國(guó)內(nèi)外腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平及其相關(guān)因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

劉清玄，張振香，郭云飛，張樂(lè)蕓，林蓓蕾，梅永霞

（鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州450001）

腦卒中患者的心理狀態(tài)一直是國(guó)內(nèi)外研究關(guān)注的重點(diǎn)，近些年研究視角逐漸拓展至積極心理，國(guó)內(nèi)外學(xué)者意識(shí)到部分患者在與腦卒中斗爭(zhēng)過(guò)程中亦會(huì)產(chǎn)生欣賞生活、社會(huì)關(guān)系增強(qiáng)等獲益體驗(yàn)，即創(chuàng)傷后成長(zhǎng)（post-traumatic growth, PTG）。 目前國(guó)內(nèi)外對(duì)腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的研究顯示， 影響其成長(zhǎng)因素較多且復(fù)雜，缺乏系統(tǒng)全面的整理歸納。明確以上研究問(wèn)題，是制訂有效促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)策略的基礎(chǔ)[1]。故本研究針對(duì)以上問(wèn)題， 旨在系統(tǒng)回顧國(guó)內(nèi)外針對(duì)腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)相關(guān)因素的研究現(xiàn)狀， 以期歸納影響腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的主要因素， 為未來(lái)干預(yù)研究提供循證依據(jù)， 從而促進(jìn)腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的提高，提升其身心康復(fù)水平。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 采用主題詞和自由詞結(jié)合的檢索方式檢索各大數(shù)據(jù)庫(kù)從建庫(kù)日期至2020 年12月31 日的相關(guān)文獻(xiàn)。 中文檢索詞為創(chuàng)傷后成長(zhǎng)、益處尋求、壓力相關(guān)成長(zhǎng)、積極心理變化、逆境成長(zhǎng)、腦卒中、中風(fēng)、腦梗死、腦梗塞、腦出血、腦缺血、腦血管疾病、腦血管意外，對(duì)應(yīng)檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)為中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（中國(guó)知網(wǎng)）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和百度學(xué)術(shù)；英文檢索詞為：posttraumatic growth、post-traumatic growth、adver sarial growth、perceived benefits、stress-related growth、benefit finding、positive growth、meaning-making、positive adjustment、finding meaning、positive consequences、sense-making、thriving、stroke、cerebral stroke、CVA、cerebral hemorrhage、cerebral infarction、apoplexy、brain hemorrhage、cerebrovascular accident， 對(duì)應(yīng)檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)為：Cochrane 圖書(shū)館、JBI 循證護(hù)理中心圖書(shū)館、Web of Science、PubMed、EMbase、CINAHL。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）研究對(duì)象為腦卒中患者；（2）研究設(shè)計(jì)為描述患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平及相關(guān)因素的觀察性研究；（3）觀測(cè)指標(biāo)至少包括創(chuàng)傷后成長(zhǎng)相關(guān)量表進(jìn)行測(cè)評(píng)；（4）文獻(xiàn)語(yǔ)言種類限定為英文或中文；（5）當(dāng)期刊文獻(xiàn)與學(xué)位論文的研究?jī)?nèi)容重復(fù)時(shí)，采用學(xué)位論文；（6）在學(xué)術(shù)期刊上公開(kāi)發(fā)表，且有原始數(shù)據(jù)分析的一次文獻(xiàn)，本研究為保證所納入文獻(xiàn)方法學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性，未納入灰色文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為照顧者或醫(yī)護(hù)人員等；（2）干預(yù)性研究、質(zhì)性研究；（3）無(wú)法獲取全文或重復(fù)發(fā)表的研究；（4）同一作者或同一研究組重復(fù)發(fā)表的文章。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 由2 名課題組成員獨(dú)立檢索、篩選文獻(xiàn)、提取資料后交叉核對(duì)，先閱讀文題排除無(wú)關(guān)文獻(xiàn)， 再根據(jù)摘要和全文確定最終納入文獻(xiàn)， 遇到分歧時(shí)由第3 名資歷較深的研究人員裁決。 本研究采用課題組商定后的統(tǒng)一表格對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，具體內(nèi)容包括：（1）文獻(xiàn)基本信息，包括作者、國(guó)家、發(fā)表年份；（2）研究對(duì)象內(nèi)容，包括地區(qū)、人群類型；（3）調(diào)查方法，包括調(diào)查工具、抽樣方法、研究指標(biāo)、分析方法；（4）主要結(jié)果和結(jié)論。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 參照美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ) 對(duì)于觀察性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，該量表主要包括11 個(gè)條目，如果回答“否”或“不清楚”，則項(xiàng)目得分為“0”；如果回答“是”，則項(xiàng)目得分為“1”（第五條目為反向計(jì)分）。 其中0～3 分為低質(zhì)量；4～7 分為中等質(zhì)量；8～11 分為高質(zhì)量。 由2 名研究者獨(dú)立完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后，對(duì)結(jié)果進(jìn)行討論并達(dá)成共識(shí)，若遇分歧則由第3 名資歷較深的研究人員進(jìn)行評(píng)價(jià)。 最終將納入文獻(xiàn)質(zhì)量分為高質(zhì)量（A 級(jí)）、中等質(zhì)量（B級(jí)）、低質(zhì)量（C 級(jí)）。

1.5 分析方法 本研究采用定性分析方法，系統(tǒng)歸納并描述納入文獻(xiàn)的信息和結(jié)果。 主要內(nèi)容包括：（1）文獻(xiàn)的基本情況，包括發(fā)表時(shí)間、研究地區(qū)、調(diào)查工具；（2）依據(jù)不同影響因素進(jìn)行分類歸納和相關(guān)結(jié)果的描述。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索、篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 共檢索出726 篇文獻(xiàn)，將題錄導(dǎo)入NoteExpress 軟件去除重復(fù)題錄后剩余252 篇。 閱讀文題和摘要后， 排除220篇。 仔細(xì)閱讀全文后，排除未查找到全文，未使用相關(guān)量表，同一作者或團(tuán)隊(duì)文章等9 篇文獻(xiàn)。經(jīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)后排除C 級(jí)文獻(xiàn)2 篇，最終納入質(zhì)量為A、B 文獻(xiàn)共計(jì)21 篇，以B 級(jí)文獻(xiàn)為主。 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2 納入研究的基本情況 納入文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間為2009—2020 年，其中2020 年3 篇，2019 年2 篇，2018 年7 篇，2017 年2 篇，2016 年3 篇，2015 年2篇，2013 年1 篇，2009 年1 篇。 研究樣本量最多為491 例，最少為42 例，共計(jì)4 080 例患者。 有7 篇文章未說(shuō)明抽樣方法， 使用最多的抽樣方法為方便抽樣。納入的文獻(xiàn)有2 篇為縱向研究，其余為橫斷面研究， 其中1 篇混合性研究選取其中量性研究部分資料，研究方法以定量調(diào)查為主。 在使用工具方面，國(guó)外來(lái)源文獻(xiàn)均使用Tedeschi 學(xué)者研制的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定問(wèn)卷 （Post-traumatic Growth Inventory，PTGI），國(guó)內(nèi)來(lái)源文獻(xiàn)均使用汪際學(xué)者漢化的簡(jiǎn)體中文版創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定問(wèn)卷 （Chinese Post-traumatic Growth Inventory，C-PTGI），僅有1 篇文獻(xiàn)[9]漢化版本與其他文獻(xiàn)不同。 對(duì)患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)相關(guān)因素的分析方法， 其中13 篇使用了Pearson 相關(guān)分析，11 篇使用了回歸分析方法，有1 篇未提及統(tǒng)計(jì)方法。納入文獻(xiàn)的一般情況見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)的基本情況

續(xù)表2

2.3 腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的具體情況 2 篇縱向研究[18，19]結(jié)果均證實(shí)腦卒中患者病后能夠產(chǎn)生中等水平的心理成長(zhǎng)， 且從時(shí)間序列上表明腦卒中患病病程與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)呈正相關(guān)。 納入的其他橫斷面研究顯示腦卒中患者普遍存在一定程度創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，但水平多處于中等或較低水平， 其中最高得分為（76.07±15.02）分，最低得分為（35.14±26.22）分。

2.4 影響腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)相關(guān)因素分析 首次提出創(chuàng)傷后成長(zhǎng)概念的美國(guó)學(xué)者Tedeschi 和Calhoun 曾于2004 年發(fā)表PTG 的理論模型，即創(chuàng)傷后成長(zhǎng)功能描述性模型[23]。 該理論認(rèn)為個(gè)體經(jīng)歷事件后原有世界觀及圖式遭到了破壞， 因而需要形成更高級(jí)的信念、目標(biāo)及管理痛苦的能力來(lái)應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷，并試圖采取以降低痛苦為目的的行為。 在適應(yīng)疾病過(guò)程中，個(gè)人資源、社會(huì)支持及應(yīng)對(duì)方式等起到很重要的作用。本研究依據(jù)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)功能描述模型、課題組前期成果以及結(jié)合充分的文獻(xiàn)回顧后[24，25]，將影響創(chuàng)傷后成長(zhǎng)相關(guān)因素劃分為部分：（1）個(gè)體內(nèi)部因素（主要指患者社會(huì)人口學(xué)、 疾病資料、 心理狀況等）；（2）個(gè)體外部因素（如社會(huì)支持、家庭支持、應(yīng)對(duì)策略等）， 以此進(jìn)行本文對(duì)相關(guān)因素的歸納梳理，見(jiàn)表3。

表3 腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)相關(guān)因素分類

2.4.1 個(gè)體內(nèi)部因素 納入的21 篇文獻(xiàn)中有19 篇調(diào)查了患者一般情況，有2 篇未收集患者一般資料[2，21]。將一般資料與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)進(jìn)行分析的共有13 篇，有14 篇收集患者疾病資料進(jìn)行分析， 有10 篇收集了患者心理健康狀況進(jìn)行分析。

2.4.1.1 患者社會(huì)人口學(xué) 在對(duì)患者一般情況進(jìn)行分析的文獻(xiàn)中，10 篇文獻(xiàn)結(jié)果均顯示患者受教育水平影響了創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平， 且結(jié)論均為受教育程度越高，則創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高。其中6 篇文獻(xiàn)認(rèn)為經(jīng)濟(jì)狀況（個(gè)人收入、家庭人均月收入、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等）均對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平有較大影響。4 篇文獻(xiàn)認(rèn)為年齡是創(chuàng)傷后成長(zhǎng)相關(guān)因素，其中3 篇[12，16，22]得出結(jié)論為年齡與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)呈負(fù)相關(guān)， 但其中1 篇結(jié)論相反[14]。 僅有3 篇[5，9，16]文獻(xiàn)認(rèn)為性格是創(chuàng)傷后成長(zhǎng)相關(guān)因素之一。除以上結(jié)論外，另各有2 篇文獻(xiàn)認(rèn)為性別、醫(yī)療付費(fèi)形式、婚姻狀況、家族史等因素與其有關(guān)。1 篇文獻(xiàn)[12]指出宗教信仰是創(chuàng)傷后成長(zhǎng)相關(guān)因素。 另有1 篇[9]顯示照顧者角色、居住地是城市或農(nóng)村影響創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。

2.4.1.2 患者疾病資料 腦卒中對(duì)于患者而言是一次巨大的創(chuàng)傷性事件， 個(gè)體間的患病狀況根據(jù)其診斷類型、患病時(shí)間、后遺癥情況等疾病事件特征會(huì)有所不同，也使得創(chuàng)傷后成長(zhǎng)有對(duì)應(yīng)影響。共有14篇文獻(xiàn)收集研究對(duì)象疾病資料， 其中7 篇文獻(xiàn)均認(rèn)為隨著患者病程時(shí)間延長(zhǎng)，其成長(zhǎng)水平越高，本研究納入的縱向研究也印證了上述結(jié)論。 各有2篇文獻(xiàn)提出合并慢性病數(shù)量少、生活自理能力程度高、診斷類型為腦出血的患者，其成長(zhǎng)水平越明顯。其中1 項(xiàng)研究[15]利用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）測(cè)定患者病情程度， 提出患者病情越輕其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高。 1 篇文獻(xiàn)[9]認(rèn)為后遺癥個(gè)數(shù)≥3 的腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平高于＜3 的患者。 還有1 篇研究[3]證實(shí)卒中后疲勞是創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素，疲勞感對(duì)于創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的產(chǎn)生具有負(fù)面影響。

2.4.1.3 患者心理因素 在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后，往往負(fù)性心理與正性心理共存，不斷動(dòng)態(tài)發(fā)展，直到形成新的平衡， 因此患者心理狀況也是影響其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的重要因素。

共有5 篇文獻(xiàn)[15，17，18，21，22]分析了抑郁 對(duì)成 長(zhǎng)的 影響，其中3 篇文獻(xiàn)均認(rèn)為患者抑郁癥狀越重，則成長(zhǎng)水平越低，有1 篇混合性研究[21]得出抑郁與成長(zhǎng)無(wú)關(guān)的結(jié)論， 另1 項(xiàng)縱向研究則報(bào)道抑郁同成長(zhǎng)呈不顯著的正相關(guān)[18]。2 篇文獻(xiàn)提出患者焦慮程度越重則其成長(zhǎng)水平越低。 有1 篇文獻(xiàn)[5]指出患者病恥感與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)之間存在相關(guān)性， 降低病恥感有助于促進(jìn)患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與身心恢復(fù)， 但有縱向研究并不支持這一觀點(diǎn)[18]。1 篇文獻(xiàn)報(bào)道角色強(qiáng)化即由患者角色向常態(tài)角色轉(zhuǎn)變時(shí)仍過(guò)于安于患者角色， 對(duì)自我能力表示懷疑、失望，對(duì)承擔(dān)原來(lái)角色感到恐懼不安， 對(duì)正常生活缺乏信心， 結(jié)果為角色轉(zhuǎn)換水平越高，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越低[11]。

3 篇文獻(xiàn)認(rèn)為心理彈性是創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的保護(hù)性因素，其水平越高正向預(yù)測(cè)成長(zhǎng)越多[2，6，14]。1 篇研究[16]提出中青年腦卒中患者康復(fù)自我效能同創(chuàng)傷后成長(zhǎng)呈正相關(guān)。 另有1 篇文獻(xiàn)則認(rèn)為患者希望水平越高、疾病不確定感越少，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高[10]。

2.4.1.4 患者認(rèn)知加工 有4 篇文獻(xiàn)提及認(rèn)知加工對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響，3 篇文獻(xiàn)[4，20，22]認(rèn)為反 芻性沉思為主的認(rèn)知加工過(guò)程對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)有著重要的影響，反芻性沉思同創(chuàng)傷后成長(zhǎng)呈正相關(guān)，另有縱向研究證實(shí)反芻性沉思可預(yù)測(cè)患者后期的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。以上結(jié)論驗(yàn)證了Tedeschi 提出的功能描述模型亦適用于腦卒中患者群體創(chuàng)傷后成長(zhǎng)， 表明個(gè)體必須基于對(duì)事件的反思才能逐漸產(chǎn)生成長(zhǎng)而非直接顯現(xiàn)。

2.4.2 個(gè)體外部因素 根據(jù)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)功能描述模型可知個(gè)體在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后， 需要經(jīng)歷應(yīng)對(duì)方式等個(gè)人行為， 同時(shí)受到社會(huì)支持等外部因素的影響，使得自身不斷調(diào)適原有世界觀及價(jià)值觀，形成全新的生活敘事，最終獲得成長(zhǎng)。

2.4.2.1 應(yīng)對(duì)方式 有4 篇文獻(xiàn)關(guān)注了應(yīng)對(duì)方式對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響，雖然報(bào)告量表不同（分別為：簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式量表、特質(zhì)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷以及應(yīng)對(duì)量表），但4 項(xiàng)研究結(jié)論顯示一致，均認(rèn)為積極應(yīng)對(duì)方式對(duì)個(gè)體成長(zhǎng)有促進(jìn)作用， 使患者更容易產(chǎn)生正向的心理成長(zhǎng)。

2.4.2.2 社會(huì)支持系統(tǒng) 6 篇文獻(xiàn)[6，13-16，20]提出社會(huì)支持可為患者提供必要的情感支持， 是影響腦卒中患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的保護(hù)因素， 感知到的社會(huì)支持程度越高，腦卒中患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的水平越高。既往有研究[25]提出積極的應(yīng)對(duì)與積極的尋求社會(huì)支持之間有一定的關(guān)聯(lián)性， 2 項(xiàng)縱向研究[18，19]則表明社會(huì)支持并未像假設(shè)的那樣， 同創(chuàng)傷后成長(zhǎng)呈顯著的正相關(guān)， 推測(cè)其可能原因是社會(huì)支持的影響可能需要長(zhǎng)達(dá)幾年并非幾個(gè)月的時(shí)間內(nèi)才能顯現(xiàn)， 對(duì)于創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的促進(jìn)作用。 有1 篇文獻(xiàn)[8]采用家庭關(guān)懷度指數(shù)問(wèn)卷測(cè)得491 例腦卒中患者家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)之間的關(guān)系，顯示家庭關(guān)懷度越好，其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高。

3 討論

3.1 有關(guān)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)理論模型的運(yùn)用國(guó)內(nèi)外研究之間存在差異 本次研究發(fā)現(xiàn)有關(guān)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)理論模型的運(yùn)用存在差異， 國(guó)外學(xué)者較國(guó)內(nèi)更多使用創(chuàng)傷后成長(zhǎng)理論作為研究基礎(chǔ)或假設(shè)。納入的21 篇文獻(xiàn)中，3 篇國(guó)外文獻(xiàn)明確研究中基于的理論模型，并在設(shè)計(jì)研究中依據(jù)理論進(jìn)行收集與分析相關(guān)因素。其中，Kelly 學(xué)者縱向研究[19]就比對(duì)了兩種創(chuàng)傷后成長(zhǎng)理論模型在腦卒中患者中的適宜性， 結(jié)果顯示Tedeschi 學(xué)者提出的PTG 功能描述模型更加符合腦卒中患者成長(zhǎng)發(fā)生發(fā)展的特征。 而國(guó)內(nèi)學(xué)者僅有楊亞平在其碩士論文中[16]提及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)功能描述模型作為研究理論基礎(chǔ)， 其余未見(jiàn)理論的相關(guān)研究或驗(yàn)證。創(chuàng)傷性事件不同，則具體創(chuàng)傷后成長(zhǎng)過(guò)程及受影響因素也會(huì)有所不同。關(guān)注理論可使研究規(guī)范化、體系化，探究腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)內(nèi)在機(jī)制。國(guó)內(nèi)學(xué)者可在目前研究基礎(chǔ)上， 未來(lái)應(yīng)關(guān)注理論層面的研究， 以期闡明國(guó)內(nèi)腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)具體機(jī)制。

3.2 個(gè)體內(nèi)部因素中文化程度較高、主動(dòng)反芻及心理彈性是腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)促進(jìn)因素 納入的21 篇文獻(xiàn)中有10 篇均支持受教育程度和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平的正相關(guān)性。具體原因分析如下：一方面自身的文化程度較高可促進(jìn)患者更加客觀理性的對(duì)待自身疾病，有關(guān)疾病的積極反思和認(rèn)知加工也會(huì)深化，從而產(chǎn)生較多的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。因此，醫(yī)院臨床工作人員為了獲得對(duì)創(chuàng)傷最準(zhǔn)確的評(píng)估， 研究應(yīng)該使用多種方法尤其要重視他人外顯行為測(cè)量法[26]，借鑒開(kāi)放式訪談以及個(gè)人敘事等質(zhì)性研究的結(jié)果， 以考查創(chuàng)傷后成長(zhǎng)在個(gè)體行為層面的實(shí)際情況； 同時(shí)應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注受教育程度較低患者并給予更多的支持，同時(shí)可對(duì)其進(jìn)行多方面綜合支持， 如疾病知識(shí)加強(qiáng)宣教，心理狀態(tài)測(cè)評(píng)及有效干預(yù)等手段。研究亦證實(shí)主動(dòng)的反芻性沉思可促進(jìn)成長(zhǎng)[4，20]，主動(dòng)反芻可讓腦卒中患者主動(dòng)思考發(fā)生腦卒中的原因、 對(duì)未來(lái)生活的影響以及對(duì)經(jīng)歷的主觀感受， 以上認(rèn)知加工隨著時(shí)間的推移而發(fā)展， 并逐漸形成新的世界觀和目標(biāo)從而促進(jìn)成長(zhǎng)。 同樣心理因素中的心理彈性是創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的保護(hù)性因素， 具有良好心理彈性患者可及時(shí)從不良事件中調(diào)整身心， 積極主動(dòng)的適應(yīng)病后生活，從而產(chǎn)生較高水平的成長(zhǎng)。

3.3 個(gè)體內(nèi)部因素中疾病狀況不佳是腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素 本研究發(fā)現(xiàn)疾病狀況不理想是創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素， 腦卒中患病個(gè)體病情程度較重者成長(zhǎng)水平較低，除了疾病本身進(jìn)展以外，研究亦顯示合并的慢性病數(shù)量越多， 則患者疾病感受負(fù)擔(dān)沉重，同樣會(huì)對(duì)成長(zhǎng)起到負(fù)面作用。也有研究顯示卒中后疲勞這一后遺癥也對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)具有消極影響。盡管創(chuàng)傷性事件是引起成長(zhǎng)的起因，只有在個(gè)體經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件對(duì)自身核心信念與原有圖式的破壞后，才有成長(zhǎng)的可能，但有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)超過(guò)一定程度后反而會(huì)起到阻礙作用， 但目前有關(guān)何種程度才能促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)暫無(wú)明確報(bào)道[27]。 未來(lái)可在此基礎(chǔ)上進(jìn)行病例對(duì)照或亞組分析， 以期明確疾病同成長(zhǎng)之間的具體關(guān)系。

3.4 個(gè)體內(nèi)部因素中亟需進(jìn)一步研究探討的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)相關(guān)影響因素 腦卒中患者年齡對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)會(huì)產(chǎn)生影響， 但目前有關(guān)年齡對(duì)其成長(zhǎng)的影響存在爭(zhēng)議。有3 篇文獻(xiàn)顯示患者年齡大，其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平低， 其中1 篇為縱向研究結(jié)論。 其依據(jù)主要是：50 歲以下的患者是社會(huì)和家庭責(zé)任的主要承擔(dān)者，需要更多的適應(yīng)和回歸社會(huì)，而對(duì)自身產(chǎn)生較多的反思和體驗(yàn)有關(guān)。 但是國(guó)內(nèi)向紅霞等研究[23]顯示年齡越大，則創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平高，有關(guān)原因在文中尚未闡述。 部分國(guó)內(nèi)研究[5，9，15]認(rèn)為年齡與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，創(chuàng)傷后時(shí)間的作用也需進(jìn)一步探究，普遍認(rèn)為隨著患病病程增加，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)報(bào)告值也就越高。由于目前縱向研究較少，其余橫斷面研究評(píng)估時(shí)間點(diǎn)只有一個(gè)， 變量間因果關(guān)系不能有力明確。也有學(xué)者指出：由于大部分研究是在創(chuàng)傷事件后的幾個(gè)月或幾年才收集數(shù)據(jù)作為參考的，在創(chuàng)傷事件后至評(píng)估時(shí)間點(diǎn)這段時(shí)期， 被試所感受到的壓力和成長(zhǎng)體驗(yàn)難免存在記憶偏差[26]。 Zoellner等[28]通過(guò)回顧性分析認(rèn)為成長(zhǎng)的發(fā)生是需要時(shí)間的，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看隨著時(shí)間的流逝，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的積極面才能顯現(xiàn)出長(zhǎng)期的適應(yīng)價(jià)值。因此，個(gè)體內(nèi)部因素中部分變量須進(jìn)一步探討明確其發(fā)生機(jī)制， 未來(lái)還應(yīng)側(cè)重多中心、大樣本、縱向追溯性研究[29]。 有待采取更為巧妙的研究設(shè)計(jì)，如采用重要他人評(píng)定法，或使用控制分析法，或使用配對(duì)控制組法[27]。

3.5 個(gè)體外部因素中良好支持、積極應(yīng)對(duì)是腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)促進(jìn)因素 本研究結(jié)果顯示良好的社會(huì)支持[6，13]以及積極的應(yīng)對(duì)方式[9，15]是促進(jìn)患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的有利因素。 當(dāng)面對(duì)腦卒中這一創(chuàng)傷性事件時(shí)，無(wú)論是家庭內(nèi)成員的陪伴照顧及心理支持，還是家庭外部的社會(huì)支持（如朋友、 同事及醫(yī)護(hù)人員等） 對(duì)于患者有效緩解事件帶來(lái)的心理壓力十分有幫助及意義，可以為患者提供必要的情感支持，幫助患者盡快適應(yīng)疾病狀態(tài)，減少負(fù)面情緒的產(chǎn)生。根據(jù)Tedeschi 提出的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)功能描述模型[23]，社會(huì)支持及應(yīng)對(duì)方式在成長(zhǎng)產(chǎn)生過(guò)程中就已經(jīng)具有一定影響。應(yīng)對(duì)方式是個(gè)體面對(duì)應(yīng)急事件時(shí)，為減輕壓力而作出的努力，調(diào)節(jié)與事件有關(guān)的軀體或情感反應(yīng)，對(duì)身心健康的保護(hù)有重要作用。楊亞平[16]及Kelly 縱向研究[19]均指出積極和消極應(yīng)對(duì)均對(duì)患者成長(zhǎng)產(chǎn)生一定影響。 消極的應(yīng)對(duì)方式可以幫助患者緩解一定負(fù)性情緒，但不能從根本上解決問(wèn)題。相比較消極應(yīng)對(duì)， 積極應(yīng)對(duì)能使得患者更加容易產(chǎn)生正向的心理成長(zhǎng)，減輕患者疾病不確定感，利于身心康復(fù)。

綜上所述， 腦卒中患者存在一定程度的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)， 并受到個(gè)體內(nèi)部因素及外部因素等各個(gè)方面的影響。目前，關(guān)于腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的相關(guān)報(bào)道在設(shè)計(jì)上缺少對(duì)理論模型的驗(yàn)證及討論， 同樣缺乏論證效能高的縱向研究對(duì)腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與相關(guān)因素的分析，今后應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)開(kāi)展樣本足、高質(zhì)量的縱向研究， 進(jìn)一步驗(yàn)證腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的作用機(jī)制， 為明晰患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)歷程以及開(kāi)展具有針對(duì)性措施的干預(yù)性研究提供科學(xué)合理的實(shí)證依據(jù)。