疼痛微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)前2h口服營養(yǎng)液縮短禁飲時間的效果評價*

伍冬梅，劉俐

（1 四川大學華西醫(yī)院放射科/四川大學華西護理學院，四川成都，610041；2 四川大學華西醫(yī)院疼痛科/四川大學華西護理學院，四川成都，610041）

微創(chuàng)手術(shù)是慢性疼痛患者經(jīng)藥物治療等無創(chuàng)治療無效后一種重要的治療手段。疼痛微創(chuàng)手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛液配方使用利多卡因、羅哌卡因等局麻藥，有藥物誤入血管、蛛網(wǎng)膜下腔等麻醉相關(guān)風險，故部分疼痛微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)前需按照全麻手術(shù)患者要求禁食禁飲。傳統(tǒng)的術(shù)前禁食禁飲規(guī)定術(shù)前8～12 h 禁食、4 h 禁飲［1］。長時間禁食、禁飲會導致口渴、饑餓、煩躁、焦慮甚至脫水、低血糖等水、電解質(zhì)平衡紊亂，增加手術(shù)的應激反應，影響其生理機能及術(shù)后康復［2］。國內(nèi)外外科擇期手術(shù)最新指南推薦術(shù)前6 h 禁食、2h 禁飲［3-4］，但無論擇期還是急診手術(shù)患者的術(shù)前禁食禁飲時間均普遍偏長［5］。筆者科室前期調(diào)查顯示，疼痛微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)前平均禁食時間長達10.64h，禁飲時間長達7.31h，術(shù)前饑餓、口渴率均在50%以上［6］，嚴重影響患者圍術(shù)期體驗?？s短術(shù)前禁食時間是加速康復外科研究的熱點，最新指南推薦實施擇期手術(shù)的患者在術(shù)前2 h 口服適量碳水化合物（營養(yǎng)液）安全可靠，同時可增加患者術(shù)前和術(shù)后的舒適感［7］。然而，目前采用術(shù)前口服碳水化合物縮短擇期手術(shù)術(shù)前禁食時間的研究主要集中在普外科領(lǐng)域如胃腸外科、骨科等創(chuàng)傷較大的手術(shù)患者［8-10］，而在小手術(shù)患者中的應用效果及必要性有待進一步研究［11］。由于疼痛學科起步較晚，國內(nèi)各家醫(yī)院對疼痛微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)前的禁食準備尚無統(tǒng)一規(guī)范。因此，本研究擬通過評價術(shù)前口服碳水化合物在疼痛微創(chuàng)手術(shù)患者中的舒適度及安全性，探討其應用效果及必要性，為完善相關(guān)管理規(guī)范提供參考，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—5月在在本院疼痛科住院的100 例患者作為對照組，2018年6月—10月在本院疼痛科住院的100 例患者作為試驗組。對照組男37 例（37.00%），女63 例（63.00%），年齡22～93 歲，平均（61.49±12.52）歲；初中及以下59 例（59.00%），高中16 例（16.00%），大專及以上25 例（25.00%）； 診斷為神經(jīng)病理性疼痛的患者54 例（54.00%），非神經(jīng)病理性疼痛患者45 例（45.00%）中頸椎病25 例，腰椎間盤突出癥12 例（12.00%），頭痛4 例（4.00%），其它5 例（5.00%）；硬 膜 外神經(jīng)阻滯71 例 （71.00%），CT 引導下微 創(chuàng)介入65例（65.00%）；疼痛評分［12］0～9 分，平均（3.99±2.08）分；手術(shù)開始時間上午47 例（47.00%），下午53 例（53.00%）。試驗組男47 例（47.00%），女54 例（54.00%），年齡36～83 歲，平均（61.76±11.08）歲。初中及以下63 例（63.00%），高中23 例（23.00%），大專及以上14 例（14.00%）；診斷為神經(jīng)病理性疼痛的患者63 例（63.00%），非神經(jīng)病理性疼痛的患者37 例（37.00%），其中頸椎病17 例（17.00%），腰椎間盤突出癥8 例（8.00%），骨質(zhì)疏松5 例（5.00%），其它7 例（7.00%）；硬膜外神經(jīng)阻滯29例（29.00%），CT 引導下微創(chuàng)介入35 例（35.00%），疼痛評分［12］0～10 分，平均（4.42±1.88）分；手術(shù)開始時間上午54 例（54.00%），下午46 例（46.00%）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：慢性疼痛患者；年齡≥18 歲，認知功能正常，血糖正常，擬行微創(chuàng)手術(shù)治療且術(shù)前需禁食禁飲。排除標準：孕婦、糖尿病、吞咽困難、胃食管反流病、腸梗阻或胃腸外營養(yǎng)的患者、或有惡心、嘔吐等癥狀的基礎(chǔ)疾病者，拒絕參加本研究者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 按傳統(tǒng)的禁食禁飲方案，即上午手術(shù)的患者術(shù)前晚12 點開始禁食禁飲，下午手術(shù)的患者手術(shù)當日早上8 點開始禁食禁飲。

1.3.2 試驗組 主管醫(yī)生術(shù)前向患者及家屬詳細介紹術(shù)前禁食禁飲的重要性，以及縮短術(shù)前禁食禁飲時間的安全性及必要性，同時開出術(shù)前禁食禁飲及術(shù)前2 h 口服碳水化合物（營養(yǎng)液）醫(yī)囑；主管護士則根據(jù)醫(yī)囑提前1d 向患者進行相關(guān)健康宣教并詳細告知禁食禁飲方案，在床旁懸掛禁食禁飲及術(shù)前2 h 進食碳水化合物提示卡。

根據(jù)2017年Anesthesiology 在線發(fā)表最新版的美國麻醉醫(yī)師學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）《健康患者擇期手術(shù)前禁食及降低誤吸風險的藥物使用實踐指南》［3］、快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）中國專家共識［4］并結(jié)合疼痛科臨床特點，本院成立由疼痛科、麻醉科、營養(yǎng)科組成的多學科合作團隊，為干預組患者制定科學的術(shù)前禁食禁飲方案： 患者于手術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h。上午手術(shù)患者：按照2h 禁飲要求及早餐時間習慣一般在9：00am 前，并考慮疼痛接臺手術(shù)時間的不確定性，第一臺手術(shù)患者于當日6: 00am、第二臺及后面臺次手術(shù)患者依次遞增30min 口服本院院營養(yǎng)科特殊配制的營養(yǎng)液200 mL（主要成分為麥芽糊精的純碳水化合物，含能量200 kcal、碳水化合物50 g、鈉393 mg、鉀523 mg），第7 臺及以后的患者均在9:00am 口服此營養(yǎng)液； 下午手術(shù)結(jié)合午餐時間習慣在手術(shù)當日中午12:00pm 發(fā)放并指導患者口服200 mL 營養(yǎng)液，責任護士在術(shù)前1d 宣教時告知擇期手術(shù)患者在手術(shù)當日8:00am 前可進食一些非油炸食品。營養(yǎng)液由責任護士配制發(fā)放并囑患者一次性飲入。

1.4 評價指標

術(shù)前禁食時間、術(shù)前禁飲時間、術(shù)前是否口渴、術(shù)前是否饑餓及術(shù)前血糖，術(shù)中惡心、嘔吐、誤吸、低血糖癥狀發(fā)生情況，是否認為術(shù)前禁食禁飲時間過長，及患者對術(shù)前禁食禁飲時間的滿意度（采用0～10 分評價，0 分表示不滿意，10 分表示十分滿意，數(shù)字越大滿意度越高）。

1.5 資料收集辦法

資料收集于術(shù)后當天進行，調(diào)查者由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的責任護士擔任，采用統(tǒng)一的指導語，由患者本人作答，調(diào)查者當場填寫。術(shù)前血糖由責任護士在接患者手術(shù)前測量。

1.6 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差描述，比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，比較采用卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者評價指標比較見表1。由表1可見，試驗組患者術(shù)前血糖值、對術(shù)前禁食禁飲時間的滿意度得分高于對照組，試驗組術(shù)前禁飲時間、術(shù)前口渴、術(shù)前饑餓發(fā)生率低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患者術(shù)前禁食時間、術(shù)中惡心、術(shù)中嘔吐、認為術(shù)前禁食禁飲時間過長比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組患者均未發(fā)生術(shù)中誤吸及低血糖癥狀。

表1 兩組患者評價指標比較 （±S；n/%）

表1 兩組患者評價指標比較 （±S；n/%）

項目術(shù)前禁食時間（h）術(shù)前禁飲時間（h）術(shù)前血糖（mmol/L）術(shù)前口渴術(shù)前饑餓術(shù)中惡心術(shù)中嘔吐術(shù)前禁食禁飲時間過長術(shù)前禁食禁飲時間滿意度（分）對照組（n=100）10.64±4.64 7.31±4.41 5.47±1.10 62（62.0%）53（53.0）5（5.0）1（1.0）26（26.0）8.46±2.08試驗組（n=100）10.95±3.40 2.88±1.02 7.70±2.61 25（25.0）22（22.0）P 0 0 17（17.0）9.43±1.16 χ2/t-0.537 9.774-7.704 27.851 20.501 5.128 1.005 2.400-4.493 0.592＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.059 1.000 0.168＜0.01

3 討論

3.1 疼痛微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)前口服營養(yǎng)液安全可行

研究顯示［13-14］，外科全麻手術(shù)患者應用術(shù)前口服碳水化合物的術(shù)前禁飲時間分別為4.73h、4.6h。隨著加速康復外科理念的不斷深入，術(shù)前口服碳水化物已逐漸應用于普外科手術(shù)患者，但在一些小手術(shù)患者的應用上尚存在爭議，本研究將口服碳水化物應用于疼痛微創(chuàng)手術(shù)患者中，試驗組患者術(shù)前平均禁飲時間為（2.88±1.02）h，較對照組的（7.31±4.41）h 短（均P＜0.05）。本研究試驗組中的術(shù)前禁飲時間相對較短。但本研究的患者術(shù)前禁食禁飲時間仍較最新指南推薦的擇期全麻手術(shù)患者術(shù)前禁食6h、禁飲2h 長［3-4］，尤其是禁食時間過長，分析原因可能是上午手術(shù)患者夜間多無加餐習慣，加之疼痛微創(chuàng)手術(shù)多是在神經(jīng)根、干、叢操作，需要精準地找到責任神經(jīng)，手術(shù)時間有一定的不確定性。本研究兩組患者術(shù)中惡心、嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），且均無患者發(fā)生術(shù)中誤吸、低血糖，說明縮短術(shù)前禁飲時間未引起惡心嘔吐。研究顯示［15］，液體在胃內(nèi)排空時間約2h，因此術(shù)前2h 口服碳水化合物溶液是安全的。術(shù)前口服營養(yǎng)液主要由麥芽糖、多聚糖、果糖、葡萄糖以及多種電解質(zhì)組成，能迅速從胃排空，既不會增加胃殘留量容積也不會降低pH 值，不會增加反流誤吸的風險［16-17］。有研究顯示［11］，術(shù)前口服碳水化合物還可改善患者術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率。因此，術(shù)前2h 口服碳水化合物在疼痛微創(chuàng)手術(shù)患者中可安全使用。

3.2 術(shù)前2h 口服營養(yǎng)液縮短禁飲時間有助于穩(wěn)定患者術(shù)前血糖，改善不適感

本研究結(jié)果顯示，試驗組患者術(shù)前血糖高于對照組，口渴、饑餓發(fā)生率低于對照組。由于試驗組患者在術(shù)前2 h 經(jīng)口服補充營養(yǎng)液，相對保證圍術(shù)期能量供應及水電解質(zhì)平衡，減少患者的分解代謝及圍術(shù)期應激反應，進而改善圍術(shù)期不適。術(shù)前口服糖鹽水有助于降低患者手術(shù)前后血糖水平的波動程度，從而幫助患者的血糖控制，減輕手術(shù)應激反應，降低患者術(shù)后的胰島素濃度和胰島素抵抗指數(shù)［18］。YAGMURDUR 等［19］研究顯示，患者在術(shù)前口服葡萄糖或含碳水化合物的飲料，可明顯改善其口渴、饑餓等不適感，提升圍術(shù)期舒適度。本研究中有部分患者出現(xiàn)口渴和饑餓，分析原因可能是未及時動態(tài)關(guān)注接臺手術(shù)進展，試驗組患者術(shù)前口服營養(yǎng)液飲用時間和量都相對固定，部分患者飲用術(shù)前口服碳水化物后仍有較長手術(shù)等待時間。建議優(yōu)化疼痛微創(chuàng)手術(shù)患者的術(shù)前口服碳水化合物使用方案，進一步減少患者的口渴、饑餓。

本研究顯示，試驗組術(shù)前2 h 給予患者口服營養(yǎng)液，較對照組對術(shù)前禁食禁飲時間的滿意度高，分析原因為試驗組患者得到醫(yī)護人員關(guān)于術(shù)前禁食禁飲的宣教更多，除口頭宣教外床旁還懸掛專門的禁食禁飲、進食進飲提示卡，口服碳水化合物也是由護士統(tǒng)一調(diào)配好直接服用，溫度適宜、口感佳，患者更能感受到醫(yī)護人員的關(guān)心和照顧。

4 結(jié)論

疼痛微創(chuàng)手術(shù)較外科大手術(shù)創(chuàng)傷應激小，但患者圍術(shù)期體驗亦值得重視。本研究表明疼痛微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)前2 h 服用口服營養(yǎng)液是安全可行的，口服碳水化合物使患者在術(shù)前有足夠的能量和水分補充，減少患者圍術(shù)期饑餓、口渴等不適，相對縮短患者的術(shù)前禁飲時間，保障圍術(shù)期安全，提升患者圍術(shù)期舒適度和滿意度，值得推廣。本研究的結(jié)局指標多為患者的主觀感受如口渴、饑餓等，在以后的研究中盡量選擇更多的客觀指標，為疼痛微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)前禁食管理方案的安全性及有效性提供更多的證據(jù)支持。