當(dāng)然，有條件的醫(yī)院可采用納米炭混懸注射液負(fù)顯影技術(shù)保護(hù)甲狀旁腺[10]，但我院目前未引進(jìn)此技術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道，完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)后暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率為1.8%～7.3%[11]。本研究中腔鏡組暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為4%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。如前所述，喉返神經(jīng)探測儀的應(yīng)用可預(yù)見性顯露喉返神經(jīng)及走行。本研究中出現(xiàn)1例喉返神經(jīng)暫時(shí)性損傷，于1個(gè)月后恢復(fù)，考慮系術(shù)中熱損傷所致，值得進(jìn)一步思考與改進(jìn)。我院開展的腔鏡甲狀腺手術(shù)在安全性方面做到了與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，在手術(shù)徹底性方面尤其Berry韌帶、喉返神經(jīng)入喉處組織，完整切除腺葉方面亦無差異，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量與開放組基本一致，實(shí)現(xiàn)了同等的徹底性。此外，開放甲狀腺手術(shù)后頸部切口周圍會(huì)出現(xiàn)不同程度的麻木感，腔鏡甲狀腺手術(shù)后頸部無切口，保留了頸部皮下淺表神經(jīng)，術(shù)后麻木感明顯改善[12]。本研究采用加長型Trocar，最大限度地減少前胸壁的游離，減少創(chuàng)面與出血[13]。術(shù)中標(biāo)本置入自制標(biāo)本袋后經(jīng)Trocar完整取出，創(chuàng)面用大量滅菌注射用水沖洗，操作符合無瘤原則。本研究不足之處是腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯高于開放組，筆者體會(huì)原因?yàn)椋?1)“術(shù)者之行始于扶鏡”。安全施行腔鏡甲狀腺手術(shù)的前提是做一名合格的扶鏡手，與主刀配合默契。(2)腔鏡甲狀腺手術(shù)無自然操作空間，術(shù)者需廣泛游離。(3)腔鏡下止血困難、解剖甲狀腺后被膜時(shí)采取精細(xì)化操作、術(shù)者鏡下操作熟練程度等因素均有別于開放甲狀腺手術(shù)，但兩組術(shù)后置管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在追求美好生活質(zhì)量的今天，更多的女性患者不愿在頸部留有疤痕，腔鏡甲狀腺手術(shù)成為部分人群的必然選擇。經(jīng)胸乳入路腔鏡技術(shù)應(yīng)用于女性甲狀腺微小乳頭狀癌根治術(shù)是安全、有效的，值得臨床進(jìn)一步推廣[14-15]。本研究納入的病例數(shù)有限，經(jīng)胸乳入路腔鏡技術(shù)在女性甲狀腺微小乳頭狀癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值尚需進(jìn)一步收集大樣本深入研究。