雙氯芬酸鈉聯(lián)合曲馬多對(duì)開腹子宮肌瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察

楊小立 林朝鳳 歐陽(yáng)珍 邱訓(xùn)斌

1.廣東省東莞市濱海灣中心醫(yī)院麻醉科，廣東東莞 523900；2.廣東省東莞市第八人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東東莞 523320；3.廣東省東莞市濱海灣中心醫(yī)院疼痛科，廣東東莞 523900

赤道幾內(nèi)亞（赤幾）地處非洲大陸，經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療條件相對(duì)落后。在巴塔醫(yī)院，子宮肌瘤剔除術(shù)采用切口大、創(chuàng)傷大的開腹方式進(jìn)行，患者術(shù)后疼痛劇烈。當(dāng)?shù)夭捎眉∽㈦p氯芬酸鈉聯(lián)合安乃近用于這類術(shù)后患者術(shù)后鎮(zhèn)痛。由于安乃近的血液系統(tǒng)的嚴(yán)重不良反應(yīng)[1]，甚至致死[2]，限制了其在發(fā)熱和術(shù)后疼痛患者中的應(yīng)用；從20世紀(jì)60年代開始，安乃近被許多國(guó)家退出市場(chǎng)[3]，因此有必要選擇更安全的術(shù)后鎮(zhèn)痛替代藥物。曲馬多是中樞鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，在治療劑量上沒(méi)有任何依賴性，沒(méi)有顯示出嚴(yán)重的副作用[4]，已被應(yīng)用于各類手術(shù)后的疼痛治療。自2019年9月至2020年8月，對(duì)比觀察了雙氯芬酸鈉-曲馬多和雙氯芬酸鈉-安乃近的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取巴塔醫(yī)院2019年9月至2020年8月，擇期在單次脊椎麻醉下行開腹子宮肌瘤剔除術(shù)患者70例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各35例。研究組平均年齡（41.26±6.00）歲，平均體重（66.11±5.70） kg，ASA（1.6±0.5）（Ⅰ級(jí)為數(shù)字 1，Ⅱ級(jí)為 2），手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（88.00±15.06） min。對(duì)照組平均年齡（38.40±7.14）歲，平均體重（68.11±4.71） kg，ASA（1.46±0.51），手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（83.29±12.24） min。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[5]分級(jí) I～Ⅱ級(jí)，神清合作，體重50～80 kg，無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌，同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)乙酰氨基酚類藥物、非甾體類抗炎藥和曲馬多過(guò)敏；重度貧血，胃炎、消化道潰瘍、消化道出血史；凝血功能異常；嚴(yán)重心肺肝腎方面疾??；嚴(yán)重高血壓病；控制不良糖尿病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中更改麻醉方式；手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h；圍術(shù)期大出血、輸血、搶救；術(shù)畢48 h內(nèi)二次手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食禁飲8 h以上，入室后行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，開放上肢靜脈通道，輸注林格氏液。在坐位下取L3～4間隙行單次腰麻操作，見(jiàn)腦脊液回流，向頭端注入重比重0.5%布比卡因（德國(guó)貝朗；批號(hào)：18363412）3～3.5 ml，時(shí)間15 s。麻醉后改平臥位，調(diào)節(jié)麻醉平面至T6～T8水平開始手術(shù)。維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法及用藥 所有患者術(shù)畢時(shí)給予首次鎮(zhèn)痛藥物。雙氯芬酸（山東西二康泰制藥，批號(hào)：190755，規(guī)格：75 mg/3 ml）、曲馬多（尼日利亞Pauco制藥；批號(hào)：N-11958；規(guī)格：100 mg/2 ml）、安乃近（美國(guó)Betterway制藥；批號(hào)：181205；規(guī)格：500 mg/5 ml）。研究組給予雙氯芬酸75 mg 肌內(nèi)注射（IM） Q12 h；曲馬多100 mg+0.9%NS 100 ml靜脈滴注（VD）30 min Q8h；甲氧氯普胺10 mg IM Qd。

對(duì)照組給予雙氯芬酸75 mg IM Q12 h；安乃近500 mg IM Q8 h；甲氧氯普胺10 mg IM Qd；雷尼替丁50 mg VD Qd。

1.2.3 鎮(zhèn)痛補(bǔ)救 兩組患者術(shù)后12 h內(nèi)，在非注射鎮(zhèn)痛藥物的觀察時(shí)間點(diǎn)，出現(xiàn)劇烈疼痛（NRS評(píng)分≥5分）時(shí)，口服對(duì)乙酰氨基酚500 mg（用盡量少的溫水）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般情況 年齡、體重、ASA、手術(shù)時(shí)間。

1.3.2 疼痛評(píng)分 術(shù)畢后 T0（0 h）、T1（3 h）、T2（6 h）、T3（12 h）、T4（24 h）、T5（48 h）時(shí)間點(diǎn)的靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的疼痛評(píng)分。運(yùn)動(dòng)方式：T0、T1深呼吸和咳嗽；T2、T3翻身；T4、T5行走。疼痛強(qiáng)度評(píng)分方法：數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（NRS）評(píng)分[6]（用0～10數(shù)字標(biāo)示著不同疼痛等級(jí)強(qiáng)度的標(biāo)尺，由患者指認(rèn)。0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7及以上為重度疼痛）。

1.3.3 鎮(zhèn)痛補(bǔ)救及不良反應(yīng) 術(shù)后12 h內(nèi)，鎮(zhèn)痛補(bǔ)救用藥的時(shí)間點(diǎn)和例數(shù)；術(shù)后48 h內(nèi)頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)（四分衛(wèi)間距）[M（QR）]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NRS評(píng)分比較

兩組無(wú)退出研究患者。兩組T0時(shí)間點(diǎn)的靜息狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)NRS評(píng)分均為0分。

2.1.1 靜息狀態(tài)NRS評(píng)分 研究組T2、T3時(shí)間點(diǎn)的NRS評(píng)分明顯少于對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組T0、T1、T4、T5時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1，采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。

表1 兩組患者靜息狀態(tài)的NRS評(píng)分比較[M（QR）]

2.1.2 運(yùn)動(dòng)狀態(tài)NRS評(píng)分 研究組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組T0、T4、T5時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2，采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。

表2 兩組患者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的NRS評(píng)分比較[M（QR）]

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛補(bǔ)救及不良反應(yīng)比較

對(duì)照組口服對(duì)乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛補(bǔ)救共10例（T1時(shí)間點(diǎn)3例，T2時(shí)間點(diǎn)7例）；研究組為3例（T2時(shí)間點(diǎn)）；兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組頭暈和惡心例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組未出現(xiàn)嘔吐病例。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛補(bǔ)救、頭暈、惡心、嘔吐的比較[n（%）]

3 討論

術(shù)后疼痛源于手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥介質(zhì)的釋放、外周傷害性感受器致敏和中樞敏化等作用。開腹子宮肌瘤術(shù)后疼痛劇烈，可對(duì)患者多個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響，甚至增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于患者深呼吸和減輕咳嗽時(shí)疼痛，有利于患者早期活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，加快術(shù)后康復(fù)。

非甾體抗炎藥（NSAIDs）是術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥物之一，通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（COX）的作用，抑制前列腺素的合成，起到抗炎和鎮(zhèn)痛等作用[6]。有觀點(diǎn)認(rèn)為[7]，NSAIDs類藥物還通過(guò)抑制淋巴細(xì)胞活性及活化T淋巴細(xì)胞分化，阻止致痛物質(zhì)形成及釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。由于NSAIDs藥物作用部位在外周，沒(méi)有過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制和尿潴留等麻醉性鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)，近年來(lái)越來(lái)越多應(yīng)用于術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療。有研究證實(shí)[8-11]，雙氯芬酸鈉、氟比洛芬酯等NSAIDs藥物能夠起到有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，不增加鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥。本研究中，兩組術(shù)后疼痛評(píng)分均數(shù)小于4分，兩組方案能夠減輕子宮肌瘤剔除術(shù)后的疼痛。

宋陽(yáng)等[12-13]認(rèn)為，曲馬多可用于子宮手術(shù)后鎮(zhèn)痛。曲馬多屬于中樞鎮(zhèn)痛藥物，通過(guò)激動(dòng)中樞μ受體、抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取、抑制脊髓的疼痛傳導(dǎo)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[6]；與對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs藥物合用具有相加或協(xié)同效應(yīng)[14]。本研究研究組T1的運(yùn)動(dòng)NRS評(píng)分、T2和T3時(shí)間點(diǎn)兩種狀態(tài)疼痛強(qiáng)度明顯低于對(duì)照組，研究組的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組，且可減少鎮(zhèn)痛藥物的肌注次數(shù)。

梁冰等[15]將鎮(zhèn)痛泵技術(shù)用于婦科手術(shù)后疼痛治療中取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，但采用該鎮(zhèn)痛技術(shù)需有可持續(xù)注藥的專用裝置，而當(dāng)?shù)責(zé)o相關(guān)裝置，無(wú)法在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用該技術(shù)。近年來(lái)，腹橫肌平面阻滯和腹直肌鞘阻滯技術(shù)應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究逐漸多，但這兩種阻滯技術(shù)均需床旁超聲設(shè)備的輔助，而巴塔醫(yī)院麻醉科缺乏此類設(shè)備。因此，通過(guò)靜脈或肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式相對(duì)簡(jiǎn)單可行的方法，適合在巴塔醫(yī)院應(yīng)用。

本研究的不足為鎮(zhèn)痛用藥沒(méi)有按照千克體重精確計(jì)算；采用間斷注藥方式，難以維持鎮(zhèn)痛藥穩(wěn)定有效的血藥濃度，在兩次注藥間隔中，可能存在血藥濃度低于止痛的最低有效濃度，使患者疼痛感覺(jué)加重。觀察發(fā)現(xiàn)，口服鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛補(bǔ)救措施能有效緩解疼痛，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。也有研究稱[16]，聯(lián)合口服對(duì)乙酰氨基酚、曲馬多緩釋片等藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果與阿片類藥物硬膜外自控鎮(zhèn)痛相似，且無(wú)硬膜外導(dǎo)管脫出的風(fēng)險(xiǎn)，方便易實(shí)施，費(fèi)用較低。因此，可在巴塔醫(yī)院的術(shù)后鎮(zhèn)痛中增加口服方式，以減少肌注的次數(shù)，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，雙氯芬酸鈉（IM）聯(lián)合曲馬多（VD）有效降低子宮肌瘤剔除術(shù)的術(shù)后疼痛強(qiáng)度，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于雙氯芬酸鈉聯(lián)合安乃近，且不增加藥物不良反應(yīng)。