肝臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤CT及MRI影像學(xué)與病理特征探討

梁 旭，顏佳欣，鄧和平，楊學(xué)剛，周 鵬

肝臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤(hepatic epithelioid angiomyolipoma，HEAML)是一種潛在的惡性間葉性腫瘤，具有侵襲性生長潛力[1]。HEAML發(fā)生率低，臨床少見，不同于常見的血管平滑肌脂肪瘤含有脂肪的典型影像表現(xiàn)，其影像表現(xiàn)多樣，且缺乏特定的臨床表現(xiàn)和可靠的實驗室檢查證據(jù)，難以在術(shù)前明確診斷[2]。多數(shù)HEAML為富血管腫瘤，需要與其他肝臟惡性腫瘤鑒別，其明確診斷對臨床治療方案的選擇有重要臨床意義。以往文獻[3,4]對HEAML的影像特征進行了報道，但較少有研究同時對HEAML的影像學(xué)表現(xiàn)及病理特征進行歸納總結(jié)。鑒此，本文通過回顧性分析四川省腫瘤醫(yī)院2012-09～2019-09經(jīng)手術(shù)病理證實的15例HEAML患者的臨床及影像學(xué)資料，旨在加強臨床醫(yī)師對本病的影像學(xué)、病理特征的認識，提高診斷水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇四川省腫瘤醫(yī)院2012-09～2019-09經(jīng)手術(shù)病理證實的15例HEAML患者的臨床資料。其中男6例，女9例。年齡26～60歲，中位年齡42歲。臨床表現(xiàn)：13例無明顯癥狀，體檢或偶然發(fā)現(xiàn)肝占位就診；2例表現(xiàn)為上腹脹痛。所有患者均無慢性乙肝及肝硬化病史，肝功能及甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)水平正常。行CT檢查9例，MRI檢查6例。

1.2影像學(xué)檢查與分析方法

1.2.1 CT檢查 采用GE lightspeed VCT 64排CT機，行上腹部平掃及三期增強掃描，掃描范圍包括膈頂至右腎下極水平，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚5 mm，間距5 mm。CT平掃后經(jīng)上臂團注造影劑碘普羅胺(1.7 ml/kg)，高壓注射速度2.5～3 ml/s，注射造影劑后延遲30 s、60 s、180 s行肝臟動脈期、門脈期及延遲期掃描。

1.2.2 MRI檢查 采用Siemens Skyra 3.0T磁共振儀，18通道體部相控陣表面線圈，掃描范圍包括膈頂至右腎下極水平，平掃常規(guī)行T1WI橫軸、T2WI序列橫軸位及冠狀掃描，增強掃描采用T1容積內(nèi)插屏氣檢查(T1-volumetric interpolated breath-hold examination，T1-VIBE)序列，造影劑為釓噴酸葡胺(0.2 mmol/kg)，經(jīng)高壓器注射造影劑(流速2.0 ml/s)后約20 s、50 s、180 s行肝臟動脈期、門脈期及延遲期掃描。具體掃描參數(shù)：T1WI TR 4 ms，TE 1.3/2.5 ms，層厚3 mm，間距0.6 mm，視野380×310，矩陣320×320，翻轉(zhuǎn)角9°，T2WI TR 3 000 ms，TE 83 ms，層厚5 mm、間距1 mm，視野380×380，矩陣320×320。

1.2.3 影像學(xué)分析 由兩位有經(jīng)驗的影像科診斷醫(yī)師盲法對所有患者的影像圖像進行分析評判，觀察的內(nèi)容包括病變位置、大小、邊界，密度(信號)；增強掃描動脈期強化特點、門脈及延遲期相對肝實質(zhì)強化有無消退或增加，腫瘤內(nèi)部及周邊血管強化情況，有無供血動脈、引流靜脈、假包膜等。最終結(jié)果由兩位醫(yī)師共同判定，意見不一致經(jīng)討論達成共識。

1.3病理檢查 對送檢標本常規(guī)福爾馬林固定，仔細解剖，至少每隔1 cm取材一塊，經(jīng)組織脫水、石蠟包埋、4 μm厚連續(xù)切片、HE染色后光鏡下觀察組織病理學(xué)特點。采用免疫組化EnVision法檢測黑色素細胞標志物HMB45、Melan-A、平滑肌肌動蛋白(smooth muscle actin，SMA)及酸性鈣連接蛋白(S-100)、結(jié)蛋白(desmin)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、AFP、肝細胞抗原(hepatocyte，Hep Par 1)、精氨酸酶1(arginase 1，ARG 1)、CD34、Ki67等相關(guān)免疫組化指標。所有抗體及試劑均購自北京中杉金橋公司。

2 結(jié)果

2.115例患者的影像學(xué)特征 14例為單發(fā)病灶，1例為2個病灶。病灶長徑2.77～8.74(5.25±2.10)cm。15例病灶邊界清楚，平掃呈稍低密度/信號(T1WI)；5例密度/信號不均勻，5例病灶內(nèi)見點片狀脂肪密度。增強掃描動脈期15例病灶均呈明顯不均勻強化，病灶內(nèi)及周邊見豐富強化血管影，呈斑片、結(jié)節(jié)及迂曲線條樣狀強化，門脈期及延遲期11例強化未見明顯消退，相對周圍肝實質(zhì)呈“快進慢出”強化方式。4例可見肝動脈供血，并見引流靜脈于動脈期、門脈期早顯，引流靜脈匯入肝靜脈或下腔靜脈。4例門脈期及延遲期強化減退，呈“快進快出”強化方式。1例可見假包膜。15例患者的影像學(xué)特征情況見表1。典型病例的影像學(xué)特征見圖1。

2.215例患者的病理特征 腫瘤肉眼觀切面均呈灰紅或灰黃，實性質(zhì)軟。鏡下均可見上皮樣腫瘤成分及不同比例的脂肪樣細胞、厚壁血管組成，其中上皮樣腫瘤細胞體積較大，細胞質(zhì)豐富、略嗜酸或透明狀，間質(zhì)富含血管，細胞核大小不一，核仁明顯，核分裂像罕見；免疫組化15例均示HMB45、Melan-A、SMA陽性，2例CD34顯示微血管增生，4例Ki67不同程度表達(約1%～5%)，CK、S-100、AFP、ARG1、Hep Par 1等均陰性。15例患者的病理特征見表1。典型病例的病理特征見圖1。

表1 15例HEAML影像學(xué)及病理特征

女，26歲，肝右前葉下段HEAML。?增強掃描動脈期呈明顯不均勻強化，其內(nèi)見豐富血管影；?門脈期其內(nèi)血管持續(xù)強化，總體呈“快進慢出”強化。病理所見：?鏡下(HE×100)可見厚壁血管、脂肪細胞、上皮樣腫瘤細胞。?HMB45陽性(免疫組化×100)。?Melan-A陽性(免疫組化×100)。?SMA陽性(免疫組化×100)

3 討論

上皮樣血管平滑肌脂肪瘤(epithelioid angiomyolipoma，EAML)為具有惡性潛能的間葉源性腫瘤，屬于具有血管周上皮樣細胞分化的腫瘤(perivascular epithelioid cell tumors，PEComa)家族，常發(fā)生在腎臟，肝臟少見[5]。HEAML是EAML的罕見亞型，具有上皮樣細胞形態(tài),有侵襲性生長潛力，具有局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的趨勢，可轉(zhuǎn)移至大網(wǎng)膜和肺部[6]。

3.1HEAML影像表現(xiàn)與鑒別診斷 HEAML平掃通常表現(xiàn)為邊界清楚的稍低密度腫塊，T1WI呈稍低或混雜稍低信號，T2WI呈稍高信號，少數(shù)含有脂肪成分，表現(xiàn)CT值為負值，T1WI反相位可見信號減低的脂肪信號。HEAML由于組織成分多樣性，造成CT/MRI增強掃描強化多樣性。但動脈期通常為明顯不均勻強化，其內(nèi)及周邊見豐富血管強化影，呈斑片、結(jié)節(jié)狀強化，薄層重建部分可見肝動脈供血，門脈期及延遲期大部分呈持續(xù)強化，相對肝組織密度/信號減低不明顯，呈“快進慢出”強化表現(xiàn)，部分強化消退呈“快進快出”強化表現(xiàn)。王昭華等[7]報道的8例(8/8)HEAML強化方式為“快進慢出”。林洪平等[8]報道3例(3/8)HEAML呈“快進快出”強化表現(xiàn)。本組11例(11/15)為“快進慢出”，4例(4/15)為“快進快出”，與相關(guān)研究[9]報道符合。HEAML為動脈期富血供強化腫瘤，大部分乏脂肪，當表現(xiàn)為“快進快出”強化方式時常誤診為肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)，HCC常常有慢性乙肝病史、肝硬化及再生結(jié)節(jié)，AFP升高，動脈期呈非環(huán)狀強化、門脈期非周邊廓清，可伴假包膜。而HEAML常無前述臨床表現(xiàn)，增強動脈期腫塊內(nèi)或周圍見豐富、迂曲血管影，門脈及延遲掃描腫瘤廓清較HCC緩慢[10]。當HEAML表現(xiàn)為“快進慢出”強化方式需要與肝腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH)鑒別。肝腺瘤患者常為女性，有長期口服避孕藥史，動脈期強化均勻，門脈期及延遲期強化稍減低，有完整包膜[11]。FNH動脈期大部分強化均勻，中心伴有延遲強化“纖維瘢痕”，肝膽特異性造影劑增強掃描肝膽期呈高信號[12]。

3.2HEAML病理特征 鏡下腫瘤由不同比例的厚壁或薄壁畸形血管、梭形平滑肌樣細胞、脂肪細胞及上皮樣腫瘤細胞組成，其中上皮樣成分占80%～100%，上皮樣腫瘤細胞放射狀排列在厚壁血管周圍，上皮樣腫瘤細胞核仁明顯，胞質(zhì)豐富，嗜酸性或透明狀罕見核分裂[13]。此次所收集15例發(fā)生于肝臟的EAML病理形態(tài)學(xué)上主要需與原發(fā)性HCC、上皮樣胃腸間質(zhì)瘤或其他轉(zhuǎn)移性腫瘤相鑒別[14]。免疫組化可提供幫助，EAML腫瘤細胞表達黑色素細胞標志物(HMB45、Melan-A)，并不同程度表達SMA，而上皮細胞標志物(Pan-CK、EMA)通常為陰性，可幫助鑒別真正上皮性腫瘤[15]。此外，S100、CD34、DOG1、CD117、ARG1、Hep Par 1往往陰性則可資鑒別胃腸間質(zhì)瘤及肝細胞性腫瘤等[16]。本組15例均表達HMB45、Melan-A、SMA，而Pan-CK、S-100、ARG1、Hep Par 1等均為陰性，Ki67表達約1%～5%。

3.3HEAML影像表現(xiàn)與病理特征聯(lián)系 HEAML影像表現(xiàn)為動脈期明顯強化、豐富的腫瘤內(nèi)血管(中心血管征)、早期引流靜脈及不同強化方式，鏡下腫瘤內(nèi)畸形血管是其強化模式的病理基礎(chǔ)。本組15例均表現(xiàn)為動脈期明顯強化，鏡下可見腫瘤內(nèi)不同程度擴張、扭曲及薄壁畸形血管。11例表現(xiàn)為“快進慢出”強化，鏡下腫瘤內(nèi)部有豐富的竇隙狀薄壁分隔的微血管網(wǎng)及不規(guī)則管壁增厚的畸形靜脈，致造影劑在門脈期及延遲期排出緩慢。4例表現(xiàn)“快進快出”，鏡下腫瘤細胞周圍間質(zhì)成分相對較少，豐富的竇隙狀血管網(wǎng)及粗大動脈，管壁則相對較薄，致造影劑于增強晚期快速排出。4例可見引流靜脈，病理提示腫瘤內(nèi)動-靜脈瘺。另外1例可見假包膜，可能與腫瘤壓迫肝實質(zhì)水腫和疏松纖維化的小血管組成有關(guān)[17]。

總之，HEAML是肝臟少見的富血供間葉性腫瘤，表現(xiàn)為動脈期明顯不均勻強化，其內(nèi)見豐富強化血管，可呈“快進慢出”及“快進快出”強化方式，畸形引流靜脈認為是其特征性表現(xiàn)；腫瘤鏡下具有上皮樣瘤細胞結(jié)構(gòu)，免疫組化黑色素標志物HMB45、Melan-A及平滑肌標志物SMA陽性。