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    高血壓早期腎損害腎虛血瘀證與血清中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白水平相關(guān)性研究——附50例臨床資料

    2021-05-11 07:50:28黃曉佳
    江蘇中醫(yī)藥 2021年5期
    關(guān)鍵詞:證組腎虛血瘀

    包 偉 黃曉佳 顧 寧

    (南京市中醫(yī)院,江蘇南京210022)

    腎損害是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,根據(jù)國(guó)內(nèi)外的流行病學(xué)顯示,高血壓已經(jīng)成為繼腎小球腎炎、糖尿病之后,又一導(dǎo)致終末期腎?。‥SRD)的重要病因[1],中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)是1993年被發(fā)現(xiàn)的能與中性粒細(xì)胞明膠酶相結(jié)合的一種分泌蛋白,近幾年研究發(fā)現(xiàn)可作為一種新的腎損傷標(biāo)志物[2]。有學(xué)者提出腎虛血瘀是高血壓早期腎損害的基本病機(jī)[3]。本項(xiàng)研究通過(guò)觀(guān)察分析高血壓早期腎損害腎虛血瘀證與血清NGAL水平的相關(guān)性,為高血壓早期腎損害的中醫(yī)辨證提供一定客觀(guān)化依據(jù)。

    1 臨床資料

    1.1 研究對(duì)象100例高血壓早期腎損害患者均來(lái)自于2017年3月至2017年12月間在南京市中醫(yī)院心血管科、腎內(nèi)科住院及門(mén)診就診病人,按照就診先后順序納入中醫(yī)腎虛血瘀證患者50例、非腎虛血瘀證患者50例。所有患者都知情同意,自愿參加本研究。腎虛血瘀證組中男29例,女21例;年齡56~91歲,平均年齡(72.06±13.27)歲;平均病程(25.09±14.13)年;入組時(shí)平均收縮壓(140.14±16.48)mmHg、平均舒 張 壓(82.48±9.89)mmHg。非 腎 虛 血 瘀 證組中男29例,女21例;年齡56~91歲,平均年齡(70.90±12.59)歲;平均病程(23.37±12.54)年;入組時(shí)平均收縮壓(143.68±12.50)mmHg、平均舒張壓(82.16±9.19)mmHg;中醫(yī)證候分布:肝火亢盛證12例(男4例,女8例)、陰陽(yáng)兩虛證14例(男9例,女5例)、陰虛陽(yáng)亢證11例(男8例,女3例)、痰濕壅盛證13例(男8例,女5例)。2組患者性別、年齡、病程、入組時(shí)血壓水平等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第14版及有關(guān)文獻(xiàn)資料,高血壓早期腎損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)有原發(fā)性高血壓5年以上病史;(2)尿微量白蛋白增高,尿α-1微球蛋白增高,尿β2 微球蛋白增高或尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)增高,或血清胱抑素C(CysC)增高;(3)少量紅細(xì)胞尿,偶見(jiàn)管型;(4)微量尿蛋白/尿肌酐比值(ACR)增加;(5)排除各種原發(fā)性腎臟疾病及其他繼發(fā)性腎臟疾病。診斷條件(1)、(5)項(xiàng)必備,(2)、(3)、(4)項(xiàng)至少具備1項(xiàng)。

    1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照2002 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4],同時(shí)根據(jù)對(duì)高血壓早期腎損害病因的認(rèn)識(shí),將本病分為腎虛血瘀、肝火亢盛、陰虛陽(yáng)亢、痰濕壅盛、陰陽(yáng)兩虛5 型。本研究制訂腎虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn):主癥(頭暈、頭痛、腰酸膝軟、夜尿多),次癥(失眠、健忘、耳鳴、面色晦黯、肌膚甲錯(cuò)、舌黯、脈細(xì)澀)。具備眩暈、頭痛主癥之一和腰酸膝軟、夜尿多主癥之一,次癥具備至少2 項(xiàng),同時(shí)參考舌脈,即可診斷。非腎虛血瘀證指排除腎虛血瘀證之外的4 種證型。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)繼發(fā)性高血壓患者;惡性高血壓患者;入院時(shí)已規(guī)律透析患者;伴有嚴(yán)重精神類(lèi)疾病、嚴(yán)重心力衰竭及嚴(yán)重消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤、感染性疾病等的患者。

    2 研究方法

    2.1 生化指標(biāo)檢測(cè)所有納入研究的100例病人血液標(biāo)本均為空腹靜脈血,由南京市中醫(yī)院檢驗(yàn)科統(tǒng)一檢測(cè)視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、胱抑素C(CysC)、肌酐(Scr),計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR),eGFR采用MDRDC公式:eGFR=175×(Scr)-1.234×(年齡)-0.179×0.79(如女性)。

    2.2 尿蛋白檢測(cè)所有納入研究的100例患者留取第1次晨尿。采用免疫速率散射比濁法檢測(cè)尿微量白蛋白(mALB)、尿β2微球蛋白(β2-MG)、尿α1微球蛋白(α1-MG)。

    2.3 血清NGAL檢測(cè)所有納入研究的100例患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下取肘靜脈血5 mL,離心5 min,取上層清液,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè),操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)完成。試劑來(lái)源:上海西唐生物科技有限公司。操作由同一人完成。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,血清NGAL指標(biāo)小于126 ng/mL為正常參考值[5]。

    2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法全部數(shù)據(jù)使用Microsoft Excel表建立相關(guān)信息數(shù)據(jù)庫(kù),導(dǎo)入SPSS 21.0版統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)結(jié)果以(±s)表示,2組間比較符合正態(tài)性者采用 t 檢驗(yàn),不符合正態(tài)性者采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的總體率或構(gòu)成比的分布,采用卡方檢驗(yàn);相關(guān)性分析采用線(xiàn)性相關(guān)及回歸分析。P>0.05、P<0.05、P<0.01分別表示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。0<r<1,表示正相關(guān);-1<r<0,表示負(fù)相關(guān)。

    3 研究結(jié)果

    3.1 血清NGAL與血RBP、血CysC指標(biāo)相關(guān)性分析血清NGAL指標(biāo)與血RBP呈正相關(guān)(r=0.208,P=0.038),與血CysC呈正相關(guān)(r=0.585,P<0.001)見(jiàn)圖1、圖2。

    圖1 血清NGAL指標(biāo)與血RBP相關(guān)性

    圖2 血清NGAL指標(biāo)與血CysC相關(guān)性

    3.2 血清NGAL與血Scr、血eGFR指標(biāo)相關(guān)性分析血清NGAL指標(biāo)與血Scr呈正相關(guān)(r=0.343,P<0.001),與eGFR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.389,P<0.001),見(jiàn)圖3、圖4。

    圖3 血清NGAL水平與血Scr相關(guān)性

    圖4 血清NGAL水平與eGFR相關(guān)性

    3.3 2組患者eGFR、血RBP、血CysC、血清NGAL指標(biāo)比較經(jīng)檢驗(yàn),2組患者eGFR、血RBP、血CysC比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),腎虛血瘀證組患者血清NGAL指標(biāo)高于非腎虛血瘀證組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

    表1 腎虛血瘀證組與非腎虛血瘀證組患者eGFR、血RBP、血CysC、血清NGAL指標(biāo)比較(±s)

    表1 腎虛血瘀證組與非腎虛血瘀證組患者eGFR、血RBP、血CysC、血清NGAL指標(biāo)比較(±s)

    注:與腎虛血瘀證組比較,*P<0.05。

    指標(biāo) 腎虛血瘀證組(n=50)非腎虛血瘀證組(n=50) P值血清NGAL/(ng/mL) 173.44±73.90 139.56±48.35* 0.025血RBP/(mg/L) 37.20±12.00 36.24±12.18 0.694血CysC/(mg/L) 1.36±0.46 1.26±0.36 0.248 eGFR/[ mL/(min·1.73 m2)] 101.16±31.57 97.89±22.76 0.377

    3.4 2組患者尿蛋白指標(biāo)比較經(jīng)檢驗(yàn),2組患者尿mALB、尿β2-MG、尿α1-MG指標(biāo)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 腎虛血瘀證組與非腎虛血瘀證組患者尿mALB、尿β2-MG、尿α1-MG指標(biāo)比較 單位:例(%)

    4 討論

    高血壓可歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”等范疇,出現(xiàn)腎損害者屬“尿濁”“水腫”“淋證”乃至“虛勞”等范疇。腎虛,是高血壓發(fā)病的基礎(chǔ),《內(nèi)經(jīng)》云“腎病多虛證”,“腎為先天之本,主藏精生髓,髓聚而充腦”;《醫(yī)學(xué)從眾錄·眩暈》云“究之腎為肝之母,腎主藏精,精虛則腦??斩^重”。故《內(nèi)經(jīng)》以腎虛及髓海不足立論。高血壓合并腎損害,多因病程遷延,或肝氣失疏、氣滯血瘀、阻于腎絡(luò),或陽(yáng)亢化火、灼傷腎絡(luò),或腎陰不足、腎絡(luò)失養(yǎng),以上病因最終均致絡(luò)脈瘀阻,正如《葉氏醫(yī)案存真》云:“久發(fā)頻發(fā)之恙,必傷及絡(luò),絡(luò)乃聚血之所,久病必瘀閉。”腎虛血瘀是高血壓早期腎損害發(fā)生發(fā)展的重要中醫(yī)病機(jī)之一。

    流行病學(xué)顯示高血壓已成為當(dāng)前導(dǎo)致ESRD的重要疾病,由原發(fā)性高血壓導(dǎo)致的腎臟損害多存在數(shù)年的高血壓病史,當(dāng)高血壓患者診斷為高血壓腎損害時(shí),往往已超過(guò)了早期階段,或腎損害已難以逆轉(zhuǎn),出現(xiàn)了腎功能衰退。因此,研究能夠正確檢測(cè)早期腎損害的理化指標(biāo)對(duì)于防止或延緩腎損害具有重要意義。隨著對(duì)高血壓腎損害研究的不斷深入,高血壓腎損害的檢測(cè)指標(biāo)已從早期的反映腎功能減退的指標(biāo)發(fā)展到反映腎小管濃縮功能和腎小球?yàn)V過(guò)功能的指標(biāo)[6]。

    用菊粉檢測(cè)的GFR是評(píng)價(jià)腎臟功能的常用指標(biāo),能較好地反映腎功能,但因其操作復(fù)雜,價(jià)格昂貴,臨床不易推廣。本次研究中2組患者eGFR都在正常范圍,表明eGFR對(duì)早期腎損害敏感性較低,不能及時(shí)反映腎損害。視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)是由肝臟合成的低分子蛋白,把維生素A轉(zhuǎn)運(yùn)至視網(wǎng)膜,然后由腎小球?yàn)V過(guò),在腎小管被重新吸收,當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)功能受損,RBP便會(huì)蓄積在血液中[7]。CysC作為一種小分子蛋白,產(chǎn)生恒定,可自由通過(guò)濾過(guò)膜,是反映GFR的重要標(biāo)志物[8],本研究觀(guān)察2組患者血CysC均值都超過(guò)正常值,說(shuō)明CysC是高血壓早期腎損害的敏感標(biāo)志物。但RBP、CysC 2 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示這些早期腎損害檢測(cè)指標(biāo)與中醫(yī)腎虛血瘀證是否具有一定相關(guān)性有待進(jìn)一步的探索研究。尿mALB是反映腎小球?yàn)V過(guò)功能損傷的標(biāo)志物,尿β2-MG、尿α1-MG主要反映腎小管的損傷,且尿α1-MG更穩(wěn)定[9]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為尿中微量蛋白是人體精微物質(zhì)的流出,多與脾腎兩虛有關(guān),本研究發(fā)現(xiàn)2組患者均有一定量的尿蛋白流出,但2組間無(wú)明顯差異,需進(jìn)一步研究。NGAL是中性粒細(xì)胞中的一種特殊顆粒組分,主要由腎小管髓袢升支粗段和集合管分泌。在生理狀態(tài)下,腎小管上皮細(xì)胞少量分泌NGAL與含鐵細(xì)胞結(jié)合,作用于基質(zhì)細(xì)胞及早期原始上皮,促進(jìn)細(xì)胞增殖、腎臟發(fā)育。研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)高血壓患者腎臟發(fā)生缺血性改變,腎小管重吸收功能受損,腎小管上皮細(xì)胞分泌大量NGAL,血NGAL、尿NGAL即會(huì)升高[10]。高血壓早期腎損害具有一定可逆性,早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療能一定程度延緩其進(jìn)展,但高血壓早期腎損害患者往往無(wú)特異性臨床癥狀,易錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。因此,控制高血壓原發(fā)病、尋找良好的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)高血壓患者的腎臟功能,對(duì)逆轉(zhuǎn)腎損害具有深遠(yuǎn)意義。另有研究表明,NGAL水平的升高要快于血肌酐水平,其較其他指標(biāo)(如β2-微球蛋白、N-乙酰-P-D-葡萄糖苷酶等)更早出現(xiàn)異常增高,在腎功能損傷診斷中有較高的敏感度[11],故可作為早期腎損害的診斷指標(biāo),因此NGAL作為高血壓早期腎損害標(biāo)志物具有一定研究依據(jù)及重要意義。

    本研究中2 組患者血清NGAL水平均高于正常參考值,且腎虛血瘀證組患者血清NGAL水平高于非腎虛血瘀證組患者,提示腎虛血瘀證高血壓患者早期腎損害時(shí)血清NGAL檢測(cè)指標(biāo)更為敏感,血清NGAL水平與腎虛血瘀證可能具有更明顯的相關(guān)性。高血壓早期腎損害的臨床表現(xiàn)為夜尿增多和低滲透壓尿,與中醫(yī)學(xué)固攝失司、腎絡(luò)失養(yǎng)、絡(luò)脈瘀阻一致。研究表明,高血壓導(dǎo)致腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變是腎損害的主要發(fā)病機(jī)制,長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)發(fā)生缺血性改變的病理表現(xiàn)為腎小動(dòng)脈的肌內(nèi)膜肥厚和細(xì)小動(dòng)脈的玻璃樣變[12]。

    本研究發(fā)現(xiàn)患者血清NGAL指標(biāo)與血RBP及血CysC指標(biāo)呈正相關(guān),證實(shí)血清NGAL作為高血壓早期腎損害的檢測(cè)指標(biāo)具有一定臨床依據(jù)。文獻(xiàn)報(bào)道在急性腎損傷發(fā)展過(guò)程中,血清NGAL水平變化與血Scr的變化趨勢(shì)高度一致[13],提示血清NGAL水平能反映急性腎損傷(AKI)患者的病情動(dòng)態(tài)變化,可作為評(píng)價(jià)腎功能的有效指標(biāo)。本研究分析了在腎臟慢性缺血性改變中血清NGAL與血Scr、eGFR的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)高血壓早期腎損害患者血清NGAL水平與血Scr呈正相關(guān),與eGFR呈負(fù)相關(guān),提示將血清NGAL作為病程中腎功能受損的監(jiān)測(cè)及參考指標(biāo)具有一定的臨床意義。

    綜上所述,高血壓早期腎損害患者血清NGAL指標(biāo)是早期腎損害的敏感指標(biāo)之一,能較好地反映患者腎功能的狀態(tài),與既往查閱的文獻(xiàn)報(bào)道相一致;血清NGAL水平與中醫(yī)腎虛血瘀證之間可能存在一定的相關(guān)性,值得進(jìn)一步行多中心、大樣本的研究探索。

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