山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科中心
李 波,欒 立,劉俏男,劉增林,李士瑞,胡三元
胰腺內(nèi)副脾(intrapancreatic accessory spleen,IPAS)臨床比較罕見,近期我們?yōu)?例IPAS患者行腹腔鏡胰體尾切除術(shù),現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)將我們的治療經(jīng)驗(yàn)與體會分享如下?;颊吣?,43歲,2021年1月13日因“查體發(fā)現(xiàn)胰腺占位15 d”入院,無發(fā)熱寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、腹脹腹痛,患者自發(fā)病未進(jìn)行特殊處理。入院查體未見異常,實(shí)驗(yàn)室檢查包括腫瘤標(biāo)志物等均在正常范圍。輔助檢查:2021年1月7日行肝膽胰脾增強(qiáng)CT(圖1),結(jié)果顯示:(1)胰尾部異常強(qiáng)化灶,神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤?實(shí)性假乳頭狀瘤?(2)肝內(nèi)小囊腫。臨床診斷:胰腺占位,神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤?完善術(shù)前準(zhǔn)備后行腹腔鏡手術(shù)。探查見腫物位于胰體尾實(shí)質(zhì)內(nèi),約5 cm×3 cm×3 cm大,呈實(shí)性,邊界尚清,包膜完整,未侵及脾臟及脾血管。遂行腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù),充分游離胰體尾,分離脾血管與胰腺組織,距腫物右緣約2 cm處置入Endo-GIA切斷胰腺,完整切除胰體尾及腫物,胰腺斷面嚴(yán)密止血,普理靈線加固縫合胰腺斷端。手術(shù)順利,術(shù)中出血約50 mL。大體病理:(胰腺腫物)胰腺組織一塊,體積5.5 cm×4.5 cm×2 cm,表面部分光滑,部分粗糙,切面查見一體積3.8 cm×3 cm×2 cm的腫物,表面光滑,切面灰紅色,質(zhì)韌;其余組織灰紅色,質(zhì)韌。術(shù)后病理診斷:(胰體尾部)符合副脾。胰腺組織,局部纖維組織增生,神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞呈微結(jié)節(jié)性增生。見圖2。
圖1 CT示胰腺尾部腫塊 圖2 IPAS大體及染色標(biāo)本(HE×100)
討 論 副脾是由異位正常脾組織組成的先天性異常。胚胎發(fā)育第5周,來自間充質(zhì)細(xì)胞的胃背系膜分化形成脾臟,若胚胎脾芽未能完全融合,或單個細(xì)胞從脾分離后繼續(xù)發(fā)育,則形成異位脾臟即副脾[1]。大多數(shù)副脾通常位于或靠近脾門,其次位于胰腺尾部,還見于脾結(jié)腸韌帶、大網(wǎng)膜等結(jié)構(gòu)。副脾的發(fā)生率為10%~30%,完全位于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的副脾臨床少見[1]。
IPAS通常不易引起癥狀,且無特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查診斷指標(biāo),診斷主要依賴影像學(xué)。強(qiáng)化CT中典型的IPAS均勻增強(qiáng),增強(qiáng)程度與脾臟相同[2]?;仡櫴中g(shù)切除的IPAS病例,最常見的術(shù)前診斷是無功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[2]。功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可通過檢查血中激素水平及相關(guān)臨床癥狀而診斷;無功能胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤含有生長抑素受體,因此可利用奧曲肽核素掃描進(jìn)行鑒別,其敏感性可達(dá)70%~95%,但也可能出現(xiàn)假陽性,這可能與脾組織內(nèi)淋巴細(xì)胞表面含有生長抑素受體有關(guān),其與奧曲肽有較強(qiáng)的親和力,因此容易將IPAS誤診為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[3]。當(dāng)生長抑素受體陽性時,在可疑的情況下,熱損傷紅細(xì)胞閃爍掃描是非常有用的輔助成像方法,可用于鑒別胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及副脾[4]。其他需要鑒別的胰腺腫瘤包括:(1)胰腺異位嗜鉻細(xì)胞瘤,表現(xiàn)為信號均勻、邊緣光整的類圓形腫塊影,直徑2~4 cm,增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化,對周圍結(jié)構(gòu)無侵犯,與IPAS難以鑒別;但臨床表現(xiàn)為波動性高血壓及高代謝癥候群,部分病例觸及腫塊部位時可誘發(fā)血壓驟然升高。臨床上可通過測定血中兒茶酚胺及其在尿內(nèi)的代謝產(chǎn)物是否升高來與IPAS相鑒別。(2)實(shí)性假乳頭狀瘤,一般好發(fā)于年輕女性,多為囊實(shí)性,體積通常較大,呈膨脹性生長,包膜完整,與胰腺境界清楚,易鑒別。(3)富血供轉(zhuǎn)移瘤,常見于胰腺轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌,與胰腺其他富血管腫物如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相似,均可表現(xiàn)為明顯均勻強(qiáng)化結(jié)節(jié),富血供轉(zhuǎn)移瘤一般都有原發(fā)腫瘤的病史[5]。
超聲引導(dǎo)下胰腺腫物細(xì)針穿刺是重要的診斷方法,脾竇的內(nèi)皮細(xì)胞在穿刺組織切片中CD8呈陽性,這種表達(dá)是特異性的,可用于診斷副脾[6]。但超聲引導(dǎo)下胰腺腫物細(xì)針穿刺本身為創(chuàng)傷性操作,穿刺成功率與操作者的技術(shù)有直接關(guān)系;其潛在的出血、感染、胰瘺、腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移等操作風(fēng)險對于臨床醫(yī)生也是一種挑戰(zhàn)[7]。
總之,完全位于胰腺內(nèi)的副脾比較罕見,其診斷依賴于影像學(xué),且不容易鑒別,超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺具有很高的診斷價值,但因其并發(fā)癥有一定局限性。治療可選擇腹腔鏡下胰體尾(包括副脾在內(nèi))切除術(shù),術(shù)中IPAS邊界清楚,包膜完整,與脾動靜脈容易分離,相較神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤而言,更容易保留脾臟,創(chuàng)傷更小,康復(fù)更快。