CURB-age評(píng)分聯(lián)合炎癥因子檢測(cè)預(yù)測(cè)老年社區(qū)獲得性肺炎患者短期預(yù)后的價(jià)值

王清秀，劉劍波，邵潤(rùn)霞，韓校鵬，王賽男，曹 婷

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是呼吸系統(tǒng)常見的感染性疾病，是成人特別是老年群體住院和死亡的主要原因之一。因此，探尋合適的指標(biāo)評(píng)估CAP患者預(yù)后，改善生活質(zhì)量成為國(guó)內(nèi)外研究的重點(diǎn)。CURB-age評(píng)分是由Myint等[1]提出的經(jīng)改良CURB-65評(píng)分的方法，其在年齡和尿素氮的基礎(chǔ)上進(jìn)一步分層，提高了對(duì)老年CAP患者的診斷特異性。炎癥因子是評(píng)估CAP患者病情的主要指標(biāo)。不少研究[2,3]顯示，C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)升高與CAP患者的不良預(yù)后密切相關(guān)；前白蛋白(prealbumin，PA)作為一種負(fù)時(shí)相反應(yīng)蛋白，在受到外來(lái)微生物侵襲時(shí)下降；CRP/PA比值可作為一項(xiàng)指標(biāo)對(duì)老年CAP患者的病情進(jìn)行評(píng)估。而降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白細(xì)胞(white blood cell，WBC)水平是目前應(yīng)用較為廣泛的兩種炎癥標(biāo)志物，其測(cè)量方便、快捷。鑒此，本研究旨在探討CURB-age評(píng)分聯(lián)合炎癥因子檢測(cè)預(yù)測(cè)老年CAP患者的短期預(yù)后的價(jià)值，為優(yōu)化醫(yī)療資源、加強(qiáng)患者管理、指導(dǎo)臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016-01～2020-02鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科普通病房及重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unit,ICU)收治的112例老年CAP患者的臨床資料。根據(jù)患者的30 d臨床結(jié)局(出院或轉(zhuǎn)院的患者進(jìn)行電話隨訪，瀕死患者放棄治療出院視為死亡)將其分為存活組(95例)和死亡組(17例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CAP診斷符合《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院時(shí)間<48 h；(2)醫(yī)院獲得性肺炎，非細(xì)菌性肺炎患者；(3)拒絕治療自動(dòng)出院的患者；(4)臨床資料不全者；(5)合并活動(dòng)性肺結(jié)核、肺栓塞、非感染性肺間質(zhì)疾病、急性心腦血管疾病、惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的肝腎功能不全、免疫抑制性疾病患者。

1.2方法 通過(guò)醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集研究對(duì)象的一般臨床資料及入院24 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果資料：(1)一般臨床資料包括年齡、呼吸、血壓、意識(shí)水平等。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果資料包括尿素氮、CRP、PA、PCT、WBC。采用全自動(dòng)生化分析儀(瑞士羅氏，cabos 8000c502型)及其配套試劑對(duì)PA、CRP、尿素氮進(jìn)行檢測(cè)。采用羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫系統(tǒng)(cobas e 602型)及其配套試劑對(duì)PCT進(jìn)行檢測(cè)。采用貝克曼LH750血細(xì)胞分析儀對(duì)WBC進(jìn)行檢測(cè)。

1.3評(píng)分方法與標(biāo)準(zhǔn) (1)CURB-65評(píng)分方法與標(biāo)準(zhǔn)[4]：①存在意識(shí)障礙；②呼吸頻率≥30次/min；③收縮壓<90 mmHg或舒張壓≤60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④尿素氮>7 mmol/L；⑤年齡≥65歲。以上每項(xiàng)記1分，總分5分，分值越高提示患者狀況越高危。(2)CURB-age評(píng)分方法與標(biāo)準(zhǔn)[1]：前三項(xiàng)評(píng)分同CURB-65評(píng)分，各計(jì)1分；7 mmol/L<尿素氮≤11 mmol/L計(jì)1分，尿素氮>11 mmol/L計(jì)2分；65歲≤年齡<85歲計(jì)1分，年齡≥85歲計(jì)2分。最高分7分，分值越高提示患者狀況越高危。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較 存活組CURB-age評(píng)分、CURB-65評(píng)分以及CRP、CRP/PA、PCT和WBC水平低于死亡組，而PA水平高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2影響老年CAP患者出現(xiàn)死亡事件的多因素logistic回歸分析結(jié)果 以研究對(duì)象在30 d隨訪過(guò)程中是否出現(xiàn)死亡事件為因變量(1=死亡；0=存活)，將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，較高的CURB-age評(píng)分是促使老年CAP患者發(fā)生死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響老年CAP患者出現(xiàn)死亡事件的多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.3CURB-age評(píng)分聯(lián)合炎癥因子預(yù)測(cè)老年CAP患者30 d內(nèi)發(fā)生死亡事件的效能分析結(jié)果 應(yīng)用二元logistic回歸分析方法，納入炎癥因子CRP、PA、CRP/PA、PCT、WBC聯(lián)合CURB-age評(píng)分建立二聯(lián)預(yù)測(cè)模型并繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，CURB-age評(píng)分、CURB-age評(píng)分+CRP模型、CURB-age評(píng)分+PA模型、CURB-age評(píng)分+CRP/PA模型、CURB-age評(píng)分+PCT模型、CURB-age評(píng)分+WBC模型的AUC分別為0.894、0.929、0.947、0.949、0.916、0.906，均具有較好的預(yù)測(cè)效能(P<0.05)。進(jìn)一步分析顯示，CURB-age評(píng)分+PA模型、CURB-age評(píng)分+CRP/PA模型的AUC均顯著大于CURB-age評(píng)分的AUC(Z=2.326,P=0.020;Z=2.496,P=0.013),但其他各模型之間的AUC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1，表3。

圖1 聯(lián)合模型預(yù)測(cè)老年CAP患者30 d發(fā)生死亡的ROC曲線圖

表3 聯(lián)合模型預(yù)測(cè)老年CAP患者30 d發(fā)生死亡的AUC值

3 討論

3.1目前，CAP仍是威脅人類生命健康的主要原因之一，對(duì)社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。老年CAP發(fā)病率和病死率較高，究其原因，一方面老年人的黏膜纖毛清除能力減弱，抵御微生物侵襲的能力較差；另一方面老年人體內(nèi)存在促炎基因慢性升高和免疫反應(yīng)減弱的情況，這種現(xiàn)象稱為“炎癥-衰老”；此外，有研究[6～8]表明，老年患者的肺部中性粒細(xì)胞招募和體內(nèi)趨化作用失調(diào)。因此探尋有效的指標(biāo)對(duì)老年患者的病情和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估十分重要。

3.2CURB-65評(píng)分最先是由英國(guó)的Lim等[9]提出，隨后得到了廣泛的應(yīng)用，我國(guó)的《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[4]建議使用CURB-65評(píng)分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn)。但有報(bào)道[10]稱該評(píng)分方法低估了年輕患者以及具有合并癥的老年患者潛在的危險(xiǎn)因素。在CURB-65評(píng)分方法基礎(chǔ)上Myint等[1]對(duì)其進(jìn)行了改良，并提出了一種更有效的評(píng)分方法，稱為CURB-age評(píng)分。該評(píng)分方法對(duì)尿素氮和年齡進(jìn)一步分層，使其在預(yù)測(cè)老年CAP患者6周病死率方面具有更高的特異性，同時(shí)保持了CURB-65評(píng)分的敏感性。本研究結(jié)果也顯示，較高的CURB-age評(píng)分是促使老年CAP患者發(fā)生死亡的危險(xiǎn)因素，其AUC為0.894，高于國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究[11](0.894 vs 0.809)。

3.3本研究入組的大部分研究對(duì)象存在CRP水平升高，考慮可能是因肺部感染時(shí)，局部組織損傷引起炎癥物質(zhì)大量釋放入血，引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，刺激多種細(xì)胞因子介導(dǎo)肝臟細(xì)胞大量產(chǎn)生CRP。CRP升高后與受損細(xì)胞上的微生物多糖或配體結(jié)合，直接介導(dǎo)其吞噬作用，進(jìn)一步激活經(jīng)典補(bǔ)體通路,可減輕炎癥因子對(duì)機(jī)體的損害作用[12]。有研究[13，14]顯示CRP與CAP患者的不良預(yù)后相關(guān)，但也有研究[15]認(rèn)為CRP對(duì)CAP患者的短期病死率預(yù)測(cè)效能較低。本研究結(jié)果顯示，死亡組CRP水平顯著高于存活組，但在進(jìn)一步的多因素logistic回歸分析中被剔除，考慮CRP作為一種非特異性炎癥指標(biāo)，對(duì)老年CAP預(yù)后評(píng)估價(jià)值有限，與上述研究結(jié)論相似。PA具有潛在的抗腫瘤作用，同時(shí)可促進(jìn)淋巴細(xì)胞成熟增強(qiáng)機(jī)體免疫力[16]。肺部感染時(shí)，大部分患者的PA水平下降，這一方面可能是由于其為清除有毒代謝產(chǎn)物造成自身消耗；另一方面PA也可反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，肺炎患者處于高代謝狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，肝臟合成受損，導(dǎo)致蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，造成肺部組織缺氧和水腫，感染進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者的PA水平顯著低于存活組，且PA聯(lián)合CURB-age評(píng)分可顯著提高CURB-age評(píng)分對(duì)老年CAP患者死亡事件發(fā)生的預(yù)測(cè)效能。另外，本研究結(jié)果顯示，若進(jìn)一步以CRP/PA聯(lián)合CURB-age評(píng)分建立模型可更進(jìn)一步優(yōu)化對(duì)老年CAP患者死亡事件的預(yù)測(cè)能力，但其與CURB-age評(píng)分+PA模型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故鑒于CRP/PA計(jì)算繁瑣，推薦使用CURB-age評(píng)分+PA模型更具有實(shí)用性。盡管以往不少研究[13～15，17]顯示CRP、PCT對(duì)CAP患者的預(yù)后具有較好的評(píng)估價(jià)值，但本研究并未顯示其具有顯著的優(yōu)勢(shì)，與單純CURB-age評(píng)分的AUC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能是由于本研究樣本量較小，未能進(jìn)行動(dòng)態(tài)的指標(biāo)觀察所致，結(jié)論有待多中心、大樣本量的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，CURB-age評(píng)分對(duì)老年CAP患者的短期預(yù)后具有良好的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值，且優(yōu)于CURB-65評(píng)分，聯(lián)合PA可顯著提高其預(yù)測(cè)價(jià)值。