腹腔鏡完全腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)治療臍疝、臍旁疝的療效分析

朱 江，梅 虎，莊云峰，宋思凱，張 軍，楊孟選

(1.新疆維吾爾自治區(qū)第三人民醫(yī)院腹部外科，新疆 烏魯木齊，830091；2.復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院，上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院胃腸外科，上海市閔行區(qū)復(fù)旦醫(yī)教研協(xié)同發(fā)展研究院)

目前手術(shù)治療臍疝、臍旁疝的方式主要包括開放入路的補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)[1-3]，目前的研究[4-5]指出，兩種術(shù)式雖然疝復(fù)發(fā)率(5% vs. 6%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但I(xiàn)POM在術(shù)后并發(fā)癥(血清腫發(fā)生率、切口感染率、疼痛評(píng)分)、康復(fù)時(shí)間方面存在優(yōu)勢，被越來越多的外科醫(yī)生接納與采用。IPOM依然存在待解決的問題，如現(xiàn)行使用的腹腔內(nèi)防粘連補(bǔ)片只是“組織隔離”，并非真正理想的“防粘連”，隔離層多在2～4周后吸收，補(bǔ)片相關(guān)的腹腔臟器粘連、腸瘺、補(bǔ)片侵蝕等問題逐漸顯現(xiàn)并備受關(guān)注[6]。此外，防粘連補(bǔ)片、固定釘槍價(jià)格昂貴，釘槍固定引發(fā)的急慢性疼痛癥狀也頻繁發(fā)生。隨著“腹腔鏡全腹膜外分離技術(shù)[7]”的發(fā)展，近年部分研究[8-9]提出腹腔鏡腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)治療臍疝、臍旁疝的手術(shù)理念，包括腹腔鏡腹膜前修補(bǔ)術(shù)[10-11]與腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)(補(bǔ)片置于腹直肌后鞘與腹直肌之間或置于腹直肌后鞘與腹膜之間)[12]等。腹腔鏡完全腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(totally endoscopic sublay repair，TES)是損傷相對較小的術(shù)式，療效與安全性已逐漸得到臨床認(rèn)可，但此術(shù)式仍存在諸多需要臨床探討的問題。因此，本文通過前瞻性研究對TES與IPOM治療臍疝、臍旁疝的臨床療效進(jìn)行對比分析，以探討TES治療臍疝、臍旁疝的安全性與局限性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2020年6月我院行腹腔鏡補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)治療的48例臍疝、臍旁疝患者進(jìn)行前瞻性研究，隨機(jī)分為兩組,對照組(n=25)行IPOM，研究組(n=23)行TES。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)疝為可復(fù)性，無嵌頓病史；(2)疝環(huán)缺損≤5 cm；(3)CT未發(fā)現(xiàn)疝下方有腸管粘連；(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)身體狀況評(píng)分可耐受腹腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)BMI>28 kg/m2；(2)復(fù)發(fā)疝；(3)有慢性阻塞性肺疾病、肝硬化等病史。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 TES：手術(shù)入路采用由下而上的方法[8-9]，觀察孔的建立采用開放建腔的逆向穿刺法[13]。由腹下區(qū)建立腹膜外層的觀察孔與操作孔，向上分離進(jìn)入腹直肌后間隙，同時(shí)向頭側(cè)縱向切開兩側(cè)腹直肌后鞘的內(nèi)側(cè)緣，繞開臍部并保持腹白線的完整剝離，回納疝囊，縫合關(guān)閉破損的腹膜、缺損的疝環(huán)，切開的后鞘曠置，最后將10 cm×15 cm聚酯平片放置于腹白線及其左右連通的腹直肌后間隙區(qū)域，距疝環(huán)4～5 cm。見圖1。IPOM：選擇遠(yuǎn)離疝缺損的左右側(cè)腹壁建立觀察孔與操作孔，分離疝缺損處大網(wǎng)膜與腸管的粘連，電灼疝缺損內(nèi)的腹膜表面，間斷縫合關(guān)閉疝缺損，放置腹腔內(nèi)防粘連補(bǔ)片，使用縫合與釘槍聯(lián)合的方法將補(bǔ)片平鋪固定于疝缺損的腹壁上，邊緣超過缺損5 cm。見圖2。

圖1 TES(a：腹壁切口設(shè)計(jì)；b：分離腹直肌后間隙；c：關(guān)閉疝環(huán)缺損；d：放置10 cm×15 cm聚酯補(bǔ)片)

1.3 觀察指標(biāo) 對比分析兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、腹腔引流時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后1周疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、住院費(fèi)用)、術(shù)后近期并發(fā)癥(切口裂開、術(shù)區(qū)積液、臍部皮膚壞死、術(shù)區(qū)血清腫、急性腸梗阻、)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥(慢性疼痛、慢性不全性腸梗阻、腸瘺、疝復(fù)發(fā))，隨訪6個(gè)月。其中慢性疼痛=術(shù)后1個(gè)月術(shù)區(qū)疼痛評(píng)分>3分；慢性不全性腸梗阻=術(shù)后1個(gè)月有反復(fù)腹部隱痛，腹脹癥狀。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組手術(shù)出血量、進(jìn)食時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組手術(shù)時(shí)間長于對照組(P<0.001)，腹腔引流時(shí)間、術(shù)后1周疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、住院費(fèi)用低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.001)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 兩組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。隨訪6個(gè)月，無復(fù)發(fā)。

表3 兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥與遠(yuǎn)期并發(fā)癥的比較(n)

3 討 論

隨著腹腔鏡全腹膜外分離技術(shù)[7]的發(fā)展，臍疝、臍旁疝的腹腔鏡手術(shù)治療方法呈現(xiàn)多樣化發(fā)展，手術(shù)由IPOM經(jīng)過類似于腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)的術(shù)式[10-11]，發(fā)展至近年的TES[12]，焦點(diǎn)是在腹腔鏡手術(shù)的前提下將補(bǔ)片由腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移至腹腔外，以避免腹腔內(nèi)異物及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。但TES的手術(shù)入路是選擇由上向下還是由下向上，如何更好地將補(bǔ)片置于腹直肌后鞘與腹膜之間，切開的腹直肌后鞘是否需要修補(bǔ)，目前臨床均在探討中。此外，對于較小的臍疝、臍旁疝是否需要使用補(bǔ)片的觀點(diǎn)也不一，Appleby等[14]總結(jié)文獻(xiàn)后指出，缺損較小的臍疝、臍旁疝也建議使用補(bǔ)片修補(bǔ)，結(jié)論是明顯降低了復(fù)發(fā)率。我院在推行TES治療臍疝、臍旁疝時(shí)采用由下而上法[8-9]及腹直肌后間隙補(bǔ)片修補(bǔ)，觀察孔的建立采用開放建腔的逆向穿刺法[13]，患者均使用10 cm×15 cm聚酯補(bǔ)片，通過前瞻性研究對比分析TES與IPOM治療臍疝、臍旁疝的臨床療效，以探討TES的安全性與局限性。

本研究結(jié)果表明，由于TES存在明顯的解剖與操作難度，因此手術(shù)時(shí)間長于IPOM，隨著手術(shù)熟練程度的增加，差異性可能改善。兩種術(shù)式的手術(shù)出血量、進(jìn)食時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但TES避免使用價(jià)格昂貴的防粘連補(bǔ)片與固定釘槍，去除了腹腔內(nèi)異物的存在及釘槍固定對腹腔產(chǎn)生的影響、帶來的創(chuàng)傷，因此，在腹腔引流時(shí)間、術(shù)后1周疼痛評(píng)分、住院費(fèi)用方面呈現(xiàn)出顯著優(yōu)勢，這些術(shù)后指標(biāo)的改善也顯著縮短了住院時(shí)間。在并發(fā)癥的比較中，兩種術(shù)式的近期并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。部分文獻(xiàn)[15]指出，灼燒疝囊囊壁可降低術(shù)區(qū)積液、血清腫的發(fā)生率，我們于IPOM術(shù)中也常規(guī)進(jìn)行這項(xiàng)操作，術(shù)區(qū)積液、血清腫的發(fā)生率為8%，此結(jié)果可能隨后期樣本量的擴(kuò)大而降低。需要關(guān)注的是TES出現(xiàn)1例臍部皮膚壞死，分析原因?yàn)閯冸x疝囊時(shí)過深，臍部皮膚電損傷缺血。在遠(yuǎn)期并發(fā)癥的對比中，IPOM腹腔內(nèi)防粘連補(bǔ)片、釘槍固定的影響較明顯，慢性疼痛、慢性不全性腸梗阻癥狀的發(fā)生增加了遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，并形成顯著性差異。此外，Zeichen等[16]、Nguyen等[17]、王明鏡等[18]的研究均指出，關(guān)閉疝環(huán)可降低復(fù)發(fā)率(0～2.90%)、術(shù)區(qū)積液率、補(bǔ)片膨出率;本研究中兩種術(shù)式均常規(guī)關(guān)閉疝環(huán)，因此，隨訪6個(gè)月未發(fā)現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)。但慢性不全性腸梗阻、疝復(fù)發(fā)、腸瘺等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的觀察，隨訪6個(gè)月尚短，仍需更長時(shí)間的隨訪才能進(jìn)行有效的遠(yuǎn)期評(píng)估。

綜上，相較IPOM，TES治療臍疝、臍旁疝的優(yōu)點(diǎn)主要包括：(1)去除了腹腔內(nèi)異物的存在，減少了因腹腔內(nèi)異物導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；(2)有效減輕對腹腔的影響及術(shù)后急、慢性疼痛，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生；(3)縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。TES的療效及安全性目前已逐漸得到臨床驗(yàn)證，成為比較成熟的術(shù)式，但因操作難度較高，推廣困難，并且有的問題還需要更多樣本量、更長時(shí)間的觀察，如TES術(shù)中需切開腹直肌后鞘，這可能引起腹壁強(qiáng)度的降低，目前雖無文獻(xiàn)報(bào)道因此產(chǎn)生的不良事件，但關(guān)于腹直肌后鞘切開后是否縫合的問題仍然需要探討。此外，由于手術(shù)空間的局限性及手術(shù)操作的難度，對于疝環(huán)>5 cm的臍疝、臍旁疝我院目前仍采用開放入路的補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)及IPOM，此類患者能否有效使用TES治療尚待探討。