住院患者輸血全流程管理的循證實(shí)踐

吳曉珩，楊元立，胡馨予，王翠萍，張縈，王艷春，陶艷玲

（1.深圳市龍崗中心醫(yī)院a.重癥醫(yī)學(xué)科；b.血液內(nèi)科；c.輸血科；d.護(hù)理部，廣東 深圳518116；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州510006）

輸血（blood transfusion）是指將同血型的全血或成分血（如紅細(xì)胞、血漿或血小板等）通過(guò)靜脈途徑輸入體內(nèi)，是挽救患者生命的重要手段[1]。 輸血是一項(xiàng)復(fù)雜的操作，從醫(yī)囑申請(qǐng)、配血、取血、發(fā)血、輸注各個(gè)環(huán)節(jié)均存在風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可威脅患者生命[2]。 耶魯大學(xué)1 項(xiàng)多中心調(diào)查顯示輸血相關(guān)的不良事件發(fā)生率為2.01%[3]，國(guó)內(nèi)某醫(yī)院一項(xiàng)回顧性分析顯示輸血不良事件發(fā)生率為1.1%[4]。 李碧香等[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn)護(hù)士輸血缺陷發(fā)生率為57.58%，輸血相關(guān)知識(shí)知曉率僅為56.24%。 輸血相關(guān)的不良事件日益得到關(guān)注，確保用血安全已被列入患者十大安全目標(biāo)之一[6]?！兜燃?jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》（2011 版）中4 條核心條款、2 條護(hù)理?xiàng)l款也對(duì)輸血安全提出明確要求[7]。我國(guó)輸血護(hù)理管理主要基于衛(wèi)生部2000 年頒發(fā)的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，目前尚未進(jìn)行更新修訂[8]。本研究旨在通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外輸血護(hù)理管理的最佳證據(jù)，規(guī)范臨床輸血全流程管理，提高輸血護(hù)理安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取深圳市某三級(jí)甲等醫(yī)院作為研究場(chǎng)所，共納入80 名護(hù)士和264 例患者作為研究對(duì)象。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本院在編護(hù)士，具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；（2）自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)修護(hù)士；（2）崗培生和實(shí)習(xí)護(hù)士。 患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究期間的住院患者；（2）因疾病治療需進(jìn)行各類非緊急輸血。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）門診患者；（2）進(jìn)行血漿置換療法的患者；（3）緊急輸血患者，各類原因（如重大創(chuàng)傷、宮外孕、產(chǎn)后大出血）造成患者急性失血量達(dá)全身血容量40%及以上，或患者處于失血性休克，或急診手術(shù)術(shù)中可能大出血的患者，經(jīng)醫(yī)師判定不立即輸血會(huì)危及生命，這類患者排除在本研究之外。

1.2 方法 依據(jù)JBI 循證衛(wèi)生保健中心的臨床證據(jù)實(shí)踐系統(tǒng) （Practical Application of Clinical Evidence System, PACES），從證據(jù)應(yīng)用前的基線審查、實(shí)施變革和證據(jù)應(yīng)用后再審查3 個(gè)步驟進(jìn)行循證實(shí)踐。

1.2.1 證據(jù)應(yīng)用前的基線審查

1.2.1.1 提出循證問(wèn)題 以循證為基礎(chǔ)的輸血全流程管理能否減少住院患者輸血不良事件發(fā)生率，提高護(hù)士對(duì)輸血相關(guān)知識(shí)的掌握程度、 輸血全流程操作規(guī)范率和輸血護(hù)理文書規(guī)范率？

1.2.1.2 組建循證小組 本研究團(tuán)隊(duì)成員共7 名，其中包括1 名護(hù)理部主任，主任護(hù)師，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的統(tǒng)籌和指導(dǎo)；1 名輸血科主治醫(yī)生，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制；1 名重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)和1 名血液科護(hù)士長(zhǎng)， 均為研究護(hù)士，負(fù)責(zé)研究的設(shè)計(jì)和指標(biāo)審查；2 名重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理組長(zhǎng)， 均為主管護(hù)師， 負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索和數(shù)據(jù)分析；1 名護(hù)理本科生， 負(fù)責(zé)協(xié)助項(xiàng)目實(shí)施和數(shù)據(jù)收集。

1.2.1.3 檢索證據(jù) 采用主題詞與自由詞結(jié)合，使用Boolean 連接詞制定檢索公式。 其中中文檢索策略為：（輸血OR 成分輸血OR 自體輸血OR 輸血療法OR 輸血管理OR 輸血治療OR 輸血安全OR 血液輸注OR 血液成分輸注OR 臨床輸血OR 臨床用血OR 紅細(xì)胞輸注OR 血小板輸注OR 血漿輸注）AND（循證實(shí)踐OR 循證醫(yī)學(xué)OR 循證護(hù)理OR 循證管理）；英文檢索策略以PubMed 為例，詳見(jiàn)圖1。 在英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network,GIN）、JBI 數(shù)據(jù)庫(kù)（Joanna Briggs Institute Library）、Cochrane Central、UptoDate、PubMed、CINAHL、Embase、美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)（American Association of Blood Banks）、英國(guó)血液和器官捐贈(zèng)管理部（NHS Blood and Transplant）、英國(guó)輸血學(xué)會(huì)（British Blood Transfusion Society）、澳大利亞國(guó)家血液管理局（National Blood Authority）、醫(yī)脈通、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)檢索資源，檢索時(shí)間從建庫(kù)到2019 年6 月，語(yǔ)言限制為英語(yǔ)和中文。 納入標(biāo)準(zhǔn)：與主題相關(guān)的指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)性評(píng)價(jià)、薈萃（meta）分析和實(shí)驗(yàn)性研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：僅有摘要的文章、描述性研究和非英語(yǔ)或中文發(fā)表的文章。共檢索到691 篇英文文獻(xiàn)和616 篇中文文獻(xiàn)。 將所有文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X9 軟件，通過(guò)去重，得到535 篇文獻(xiàn)；通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要后篩除446 篇文獻(xiàn)，剩余89 篇文獻(xiàn)。 最后通過(guò)閱讀全文，按納入排除標(biāo)準(zhǔn)剔除不符合要求的文獻(xiàn)，最終納入2 篇指南[9-10]、2 篇證據(jù)總結(jié)[11-12]和2 篇前后對(duì)照研究[13-14]。

圖1 PubMed 檢索策略

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2 位經(jīng)過(guò)系統(tǒng)循證護(hù)理培訓(xùn)的研究護(hù)士獨(dú)立完成，如果雙方評(píng)估意見(jiàn)有沖突時(shí)，經(jīng)咨詢第三方專家，共同討論達(dá)成一致。本研究采用英國(guó)2017 年更新的《臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)》（The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ）[15]和澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[16]，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。1.2.1.4 確定基于證據(jù)的審查標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)和證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版），結(jié)合JBI 的FAME 原 則（feasibility、Appropriateness、meaningfulness、effectiveness）從可行性、適宜性、臨床意義和有效性對(duì)證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[17]，其中A 級(jí)推薦為強(qiáng)推薦，B 級(jí)推薦為弱推薦。本研究對(duì)所有A 級(jí)推薦證據(jù)予以采納，共得到10 條最佳證據(jù)，并將其轉(zhuǎn)化為9條臨床審查標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。

表1 住院患者輸血全流程管理的最佳證據(jù)及臨床審查標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.5 資料收集方法 （1）確定審查對(duì)象：本研究以輸血業(yè)務(wù)最多的消化內(nèi)科、血液內(nèi)科、產(chǎn)科和重癥醫(yī)學(xué)科4 個(gè)科室護(hù)士作為審查對(duì)象。 （2） 針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)1，審查科室護(hù)士培訓(xùn)考核記錄和授權(quán)人員名單。 標(biāo)準(zhǔn)3、8，采用問(wèn)卷調(diào)查法，結(jié)合最佳證據(jù)和專家咨詢自制安全輸血相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷，共4 個(gè)維度，包括輸血基本知識(shí)、 輸血核查、SHOT 的識(shí)別和應(yīng)急處理和不同血制品保存，一共20 個(gè)條目，內(nèi)容效度為0.953。每個(gè)條目5 分，總分100 分。 得分越高，說(shuō)明其輸血相關(guān)知識(shí)掌握越好。 標(biāo)準(zhǔn)6、7，查看輸血安全護(hù)理記錄單，確定護(hù)士有無(wú)在輸血前、中、后對(duì)患者進(jìn)行正確的評(píng)估和記錄。標(biāo)準(zhǔn)2、4、5，采用現(xiàn)場(chǎng)考察法，采用自制的“輸血操作全流程查檢表”（共25 個(gè)條目）考核護(hù)士輸血全流程操作規(guī)范率。 同時(shí)自制簡(jiǎn)易審查表，審查記錄標(biāo)準(zhǔn)1～9 在證據(jù)應(yīng)用前后的執(zhí)行情況。1.2.1.6 實(shí)施證據(jù)應(yīng)用前的基線審查 于2019 年8—9 月調(diào)查護(hù)士輸血操作基線情況， 共納入80 名護(hù)士和120 例輸血患者作為基線審查對(duì)象， 通過(guò)查閱培訓(xùn)記錄、 輸血護(hù)理記問(wèn)卷調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)考察的方式收集資料。

1.2.2 證據(jù)應(yīng)用實(shí)踐變革 主要包括3 個(gè)步驟：（1）根據(jù)基線審查結(jié)果， 了解護(hù)士輸血相關(guān)知識(shí)知曉程度、輸血全流程操作規(guī)范率和輸血記錄書寫規(guī)范率。（2）循證小組成員討論分析實(shí)施變革過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題，通過(guò)識(shí)別障礙因素、尋找可利用資源，制定行動(dòng)計(jì)劃。 （3）將最佳證據(jù)融入臨床實(shí)踐，以提高護(hù)士輸血相關(guān)知識(shí)知曉水平，規(guī)范其輸血全流程操作和輸血護(hù)理文書記錄，提高輸血質(zhì)量。 小組成員通過(guò)討論分析，明確應(yīng)用最佳證據(jù)過(guò)程中存在的問(wèn)題主要包括：缺乏多學(xué)科合作、護(hù)士人力資源不足、輸血核查要素不明確、輸血護(hù)理記錄單不全面、輸血制度不全面、培訓(xùn)方式單一。 針對(duì)以上問(wèn)題，整改措施如下。

1.2.2.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作 為使輸血操作更加規(guī)范，輸血制度更完善，本次以護(hù)理部牽頭，循證護(hù)理團(tuán)隊(duì)聯(lián)合輸血科，成立輸血安全管理小組。以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)，完善輸血安全管理制度，并制定適合本院護(hù)士的專項(xiàng)培訓(xùn)方案，由輸血安全管理小組落實(shí)培訓(xùn)。

1.2.2.2 取血人員資質(zhì)授權(quán) 醫(yī)院規(guī)定，只有本院注冊(cè)護(hù)士有資格取血。部分科室由于護(hù)理人手不足，工作繁忙，導(dǎo)致無(wú)法及時(shí)取血，從而影響患者治療效果。針對(duì)此問(wèn)題， 輸血安全管理小組通過(guò)對(duì)助理護(hù)士和崗前培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)， 對(duì)培訓(xùn)合格者授予取血資質(zhì)，從而解決取血人員不足問(wèn)題，保證及時(shí)取血。

1.2.2.3 明確輸血核查環(huán)節(jié)， 提取結(jié)構(gòu)化核對(duì)信息針對(duì)輸血核查內(nèi)容多，不方便記憶的問(wèn)題，輸血安全管理小組梳理輸血全流程， 確定輸血核查的6 個(gè)環(huán)節(jié)（采集配血標(biāo)本時(shí)、取血前、取血時(shí)、輸血前、輸血時(shí)、輸血后），提取關(guān)鍵的核對(duì)內(nèi)容，編成“4-3-3+血液質(zhì)量”口訣，方便護(hù)士記憶（4 項(xiàng)患者信息：科室、床號(hào)、姓名、住院號(hào)； 3 項(xiàng)輸血信息：血型、血液種類、劑量； 3 項(xiàng)血液信息：血型鑒定與交叉配血結(jié)果、血袋號(hào)/條形碼、血液有效期。 血液質(zhì)量：血袋有無(wú)破損，血液有無(wú)變色及凝塊）。 同時(shí)制定輸血安全護(hù)理核查清單，放置于治療車上，輔助護(hù)士進(jìn)行有序的輸血操作核查，避免發(fā)生信息遺漏。

1.2.2.4 修訂輸血安全管理制度，優(yōu)化輸血護(hù)理記錄單 結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南修訂輸血安全管理制度（包括輸血法律法規(guī)、基本知識(shí)、核對(duì)制度、操作流程、SHOT 識(shí)別及處理和輸血記錄）。 以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)，重新修訂輸血護(hù)理記錄單，主要包括：（1）明確3 個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)必須監(jiān)測(cè)患者生命體征：輸血開(kāi)始前60 min 內(nèi)、血液輸注后15 min，輸血結(jié)束后60 min內(nèi)；（2）增加SHOT 觀察內(nèi)容；（3）采用打勾和填序號(hào)方式替代文字書寫；（4）制作成電子表格，在電子護(hù)理文書系統(tǒng)上線，方便護(hù)士記錄，提高效率。

1.2.2.5 多種培訓(xùn)方式結(jié)合， 提高培訓(xùn)效果 通過(guò)制作輸血相關(guān)知識(shí)微課和輸血操作視頻， 在釘釘軟件進(jìn)行在線培訓(xùn)。 同時(shí)，線下舉行工作坊，以情景模擬方式進(jìn)行輸血專項(xiàng)培訓(xùn)。以線上線下多樣化結(jié)合，提高護(hù)士對(duì)輸血相關(guān)知識(shí)和操作流程的認(rèn)識(shí)。

1.2.3 證據(jù)應(yīng)用后審查 2019 年10—11 月， 采用自身前后對(duì)照方法，以基線調(diào)查時(shí)的80 名護(hù)士作為審查對(duì)象進(jìn)行第2 輪審查， 采用與基線審查相同的方法收集數(shù)據(jù)。同時(shí)納入144 例輸血患者作為觀察組，證據(jù)應(yīng)用前的120 例輸血患者作為對(duì)照組。 護(hù)士年齡（27.16±5.26）歲，其他基本資料見(jiàn)表2，2 組患者基本資料比較見(jiàn)表3。

表2 護(hù)士的一般資料（n=80）

表3 證據(jù)應(yīng)用前后輸血患者的一般資料比較

1.2.4 觀察指標(biāo) （1）結(jié)合衛(wèi)生部《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》對(duì)輸血管理的要求[7-8]，循證小組選擇證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士輸血相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷得分、輸血全流程操作規(guī)范率、輸血護(hù)理記錄規(guī)范率、輸血不良事件發(fā)生率作為觀察指標(biāo)。 （2）證據(jù)應(yīng)用前后各項(xiàng)審查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示。 正態(tài)分布計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行前后比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士輸血相關(guān)知識(shí)得分的比較證據(jù)應(yīng)用后護(hù)士輸血相關(guān)知識(shí)得分（89.94±4.39）高于證據(jù)應(yīng)用前（78.44±9.60）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.847，P＜0.001）。

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士輸血操作規(guī)范率的比較 證據(jù)應(yīng)用后護(hù)士輸血全流程操作規(guī)范率高于證據(jù)應(yīng)用前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士輸血全流程操作規(guī)范率比較

2.3 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士輸血護(hù)理文書規(guī)范率比較 證據(jù)應(yīng)用后護(hù)士輸血護(hù)理文書規(guī)范率高于證據(jù)應(yīng)用前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士輸血護(hù)理文書規(guī)范率比較

2.4 證據(jù)應(yīng)用前后輸血不良事件發(fā)生率比較 基線審查時(shí)發(fā)生輸血相關(guān)不良事件1 例， 是護(hù)士未嚴(yán)格落實(shí)核查制度導(dǎo)致采集錯(cuò)誤的配血標(biāo)本， 應(yīng)用證據(jù)后輸血相關(guān)不良事件發(fā)生例數(shù)為0。

2.5 各項(xiàng)審查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況 對(duì)照組共審查120例，觀察組共審查144 例。證據(jù)應(yīng)用后各審查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行率高于證據(jù)應(yīng)用前，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 證據(jù)應(yīng)用前后各項(xiàng)審查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況（例，%）

3 討論

3.1 輸血循證實(shí)踐可提高護(hù)士輸血相關(guān)知識(shí)掌握程度 本研究結(jié)果顯示， 護(hù)士輸血相關(guān)知識(shí)得分由證據(jù)應(yīng)用前的（78.44±9.60）分提升到證據(jù)應(yīng)用后的（89.94±4.39）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明通過(guò)最佳證據(jù)應(yīng)用， 護(hù)士對(duì)輸血的相關(guān)知識(shí)掌握程度得到顯著提升。 培訓(xùn)是促進(jìn)最佳證據(jù)融入臨床實(shí)踐的重要手段[18]，在最佳證據(jù)基礎(chǔ)上修訂輸血安全管理制度，包括輸血法律法規(guī)、基本知識(shí)、核對(duì)制度、操作流程、SHOT 識(shí)別及處理和輸血記錄，通過(guò)線下理論授課、小組作業(yè)，線上微課和釘釘每日知識(shí)推送等多種方式進(jìn)行培訓(xùn)，可強(qiáng)化護(hù)士記憶，有效提升護(hù)士對(duì)輸血安全知識(shí)的掌握程度。 同時(shí)在培訓(xùn)中導(dǎo)入情景模擬， 提高護(hù)士對(duì)輸血操作潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的識(shí)別和處理能力，從而提升輸血安全[13-14]。 通過(guò)最佳證據(jù)實(shí)踐，更新護(hù)士輸血相關(guān)知識(shí)，可激發(fā)護(hù)士對(duì)循證實(shí)踐的興趣和提高其參與度，提高學(xué)習(xí)能動(dòng)性[19]，由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，從而更好掌握輸血相關(guān)知識(shí)。

3.2 輸血循證實(shí)踐可有效提高護(hù)士輸血全流程操作規(guī)范率 通過(guò)本項(xiàng)目通過(guò)最佳證據(jù)應(yīng)用， 護(hù)士輸血操作規(guī)范率由基線審查時(shí)的60.8%上升到93.8%（P＜0.05），表明通過(guò)最佳證據(jù)實(shí)踐，護(hù)士輸血操作規(guī)范率顯著提升。 本研究通過(guò)將輸血全流程按照不同環(huán)節(jié)進(jìn)行解構(gòu)后，再重新結(jié)構(gòu)化梳理每個(gè)環(huán)節(jié)規(guī)定，使護(hù)士對(duì)輸血全流程理解更清晰。 通過(guò)以護(hù)理為主導(dǎo)的多學(xué)科合作， 對(duì)護(hù)士（包括崗培護(hù)士和助理護(hù)士）進(jìn)行取血培訓(xùn)，合格者授予取血資質(zhì)，不僅解決護(hù)士人手不足導(dǎo)致不能及時(shí)取血的問(wèn)題， 還將取血環(huán)節(jié)規(guī)范化管理，這與國(guó)外研究推薦一致[20]。 同時(shí)，修訂完善流程管理， 包括制定輸血安全核查清單輔助床旁核對(duì)，編制“4-3-3+血液質(zhì)量”口訣協(xié)助護(hù)士記憶，將輸血全流程進(jìn)行規(guī)范化管理。 通過(guò)工作坊、微課、操作演示的方式，聯(lián)合護(hù)理部專項(xiàng)培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)士輸血全流程正確操作。研究表明，知識(shí)可視化可引導(dǎo)人在特定情境下主動(dòng)探索， 利用溯因推理來(lái)提高人體記憶系統(tǒng)，增強(qiáng)人的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，輔助決策行為[21]。本研究通過(guò)多種培訓(xùn)方式，輔助微課和情境模擬等可視化手段，引導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行思考，通過(guò)強(qiáng)化交互記憶， 引導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行規(guī)范操作和應(yīng)對(duì)復(fù)雜情境進(jìn)行正確決策處理。

3.3 輸血循證實(shí)踐可顯著提高護(hù)士輸血護(hù)理文書規(guī)范率 本研究結(jié)果顯示，通過(guò)最佳證據(jù)應(yīng)用，護(hù)士輸血護(hù)理文書規(guī)范率由65.0%提升到96.5%（P＜0.05），表明最佳證據(jù)實(shí)踐后輸血護(hù)理文書規(guī)范率顯著提高。 護(hù)理文書是護(hù)士在患者住院期間對(duì)其進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)、詳細(xì)的記錄，屬于病歷的重要組成部分[22]。 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，護(hù)士每班書寫護(hù)理記錄時(shí)間不超過(guò)30 min[23]，而傳統(tǒng)護(hù)理文書需要護(hù)士花費(fèi)大量時(shí)間進(jìn)行書寫，文書記錄質(zhì)量參差不齊[22]。本項(xiàng)目基線審查時(shí)， 輸血護(hù)理文書不規(guī)范主要體現(xiàn)在：主觀描述多、未能體現(xiàn)重點(diǎn)觀察項(xiàng)目、記錄不及時(shí)。 本項(xiàng)目以循證為基礎(chǔ)，修訂現(xiàn)有輸血記錄單，減少主觀描述比例， 按指南要求記錄輸血過(guò)程3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)生命體征和SHOT 觀察， 以打勾方式替代文字?jǐn)⑹?，提高輸血護(hù)理記錄效率和記錄客觀性。 同時(shí)，輸血安全管理小組發(fā)布輸血記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)， 統(tǒng)一對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，促進(jìn)記錄的同質(zhì)性，提高文書質(zhì)量[24]。 通過(guò)文書質(zhì)控前移和三級(jí)質(zhì)控，有效規(guī)范護(hù)士輸血護(hù)理記錄。

3.4 以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)的循證實(shí)踐可有效規(guī)范住院患者輸血全流程管理臨床實(shí)踐 以循證護(hù)理證據(jù)及實(shí)踐指南為基礎(chǔ)的循證護(hù)理實(shí)踐，可幫助護(hù)理人員進(jìn)行有效和科學(xué)的臨床決策，提高臨床護(hù)理質(zhì)量[25]。本研究遵循JBI 循證衛(wèi)生保健中心的PACES 證據(jù)應(yīng)用模式，通過(guò)獲取最佳證據(jù)，制訂質(zhì)量審查標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)前后2 輪質(zhì)量審查， 實(shí)現(xiàn)臨床護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。由表7 可見(jiàn)，證據(jù)應(yīng)用前9 項(xiàng)審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行率均不高，循證小組通過(guò)最佳證據(jù)應(yīng)用，識(shí)別障礙因素，制訂符合本院的改善方案。 通過(guò)多學(xué)科合作、制訂專項(xiàng)培訓(xùn)、采用多種方式加強(qiáng)教學(xué)培訓(xùn)、結(jié)構(gòu)化記憶和優(yōu)化護(hù)理文書等方式后， 各項(xiàng)審查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行率均得到明顯提高，說(shuō)明輸血最佳證據(jù)的循證實(shí)踐可有效指導(dǎo)護(hù)士的臨床實(shí)踐，規(guī)范住院患者輸血的全流程管理，提高輸血護(hù)理質(zhì)量。

4 結(jié)論

本研究以JBI 循證衛(wèi)生保健中心的臨床證據(jù)實(shí)踐系統(tǒng)為框架，通過(guò)3 個(gè)階段，完成輸血最佳證據(jù)的生成和轉(zhuǎn)化，應(yīng)用于臨床實(shí)踐，顯著提高護(hù)士輸血相關(guān)知識(shí)知曉程度、 輸血全流程操作規(guī)范率和輸血護(hù)理文書規(guī)范率，規(guī)范住院患者輸血安全管理。 但是，證據(jù)應(yīng)用后部分審查指標(biāo)執(zhí)行率未達(dá)100%，未來(lái)應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)化最佳證據(jù)應(yīng)用執(zhí)行，保持常態(tài)化。由于時(shí)間有限，基線審查時(shí)只發(fā)生1 例輸血不良事件，實(shí)施變革后再審查未發(fā)生輸血不良事件， 數(shù)據(jù)無(wú)法體現(xiàn)最佳依據(jù)應(yīng)用能否顯著降低輸血不良事件發(fā)生率。 今后需持續(xù)收集相關(guān)數(shù)據(jù)，以得到更加準(zhǔn)確的結(jié)果。