應(yīng)用核查清單預(yù)防新生兒氣管插管不良反應(yīng)

關(guān)浩鋒 劉 東 郭青云 王方方 司徒娉婷 黃碧茵 許小慧 譚寶瑩 裴夏南 王曉帥

中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院 廣東省江門市中心醫(yī)院兒科ICU，廣東江門 529070

氣管插管（tracheal intubation，TI）是搶救新生兒的重要操作，TI過程中可能出現(xiàn)氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)（tracheal intubation associated events，TIAE），甚至引起嚴(yán)重不良預(yù)后。研究顯示[1]，新生兒TIAE發(fā)生率達(dá)22.7%，嚴(yán)重TIAE發(fā)生率約3.7%。研究表明[2]，TIAE延長(zhǎng)機(jī)械通氣和ICU停留時(shí)間，嚴(yán)重TIAE增加病死率。國(guó)內(nèi)外均高度重視TI安全，美國(guó)成立專門的兒童和新生兒氣道登記系統(tǒng)以改善TI質(zhì)量[3]。TI核查清單是一種認(rèn)知輔助工具，被認(rèn)為可以規(guī)范TI流程，減少TIAE，已得到指南推薦[4]。目前國(guó)內(nèi)少見其應(yīng)用報(bào)道。本中心參考文獻(xiàn)[5-6]及內(nèi)部反復(fù)討論，結(jié)合中心配備的設(shè)備、藥物及實(shí)際情況，建立了新生兒TI核查清單。本研究探討其對(duì)TIAE及低氧血癥的影響，旨在尋求提高TI質(zhì)量和安全的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年2月入住中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院需行TI的新生兒行回顧性研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒；②新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（Neonatal intensive care unit，NICU）進(jìn)行的 TI；③獲取患兒家屬知情同意；④病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①緊急TI；②產(chǎn)房、手術(shù)室和急診科TI；③經(jīng)皮血氧飽和度（percutaneous oxygen saturation，SPO2）不穩(wěn)定，＜85%；④青紫型先天性心臟病。共納入458例患兒，根據(jù)TI時(shí)應(yīng)用核查清單情況，分為試驗(yàn)組233例（使用清單）和對(duì)照組225例（未使用）。兩組患兒臨床特征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)本院新技術(shù)備案和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

表1 兩組患兒臨床特征比較[n（%）]

1.2 方法

①核查清單包含四部分內(nèi)容。一是困難氣道和高危因素的評(píng)估，高危因素主要包括血氧迅速下降高風(fēng)險(xiǎn)、顱內(nèi)高壓、氣胸、腹脹、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等；二是團(tuán)隊(duì)人員，要求配備兩個(gè)或以上醫(yī)師，兩個(gè)或以上護(hù)理人員。醫(yī)師分為一線醫(yī)師及二線醫(yī)師，二線醫(yī)師為TI領(lǐng)導(dǎo)者；三是TI前藥物、設(shè)備準(zhǔn)備及應(yīng)用列表；四是TI后記錄TIAE、SPO2。②TI方法。試驗(yàn)前對(duì)試驗(yàn)組醫(yī)師多次培訓(xùn)，使其掌握清單，明確組員任務(wù)。TI前組建團(tuán)隊(duì)，床邊集中，TI團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者按照清單進(jìn)行流程管理、分工。專人負(fù)責(zé)給氧、氧預(yù)充和SPO2的監(jiān)測(cè)。TI時(shí)有必須遵循的原則：每位醫(yī)師嘗試TI次數(shù)不超過2次，TI嘗試前給氧恢復(fù)心率和SPO2，每一次嘗試不限時(shí)間。對(duì)照組醫(yī)師無培訓(xùn)，團(tuán)隊(duì)無明確分工，對(duì)人員數(shù)量無要求，無必須遵循的原則。③TIAE判定[1]。嚴(yán)重TIAE：心臟驟停、需要處理的低血壓、嘔吐伴誤吸、插入食管未立刻識(shí)別、喉痙攣、惡性高熱、氣漏、氣道損傷；輕度TIAE：插入主支氣管未立刻識(shí)別、插入食管立刻識(shí)別、嘔吐不伴吸入、需要處理的高血壓、心律失常、牙齒/唇外傷/鼻出血、用藥錯(cuò)誤、因增加用藥延遲插管。記錄TI過程中最高和最低SPO2，如差值＞20%，定義為嚴(yán)重低氧血癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或精確四格表法檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組出現(xiàn)嚴(yán)重TIAE 10例，輕度TIAE 56例，TIAE總例數(shù)64例（部分患兒有2個(gè)以上TIAE），嚴(yán)重低氧血癥52例。對(duì)照組出現(xiàn)嚴(yán)重TIAE 23例，輕度TIAE 75例，TIAE總例數(shù)88例，嚴(yán)重低氧血癥128例。兩組在嚴(yán)重TIAE、輕度TIAE、嚴(yán)重低氧血癥方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒TIAE比較[n（%）]

3 討論

近年在降低新生兒TIAE方面有了很大的發(fā)展，其中一個(gè)共識(shí)是在TI前，TI條件應(yīng)盡量接近理想狀態(tài)[7]。TI失敗通常與顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)增加及不良的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局相關(guān)。TIAE、嚴(yán)重低氧血癥也與血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及不良預(yù)后相關(guān)[2，8]。因此需積極尋求更安全的TI方法以改善新生兒的預(yù)后。

本研究顯示試驗(yàn)組嚴(yán)重、輕度TIAE發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，提示核查清單對(duì)于減少TIAE有明顯的意義。Neubrand等[9]研究也提示核查清單等措施可減少嚴(yán)重TIAE的發(fā)生，并可以持續(xù)減少TIAE。TI核查清單被廣泛推薦[10-11]。但也有研究[12]認(rèn)為其并不能改善預(yù)后。研究[13]顯示，氣道管理中人為因素是導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)主要的原因。清單可以提醒團(tuán)隊(duì)操作流程，彌補(bǔ)個(gè)人注意力和記憶力的限制，加強(qiáng)對(duì)TIAE的認(rèn)知。本研究中要求TI前需配備兩個(gè)或以上醫(yī)師，雙重檢查可減少TI位置、用藥錯(cuò)誤等TIAE的發(fā)生。清單同時(shí)規(guī)定了每個(gè)醫(yī)師嘗試TI的次數(shù)不能超過2次，如果兩個(gè)醫(yī)師均未成功，需要盡快請(qǐng)求更有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的幫助，可以減少反復(fù)操作導(dǎo)致TIAE。

本研究顯示兩組病例TI前困難氣道評(píng)估發(fā)生率為0.9%及1.3%。Sawyer等[3]研究顯示NICU里困難氣道的發(fā)生率約為14%，胎齡＜32周、體重＜1.5 kg的早產(chǎn)兒更容易出現(xiàn)困難插管。本研究困難氣道病例較少的原因可能是TI團(tuán)隊(duì)對(duì)困難氣道的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。

維持通氣和氧合是TI中的主要任務(wù)。有研究[3]顯示，新生兒TI時(shí)嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率達(dá)50%。本研究試驗(yàn)組低氧血癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。Hatch等[14]研究提示核查清單等干預(yù)措施可減少10%的TIAE并減少低氧血癥的發(fā)生。核查清單強(qiáng)調(diào)了兩個(gè)或以上醫(yī)師模式，當(dāng)其中一個(gè)醫(yī)師在進(jìn)行TI時(shí)，另一醫(yī)師可統(tǒng)領(lǐng)全局，更容易觀察到低氧血癥的發(fā)生并及時(shí)終止操作，可以避免嚴(yán)重低氧血癥。Long等[15]研究也顯示核查清單、氧預(yù)充等措施可減少低氧血癥、低血壓的發(fā)生。目前新生兒TI時(shí)氧預(yù)充的策略尚未統(tǒng)一。本研究中試驗(yàn)組要求根據(jù)患兒實(shí)際情況給予氧預(yù)充并專人負(fù)責(zé)，要求在TI嘗試前把目標(biāo)SPO2維持在95%以上，有助于減少低氧血癥的發(fā)生。

綜上，NICU里TIAE發(fā)生率較高，需積極尋求提高新生兒TI質(zhì)量和安全的方法。應(yīng)用核查清單可減少新生兒TIAE及嚴(yán)重低氧血癥的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用。