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    超聲聯(lián)合鉬靶對(duì)早期浸潤(rùn)性乳腺癌豁免前哨淋巴結(jié)活檢的價(jià)值分析

    2021-05-11 09:25:14楊光倫
    關(guān)鍵詞:前哨腋窩浸潤(rùn)性

    陳 歡,楊光倫,楊 珞,徐 婷

    乳腺癌目前位居我國(guó)女性惡性腫瘤的首位,并且發(fā)病年齡逐漸年輕化,嚴(yán)重威脅著我國(guó)女性的生命和身心健康[1]。在乳腺癌治療個(gè)體化發(fā)展及腋窩淋巴結(jié)處理“減法”趨勢(shì)下,臨床評(píng)估腋窩淋巴結(jié)陰性患者術(shù)中需前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy,SLNB),SLNB替代腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection,ALND)已成為早期乳腺癌腋窩處理的標(biāo)準(zhǔn)方式[2]。SLNB為有創(chuàng)性檢查技術(shù),不僅對(duì)腋窩局部淋巴或血管有一定程度損傷[3~5],其標(biāo)記技術(shù)也存在對(duì)乳腺及腋窩局部組織化學(xué)損傷和放射性核污染等問(wèn)題[6],SLNB也存在平均約8.7%的假陰性率[7],導(dǎo)致部分患者漏診,SLNB結(jié)果提示1~2枚陽(yáng)性淋巴結(jié)也并不能代表剩余腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài),若行ALND則會(huì)造成一定程度的過(guò)度醫(yī)療[8]。因此,對(duì)于臨床腋窩淋巴結(jié)陰性患者,腋窩如何處理才更科學(xué)和合理也是目前研究的熱點(diǎn)之一。本研究選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院122例腫瘤直徑≤2 cm早期浸潤(rùn)性乳腺癌患者作為研究對(duì)象,探討術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)腫瘤直徑≤2 cm早期浸潤(rùn)性乳腺癌患者豁免SLNB的可行性和價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選取2018-01~2019-06就診于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院122例早期浸潤(rùn)性乳腺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)腫瘤直徑≤2 cm;(2)病理類(lèi)型為浸潤(rùn)性癌,非特殊類(lèi)型;(3)初次就診我院,未在外院進(jìn)行任何相關(guān)治療,并在我院完善術(shù)前超聲、鉬靶、MRI檢查,術(shù)后行病理檢查;(4)接受SLNB且術(shù)中采用染料和核素雙示蹤標(biāo)記前哨淋巴結(jié),術(shù)中顯影;(5)患者意識(shí)清楚并可以通過(guò)語(yǔ)言或文字表達(dá);(6)術(shù)中SLNB陽(yáng)性或術(shù)后前哨淋巴結(jié)證明有轉(zhuǎn)移需行ALND。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)資料不完整者;(2)在外院已行乳腺腫塊或腋窩穿刺活檢,外院已進(jìn)行相關(guān)治療者;(3)雙側(cè)乳腺癌或既往乳腺癌手術(shù)史者;(4)男性患者;(5)合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥、血液免疫系統(tǒng)疾病、心肝腎等其他嚴(yán)重器官疾病)者。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核。

    1.2研究方法

    1.2.1 術(shù)前影像學(xué)檢查診斷腋窩淋巴轉(zhuǎn)移方法 所有研究對(duì)象術(shù)前均行超聲、鉬靶、MRI檢查。MRI采用美國(guó)GE 3.0T MRI掃描儀,取俯臥位,雙乳自然懸垂于乳腺表面圈內(nèi),掃描方案為Ax Vibrant+C(雙側(cè)乳腺VIBRANT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)),平掃后進(jìn)行MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,注入對(duì)比劑(肘靜脈Gd-DTPA,0.01 mmol/kg)持續(xù)5 min左右。注對(duì)比劑前掃描1次,注對(duì)比劑后掃描6次,參數(shù)為層距5 mm,層間距0.8 mm,后進(jìn)行橫斷面T1W1、T2W1,矢狀面T2W1掃描,觀察常規(guī)MRI圖像及增強(qiáng)MRI圖像。乳腺鉬靶采用西門(mén)子公司Mammomat Inspiration數(shù)字乳腺X線攝影機(jī),選擇Combo模式進(jìn)行攝影,獲取患者數(shù)字乳腺X線攝影、數(shù)字乳腺斷層攝影的內(nèi)外斜位與頭足位片,將X線管每旋轉(zhuǎn)1°低劑量曝光1次,獲得低劑量二維圖形,通過(guò)后處理,行圖形重建,獲得三維斷層圖像。采用彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE LOGIQ E9),探頭頻率10~14 MHz,對(duì)兩側(cè)乳腺行常規(guī)超聲檢查,選擇脈沖多普勒模式評(píng)價(jià)血流情況。

    1.2.2 檢查結(jié)果判斷 由2名長(zhǎng)期從事該項(xiàng)工作的高年資醫(yī)師采用雙盲法閱片,遇到不一致時(shí)由第三人閱片,做出最終決定。超聲腋窩淋巴結(jié)有以下特征提示有轉(zhuǎn)移:(1)縱橫比≤1;(2)淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚>3 mm、形態(tài)不規(guī)則、邊界不規(guī)則;(3)淋巴門(mén)缺失或偏移;(4)豐富的血流信號(hào);(5)至少符合上述影像特征之一可被判定為有轉(zhuǎn)移[9,10];(6)乳腺鉬靶影像學(xué)顯示淋巴結(jié)直徑增大或較對(duì)側(cè)明顯增大、淋巴結(jié)門(mén)結(jié)構(gòu)消失或邊緣毛刺提示有轉(zhuǎn)移;(7)MRI顯示淋巴結(jié)不均勻強(qiáng)化提示有轉(zhuǎn)移[11]。

    1.2.3 前哨淋巴結(jié)術(shù)中活檢及術(shù)后病理診斷 前哨淋巴結(jié)均采用雙示蹤法(染料法和核素)標(biāo)記,術(shù)中顯影并準(zhǔn)確找到,提高前哨淋巴結(jié)的陽(yáng)性檢出準(zhǔn)確率[12],收集術(shù)中和術(shù)后前哨淋巴結(jié)活檢病理結(jié)果,并以術(shù)后前哨淋巴結(jié)活檢病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn);術(shù)中和術(shù)后前哨淋巴結(jié)病理切片均用同一種制片方法,均用同一種顯微鏡觀察,均為長(zhǎng)期從事診斷乳腺腫瘤的病理科醫(yī)師閱片。

    1.3觀察指標(biāo) 分別計(jì)算超聲、鉬靶、MRI、SLNB活檢結(jié)果及以上三種兩兩并聯(lián)或三者并聯(lián)診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率和一致性(吻合度)。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)算術(shù)前乳腺超聲、鉬靶、MRI對(duì)腫瘤直徑≤2 cm早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,組間比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)。一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1術(shù)后病理檢查結(jié)果 122例患者中,術(shù)后病理顯示有轉(zhuǎn)移29例(23.8%),無(wú)轉(zhuǎn)移93例(76.2%)。在29例有轉(zhuǎn)移患者中,其中3例為SLNB陰性但術(shù)后病理證實(shí)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(均已加做ALND);26例SLNB陽(yáng)性患者中,檢出1枚前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性19例,2枚陽(yáng)性4例,3枚陽(yáng)性3例。

    2.2不同檢查方法診斷腋窩淋巴轉(zhuǎn)移診斷結(jié)果 SLNB診斷陽(yáng)性26例,超聲診斷陽(yáng)性20例,超聲并聯(lián)鉬靶診斷陽(yáng)性22例,鉬靶診斷陽(yáng)性11例;超聲并聯(lián)MRI和三者并聯(lián)診斷陽(yáng)性漏診均為5例,僅次于SLNB的3例。見(jiàn)表1。

    表1 不同檢查方法診斷腋窩淋巴轉(zhuǎn)移診斷結(jié)果(n=122)

    2.3不同影像學(xué)診斷方法診斷腋窩淋巴轉(zhuǎn)移的價(jià)值 各種影像學(xué)并聯(lián)診斷方法靈敏度、特異率、準(zhǔn)確率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SLNB、超聲、MRI及鉬靶比較,Kappa值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);超聲、鉬靶、MRI兩兩并聯(lián)或三者并聯(lián)診斷中,超聲并聯(lián)鉬靶一致性最高(Kappa=0.702,P<0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 不同影像學(xué)診斷方法診斷腋窩淋巴轉(zhuǎn)移的價(jià)值

    3 討論

    3.1前哨淋巴結(jié)是乳腺癌最先出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)[13],前哨淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移對(duì)早期乳腺癌患者預(yù)后及確定后續(xù)治療方案有著重要意義。對(duì)于臨床腋窩淋巴結(jié)陰性患者,SLNB可安全且有效地替代ALND已成為腋窩處理的推薦方式[2]。有研究顯示對(duì)于腫瘤直徑≤2 cm早期乳腺癌患者,腫瘤負(fù)荷較低,出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較低,長(zhǎng)期預(yù)后較好[14],本研究中93例患者采用術(shù)中SLNB活檢是可以避免的。ZOO11試驗(yàn)[15]證實(shí),對(duì)SLNB提示1~2枚淋巴結(jié)陽(yáng)性的乳腺癌患者,將只行SLNB活檢和行ALND患者進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤對(duì)比,在5年生存率及5年無(wú)病生存率上無(wú)明顯差異。從以上結(jié)果可以看出一定比例的SLNB陽(yáng)性但剩余淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者,行不必要的ALND是存在過(guò)度治療的,主要原因考慮可能是SLNB無(wú)法對(duì)腋窩淋巴結(jié)整體情況進(jìn)行評(píng)估。面對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的發(fā)展及腋窩淋巴處理“減法”的趨勢(shì),對(duì)腫瘤直徑≤2 cm早期浸潤(rùn)性乳腺癌患者豁免行SLNB活檢提供了必要性及科學(xué)性支持。

    3.2超聲和鉬靶作為目前診斷乳腺疾病最常用的兩種輔助檢查手段,對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況也具有診斷價(jià)值。超聲能夠清晰地表現(xiàn)出腋窩淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)、皮質(zhì)厚度、血流豐富程度等,對(duì)腋窩淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移具有較高的診斷價(jià)值。2019-03圣加倫國(guó)際乳腺癌大會(huì)上SOUND研究公布數(shù)據(jù)結(jié)果顯示[16],對(duì)于腫瘤直徑≤2 cm的早期乳腺癌患者,腋窩淋巴結(jié)超聲或經(jīng)細(xì)針穿刺活檢陰性入組,分為觀察組和試驗(yàn)組,觀察組進(jìn)行SLNB而試驗(yàn)組不進(jìn)行SLNB,觀察組中SLNB陰性患者比例為84.6%,淋巴結(jié)超聲的假陰性率為13.7%。在所有進(jìn)行SLNB的患者中,結(jié)果82.5%為陰性,淋巴結(jié)超聲假陰性率為15.8%。汪軼亭[8]在腋窩超聲預(yù)測(cè)早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移研究中,超聲預(yù)測(cè)的靈敏度為66.7%、特異度為86.9%、準(zhǔn)確率為81.2%,假陰性率為33.3%,與本研究結(jié)果一致,同SOUND研究結(jié)果相比,本研究超聲假陰性率較高[31%(9/29)],但SOUND的超聲假陰性率僅為13.7%,可能和人為操作熟練程度、超聲設(shè)備或診斷轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)不同、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度大小、某些淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶較小、淋巴結(jié)位置較深、腋窩脂肪組織豐富等因素有關(guān)。

    3.3本研究122例腫瘤直徑≤2 cm早期浸潤(rùn)性乳腺癌中,鉬靶單獨(dú)對(duì)腋窩淋巴結(jié)診斷靈敏度較低,可導(dǎo)致較多腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性患者漏診,診斷價(jià)值較低。根據(jù)鉬靶的成像特點(diǎn),其為二維圖像僅能顯示腋窩淋巴結(jié)大小,淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示不清,無(wú)法判斷淋巴結(jié)血流豐富程度,視野較小或無(wú)增強(qiáng)掃描,對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感性較低。超聲并聯(lián)鉬靶吻合度系數(shù)Kappa值高于其他平行診斷方法,兩者對(duì)腋窩淋巴結(jié)診斷一致性較強(qiáng),超聲并聯(lián)鉬靶假陰性率為24.1%(7/29),可以降低單獨(dú)超聲診斷的假陰性率,但對(duì)誤診率影響卻不大,這可能和兩者影像學(xué)成像原理特點(diǎn)相關(guān)。

    3.4單獨(dú)超聲、超聲并聯(lián)鉬靶同金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果吻合度較高時(shí),同樣不能忽略SLNB的假陰性率,根據(jù)既往研究SLNB假陰性率為0%~29%,平均為8.4%[7]。本研究SLNB假陰性率為10.3%(3/29),相比于超聲并聯(lián)鉬靶假陰性率24.1%(7/29)較低,但其診斷結(jié)果同金標(biāo)準(zhǔn)吻合度較高。采用超聲并聯(lián)鉬靶對(duì)早期浸潤(rùn)性乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值目前研究不多,根據(jù)超聲和鉬靶成像特點(diǎn)分析,腋窩具有豐富的脂肪組織,鉬靶影像技術(shù)可避免脂肪組織對(duì)淋巴結(jié)的干擾,超聲診斷可受脂肪組織的影響,這兩種影像學(xué)可相互彌補(bǔ)其不足,可提高對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的價(jià)值。

    綜上所述,對(duì)腫瘤直徑≤2 cm早期浸潤(rùn)性乳腺癌患者,超聲并聯(lián)鉬靶在診斷其腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果上和SLNB、金標(biāo)準(zhǔn)比較均具有較高的吻合度,且具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn),為今后豁免SLNB提供了科學(xué)依據(jù)及合理性支撐。但不可否認(rèn),超聲聯(lián)合鉬靶仍存在一定假陰性率。隨著大數(shù)據(jù)、人工智能及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,個(gè)體化腫瘤治療必然的發(fā)展,對(duì)腫瘤直徑≤2 cm早期浸潤(rùn)性乳腺癌患者豁免SLNB可成為乳腺癌診療的研究方向。

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