超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯對乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的影響

袁炳林 黃煥森

1.廣州醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東廣州 511436；2.廣東省中山市人民醫(yī)院手術(shù)麻醉一科，廣東中山 528403；3.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東廣州 510260

乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征為乳腺癌術(shù)后較為常見慢性神經(jīng)病理性疼痛，繼發(fā)手術(shù)急性疼痛后，肩部、腋窩、胸部及上部出現(xiàn)的3個(gè)月以上的慢性疼痛[1-2]。乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征為乳腺癌根治術(shù)常見并發(fā)癥，發(fā)病率為20%～52%，疼痛可持續(xù)數(shù)年，直接影響患者生活質(zhì)量，同時(shí)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者正常生活[3]。研究顯示，積極有效治療乳腺癌術(shù)后急性疼痛可有效預(yù)防乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征發(fā)生[4]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，超聲引導(dǎo)技術(shù)在麻醉時(shí)的不斷應(yīng)用，胸椎旁神經(jīng)組織在乳腺癌根治術(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛中發(fā)揮重要作用[5]。本研究探討超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯在乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年6月在中山市人民醫(yī)院應(yīng)用乳腺癌根治術(shù)治療的乳腺癌根治術(shù)治療患者120例，按數(shù)字法隨機(jī)分為兩組，每組各60例。試驗(yàn)組年齡32～77歲，平均（54.7±7.6）歲，體重指數(shù)（BMI）為（24.01±2.64）kg/m2，按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級，Ⅰ級37例，Ⅱ級23例；對照組患者年齡30～76歲，平均（54.0±6.9）歲，BMI為（24.16±2.72）kg/m2，Ⅰ級35例，Ⅱ級25例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)中山市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：患者均自愿參與，并簽署知情同意書，均行乳腺癌根治術(shù)治療，女性，年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：局麻藥過敏史、慢性疼痛史、精神系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、長期鎮(zhèn)痛藥物服用史、穿刺部位感染、嚴(yán)重脊柱畸形、開胸手術(shù)史、術(shù)后感染、妊娠期、哺乳期、凝血功能障礙、嚴(yán)重肝腎及心肺功能不全等。

1.3 方法

所有患者術(shù)前禁食禁水，入室開放外周靜脈通路，常規(guī)進(jìn)行心電圖、心率、腦電雙頻譜指數(shù)等監(jiān)測。

對照組進(jìn)行常規(guī)全麻誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20067041，生產(chǎn)批號：01G06021，2 ml∶ 10 mg）劑量 0.03 mg/kg，芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H42022076，生產(chǎn)批號91D06141，2 ml∶ 0.1 mg）劑 量 3 μg/kg，丙泊 酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字J20160098，生產(chǎn)批號 16NE4409，50 ml∶ 0.5 g）劑量 1.5 mg/kg，順式阿曲庫銨[上藥東英（江蘇）藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20123332，生產(chǎn)批號 A21190501，10 mg/瓶 ]劑量0.15 mg/kg，靜脈注射，成功置入喉罩后進(jìn)行機(jī)械控制通氣。

試驗(yàn)組給予連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻，經(jīng)超聲引導(dǎo)對術(shù)側(cè)肋間T3椎旁神經(jīng)進(jìn)行阻滯，置管，患者取側(cè)臥位，健側(cè)在下，確定并標(biāo)記穿刺節(jié)段棘突，確定T3椎間隙，常規(guī)消毒，探頭于T3矢狀面沿肋間進(jìn)行探頭掃查，探頭置于兩根肋骨間，超聲可見胸膜、肋橫突韌帶、橫突，確定胸椎旁間隙。應(yīng)用穿刺針于探頭外側(cè)進(jìn)針，經(jīng)超聲全程觀察超聲針進(jìn)針過程，針尖至肋橫突韌帶，推注0.9%氯化鈉注射液2 ml，判斷針尖位置，緩慢進(jìn)針進(jìn)入肋橫突韌帶，回抽無血、無腦脊液，注射0.5%羅哌卡因（Astrazeneca AB，SE-151 85，Sweden，國藥準(zhǔn)字 H20140764，生 產(chǎn) 批 號 LBSG，75 mg ∶ 10 ml）20 ml，壁層胸膜由于注入藥物向下受壓，椎旁間隙擴(kuò)張，判定針尖為理想位置。完成注藥，將針芯退出，在胸椎旁間隙放置3 cm左右導(dǎo)管，固定導(dǎo)管。起效15 min進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，方法同對照組。兩組患者均應(yīng)用1%丙泊酚靜脈把控輸注，2～3 μg/ml。間斷靜脈注射芬太尼，手術(shù)過程中，麻醉深度監(jiān)測（BIS）應(yīng)保持在45～60。心率和平均動脈壓水平顯著增加，應(yīng)追加芬太尼，保持波動不超過基礎(chǔ)值上下20%。對照組應(yīng)用自控靜脈鎮(zhèn)痛，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20054171，生產(chǎn)批號 91A10331，1 ml∶ 50μg/kg ）劑量 2 μg/kg，托烷司瓊（北京華泰制藥，國藥準(zhǔn)字H20020564，生產(chǎn)批號 1701222，2 ml：4.48 mg）劑量 30 mg，地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20080329，生產(chǎn)批號16120121，1 ml：5 mg）劑量 0.3 mg/kg，溶于生理鹽水250 ml，背景輸注劑量為5 ml/h，自控鎮(zhèn)痛劑量3 ml，時(shí)間15 min。試驗(yàn)組應(yīng)用連續(xù)胸椎旁神經(jīng)自控鎮(zhèn)痛，0.2%羅哌卡因250 ml，背景劑量、自控鎮(zhèn)痛、鎖定時(shí)間同對照組。術(shù)后疼痛管理應(yīng)保證術(shù)后疼痛數(shù)字評分低于4分，若NRS評分4分及以上，應(yīng)靜脈注射地佐辛，劑量5 mg。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、芬太尼用量、丙泊酚用量。鎮(zhèn)痛效果包括有效按壓次數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率、鎮(zhèn)痛滿意率，其中術(shù)后疼痛數(shù)字評分評分低于3分表示術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意。記錄患者術(shù)后3、6、12個(gè)月乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征發(fā)生率，乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征判斷根據(jù)國際疼痛學(xué)會和相關(guān)文獻(xiàn)[9-10]，從疼痛性質(zhì)、疼痛部位和疼痛時(shí)間進(jìn)行評估，疼痛性質(zhì)包括麻木、灼燒痛、電擊痛、針刺痛，同幻肢痛相似乳房幻覺痛；疼痛被包括前胸、手臂、腋窩；疼痛可在術(shù)后立即出現(xiàn)，應(yīng)用NPS量表評價(jià)[11]包括蟻?zhàn)吒?、相關(guān)癥狀、痛覺過敏、疼痛特征，共10個(gè)問題，滿分10分，4分以上為乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征。記錄患者術(shù)后白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[（n%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組的芬太尼用量、丙泊酚用量、住院時(shí)間少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 芬太尼用量（μg） 丙泊酚用量（mg） 住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組 60 105.47±12.62 120.37±21.69 205.25±29.53 609.93±73.67 8.21±1.63對照組 60 103.69±11.78 124.59±22.06 349.58±36.71 746.45±82.72 15.76±2.01 t值 0.799 -1.057 -23.730 -9.547 -22.599 P值 0.426 0.293 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較

試驗(yàn)組的有效按壓次數(shù)少于對照組，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率低于照組，鎮(zhèn)痛滿意率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較

2.3 兩組患者乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征發(fā)生率比較

試驗(yàn)組的術(shù)后3、6和12個(gè)月乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較

治療后兩組患者IL-6、TNF-α均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療后試驗(yàn)組的IL-6、TNF-α低于照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01），見表 4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較（，ng/L）

表4 兩組患者炎癥因子水平比較（，ng/L）

注：與同組內(nèi)治療前比較，*P＜0.05

組別 n IL-6 TNF-α治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 60 97.25±15.62 53.24±11.62* 2.59±0.32 1.03±0.11*對照組 60 97.01±14.71 87.69±16.71* 2.61±0.24 2.07±0.19*t值 0.087 -13.111 -0.387 -36.396 P值 0.931 0.000 0.699 0.000

3 討論

乳腺癌手術(shù)操作損傷乳腺周圍組織、胸壁神經(jīng)，痛覺信號經(jīng)傳導(dǎo)至腦皮質(zhì)區(qū)導(dǎo)致乳腺癌術(shù)后患者常出現(xiàn)中度以上急性疼痛[12-15]。若術(shù)后急性疼痛未得到有效控制，可使外周傷害性感受器持續(xù)被刺激，促進(jìn)致痛因子、炎癥介質(zhì)釋放，外周敏化，脊髓背角神經(jīng)元出現(xiàn)可塑性變化，發(fā)生乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征。乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征發(fā)生機(jī)制目前尚未完全明確，涉及多個(gè)階段，多種因素，目前主要認(rèn)為其同手術(shù)損傷肋間神經(jīng)導(dǎo)致肋間神經(jīng)痛、神經(jīng)可塑性改變、下行傳導(dǎo)通路、持續(xù)炎癥反應(yīng)等有關(guān)，同時(shí)放化療、年齡、手術(shù)類型和術(shù)后急性疼痛管理均是導(dǎo)致乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的危險(xiǎn)因素，術(shù)后急性疼痛程度為引起術(shù)后疼痛慢性化重要風(fēng)險(xiǎn)因素[16-18]。

乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征為慢性神經(jīng)病理性疼痛，其發(fā)生發(fā)展同急性期疼痛管理相關(guān)，多項(xiàng)研究顯示，圍術(shù)期有效控制疼痛可降低乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征發(fā)生率[19-21]。超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯，局麻藥物直接作用在胸交感神經(jīng)鏈、肋間神經(jīng)、脊膜返支，阻滯運(yùn)動、感覺、交感神經(jīng)，單點(diǎn)局麻藥可擴(kuò)散使4～5個(gè)節(jié)段感覺阻滯[22-23]。

本研究顯示，試驗(yàn)組芬太尼用量，丙泊酚用量，住院時(shí)間，有效按壓次數(shù)，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率，3、6和12個(gè)月乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征發(fā)生率，IL-6、TNF-α水平較對照組明顯下降，鎮(zhèn)痛滿意率較對照組顯著提高（P＜0.05），與靳紅緒等[24]的研究結(jié)果基本一致。超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯降低乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征發(fā)生率可能同預(yù)先鎮(zhèn)痛，有效降低對外周神經(jīng)感受器刺激，阻斷信號傳導(dǎo)通路，抑制炎癥反應(yīng)，避免外周、中樞敏化，抑制神經(jīng)元可塑性變化，同時(shí)可減少術(shù)后炎癥發(fā)生，有利于降低術(shù)后疼痛綜合征[25-27]。

綜上所述，乳腺癌根治術(shù)患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯，縮短住院時(shí)間，可降低乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征發(fā)生率，效果顯著，但其發(fā)生機(jī)制還有待進(jìn)一步研究和探索。