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    肥胖對腹腔鏡直腸癌手術(shù)的影響

    2021-05-12 02:26:26戴青松陳遠志孫靜鋒
    腹腔鏡外科雜志 2021年5期
    關(guān)鍵詞:腸系膜筋膜直腸

    戴青松,陳遠志,孫 偉,孫靜鋒

    (1.南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院普通外科,江蘇 南京,211100;2.南京醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院普通外科)

    直腸癌是消化道好發(fā)的惡性腫瘤,2017年全球范圍內(nèi)結(jié)直腸癌發(fā)病高居惡性腫瘤的第三位,死亡數(shù)居第二位[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)及器械的發(fā)展,人們越發(fā)注重術(shù)后恢復與生活質(zhì)量,腹腔鏡手術(shù)因具有切口小、康復快、疤痕小、術(shù)后不適感少的優(yōu)點,已成為結(jié)直腸癌的主要手術(shù)方式[2]。直腸與骨盆之間空間狹小,直腸癌既應保證腫瘤的完整切除,又需避免損傷直腸周圍器官、神經(jīng)及血管,傳統(tǒng)開腹手術(shù)視野及操作空間受限;腹腔鏡下可放大手術(shù)視野,但觸覺不如人手靈敏,這也是腹腔鏡直腸癌手術(shù)的劣勢[3]?,F(xiàn)回顧分析我院收治的34例直腸癌患者的臨床資料,以期評估肥胖對腹腔鏡直腸癌手術(shù)效果的影響。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 納入標準:(1)術(shù)前腸鏡病理檢查確診為直腸癌;(2)29~81歲;(3)無嚴重基礎(chǔ)疾病,可耐受手術(shù);(4)僅限Ⅰ~Ⅲ期直腸腫瘤;手術(shù)均在腹腔鏡下完成,無中轉(zhuǎn)開腹。排除標準:(1)存在嚴重基礎(chǔ)疾病,可能影響兩組手術(shù)比較結(jié)果;(2)使用免疫抑制劑導致免疫功能欠佳;(3)急診直腸癌手術(shù);(4)腹腔粘連明顯影響手術(shù)時間;(5)腫瘤侵犯直腸外的器官。肥胖的界定參照中國成人肥胖標準[4],最終納入34例,其中觀察組12例(BMI≥28 kg/m2),對照組22例(BMI<28 kg/m2),兩組患者臨床資料見表1。

    表1 兩組患者臨床資料的比較

    1.2 手術(shù)方法 兩組手術(shù)執(zhí)行統(tǒng)一標準,全麻后患者取平臥截石位,主刀立于患者右側(cè),助手立于左側(cè),扶鏡手立于主刀同側(cè);臍上緣切開皮膚,穿刺Trocar建立觀察孔,探查腹腔,無腹壁及腹腔轉(zhuǎn)移,于右側(cè)麥氏點穿刺Trocar為主操作孔,分別于臍兩側(cè)左右鎖骨中線交界處穿刺Trocar作為輔助操作孔,腹部左側(cè)反麥氏點穿刺Trocar作為另一輔助操作孔。患者體位為頭高腳低右側(cè)傾斜30度,用紗布將小腸推向右上腹,顯露十二指腸水平部下緣,超聲刀于右側(cè)直乙交接近右側(cè)髂總動脈處打開腸系膜,分離找到直腸與骨盆筋膜間隙,向頭端分離膜間隙,避開左側(cè)輸尿管及生殖血管繼續(xù)向頭側(cè)分離間隙,網(wǎng)絡化腸系膜下動脈根部(圖1、圖2),清掃253組淋巴結(jié)。分離出左結(jié)腸血管,保留左結(jié)腸動脈,清掃252組淋巴結(jié),于左側(cè)結(jié)腸動脈下方結(jié)扎離斷腸系膜下血管。直腸前沿鄧氏筋膜間隙分離(圖3、圖4)。直腸兩側(cè)面沿間隙后方緊貼直腸分離,避免損傷盆神經(jīng)直腸分支(圖5、圖6)。沿直腸系膜與骶前筋膜間隙分離,避免損傷骶前血管(圖7、圖8)。分離直腸,直至腫瘤遠端2 cm處,離斷直腸腫瘤遠端,直腸近端10 cm離斷,管狀吻合器吻合。吻合后的直腸腔內(nèi)放置引流管,超過吻合口近端10 cm,用以減壓排氣,引流管固定于肛緣皮膚;盆腔放置引流管兩根引出體外接引流袋。術(shù)后第2天拔除胃腸減壓管,如無明顯出血傾向可于皮下注射低分子肝素抗凝治療;通氣后進流食,逐步過渡至普食。

    圖1 乙狀結(jié)腸系膜、直腸上段系膜與腎前筋膜之間的間隙(非肥胖患者) 圖2 乙狀結(jié)腸系膜、直腸上段系膜與腎前筋膜之間的間隙(肥胖患者)

    圖5 直腸兩側(cè)與骨盆間隙(非肥胖患者) 圖6 直腸兩側(cè)與骨盆間隙(肥胖患者)

    1.3 觀察指標 (1)圍手術(shù)期指標:手術(shù)時間、出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間(出院標準為無發(fā)熱、腹痛、腹脹等不適,可進半流質(zhì)飲食,已有肛門或造口排便,引流管已拔除)、術(shù)后并發(fā)癥;(2)淋巴結(jié)檢出數(shù)量、淋巴結(jié)陽性數(shù)量、腫瘤TNM分期。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組患者手術(shù)及恢復指標的比較 兩組手術(shù)均順利完成,無中轉(zhuǎn)開腹,對照組手術(shù)時間、出血量、排氣時間、住院時間優(yōu)于觀察組(P<0.05)。觀察組術(shù)后2例發(fā)生并發(fā)癥,對照組發(fā)生3例,兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組1例患者于術(shù)后第4天出現(xiàn)突然性腹痛伴便血,次日引流出糞性混合液,自肛門擠入美蘭后盆腔引流管溢出藍色液體,考慮吻合口漏,保守治療好轉(zhuǎn);對照組同樣出現(xiàn)1例吻合口漏,經(jīng)對癥支持治療引流2周后愈合;觀察組發(fā)生1例腹腔感染;對照組發(fā)生1例尿潴留、1例輕度腸梗阻,經(jīng)對癥支持治療順利出院。見表2。

    表2 兩組患者手術(shù)及恢復指標的比較

    2.2 病理指標 兩組患者清掃淋巴結(jié)總數(shù)、淋巴結(jié)陽性數(shù)量、腫瘤TNM分期差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

    3 討 論

    過去的十幾年,直腸癌的全系膜切除提高了患者的生存時間[4-5],隨著生活水平的提高,肥胖患者越來越多,其腹腔操作空間狹小,血管及神經(jīng)藏匿于脂肪層里,網(wǎng)格化困難,手術(shù)損傷血管、神經(jīng)的比例明顯增加[6]。對于肥胖直腸癌患者,我們術(shù)中先找到膜間隙,于膜間隙進行直腸系膜分離可降低腹腔脂肪帶來的操作困難。

    表3 兩組患者病理指標的比較

    本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計學意義(P=0.042),這可能因肥胖患者腹腔脂肪較多,尋找血管困難,藏匿于脂肪中的變異血管難以發(fā)現(xiàn)而被損傷,從而導致出血量多。為降低腹腔脂肪對手術(shù)的影響,我們于骨盆上緣處向腹壁牽拉直乙交界處腸管,直腸系膜與骨盆上緣筋膜之間出現(xiàn)橫行膜橋,切開膜橋發(fā)現(xiàn)腸系膜與后腹壁之間的蜂窩狀組織,這就是膜間隙[7]。研究認為,左側(cè)腎前筋膜與左半結(jié)腸系膜后葉之間的融合間隙,降結(jié)腸系膜與后方的胰腺、十二指腸、輸尿管及腎前筋膜之間均存在膜包裹,膜與膜之間也是疏松組織形成的間隙[8]。我們沿此間隙向上相對容易地分離腸系膜達十二指腸水平部,并找到腸系膜下血管根部,此處是直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移重要的一站,此處淋巴結(jié)需清掃并送病理。通過膜間隙不但降低了手術(shù)難度,同時也避免了左生殖血管及左側(cè)髂血管損傷。

    觀察組手術(shù)時間長于對照組(P=0.027),但手術(shù)時間的差別較小。為避免損傷血管,肥胖患者尋找血管耗時較多,如直腸后方、骶前血管豐富,一旦損傷可導致骶前血管縮向骶骨骨質(zhì)內(nèi)引起頑固性出血[9]。我們沿直腸系膜與骶前筋膜之間的間隙,骶前血管損傷率降低,從而節(jié)省了手術(shù)時間。保留左結(jié)腸動脈可減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生,通常直腸癌手術(shù)時我們保留此動脈,沿膜間隙可很快分離出左結(jié)腸動脈,這也節(jié)省了手術(shù)時間[10]。觀察組術(shù)后通氣時間亦長于對照組(P=0.034),直腸側(cè)后有腹下神經(jīng)叢,直腸兩側(cè)盆叢發(fā)出直腸神經(jīng)分支,直腸前方與內(nèi)生殖器之間有起源于兩側(cè)盆神經(jīng)叢的神經(jīng)血管束,以上神經(jīng)與患者的腸道蠕動、排便密切相關(guān),上述神經(jīng)叢的損傷會導致腸道功能障礙,通氣時間延長[11],術(shù)中我們沿間隙緊貼直腸壁分離,可避免神經(jīng)損傷,降低對腸道功能的影響,經(jīng)統(tǒng)計分析證實肥胖患者的通氣時間、住院時間雖然稍長,但差異已在明顯縮小。

    直腸前方為鄧氏筋膜覆蓋,在胚胎發(fā)育31周時,一層垂直結(jié)締組織分隔直腸及生殖系統(tǒng),形成鄧氏筋膜。鄧氏筋膜前間隙緊密,后間隙疏松易于手術(shù)[12],術(shù)中我們距精囊腺0.5 cm切開鄧氏筋膜,沿筋膜后間隙分離,直至腫瘤下緣2 cm,這樣既能保證腫瘤切緣,又能保護血管、神經(jīng)、精囊腺、子宮等盆底器官免受損傷。

    相較對照組,觀察組在術(shù)后出血量、手術(shù)時間、通氣時間、住院時間方面均處于劣勢,但并發(fā)癥差異并無統(tǒng)計學意義(P=1.000),可能因膜間隙組織疏松容易分離,此間無血管,避免了出血;無神經(jīng),可減少神經(jīng)損傷引起的吻合口漏、腸動力障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。雖然兩組并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義,但觀察組住院時間長于對照組(P=0.045),可能因腹腔脂肪影響手術(shù),增加了手術(shù)時間與損傷。肥胖患者基礎(chǔ)疾病增多,身體儲備能力較正常人差,肥胖患者術(shù)后恢復必然較慢[13-14]。膜間隙分離可降低手術(shù)難度,相對縮短了手術(shù)時間,利于術(shù)后患者恢復。

    總之,肥胖給直腸癌患者的手術(shù)帶來了影響,膜解剖的應用尚處于發(fā)展階段,需要繼續(xù)探索、研究利于肥胖直腸癌患者的新術(shù)式。

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