中醫(yī)情志護(hù)理治療卒中后抑郁障礙的Meta分析

劉 佳 倪 娟 皮希鳳 黃 靜 朱海利

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙 410010

卒中后抑郁障礙（post stroke depression，PSD）主要是指卒中發(fā)生后出現(xiàn)以抑郁障礙癥狀群為臨床特征的情境障礙，發(fā)生率高達(dá)50%[1]，且致殘率和病死率為70%～90%[2-3]，嚴(yán)重患者甚至?xí)霈F(xiàn)自殺，故與抑郁相關(guān)的研究十分重要[4]。抑郁的治療方式以藥物治療為主，但存在諸多副作用。研究表明中醫(yī)情志護(hù)理對(duì)中風(fēng)患者的抑郁癥狀有所改善，并能減少患者的其他負(fù)面情緒發(fā)生，有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少不良反應(yīng)[5-6]，但目前尚無(wú)明確的循證證據(jù)支持和評(píng)價(jià)干預(yù)的時(shí)間和療效，故文章主要是系統(tǒng)評(píng)價(jià)中醫(yī)情志護(hù)理治療卒中后抑郁障礙的臨床療效，以期為腦卒中相關(guān)研究提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入已經(jīng)發(fā)表的中醫(yī)情志護(hù)理治療PSD的隨機(jī)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，并且文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)明確。

1.2 檢索策略

檢索 Pubmed、Cochrane、Embase、萬(wàn)方、維普、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)檢索主題詞篩選相關(guān)文章，檢索時(shí)間設(shè)置為數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2020年7月。檢索關(guān)鍵詞包括：中文關(guān)鍵詞以中醫(yī)情志護(hù)理、中醫(yī)心理護(hù)理、中醫(yī)情志干預(yù)、情志護(hù)理、抑郁障礙、卒中后抑郁、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、RCT等作為檢索詞。英文關(guān)鍵 詞 以 TCM emotional nursing、PSD、randomized、controlled trial作為主題詞，以TCM psychological nursinge、motional nursing，stroke、depression、anxiety等作為自由詞檢索。

1.3 文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，且數(shù)據(jù)完整可信，有明確的評(píng)價(jià)指標(biāo)，文獻(xiàn)涉及中醫(yī)情志護(hù)理治療PSD的療效觀察，對(duì)照組僅給予常規(guī)治療，試驗(yàn)組是在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)情志護(hù)理。評(píng)價(jià)指標(biāo)：Barthel指數(shù)、HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分、臨床療效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)驗(yàn)室的其他動(dòng)物的研究；②綜述或者個(gè)案等無(wú)法獲取有用數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與提取

嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩名研究人員負(fù)責(zé)文獻(xiàn)質(zhì)量篩選及重要信息提取，將搜索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件，并進(jìn)行初步文獻(xiàn)篩選。仔細(xì)閱讀標(biāo)題和摘要后篩選不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。提取文章標(biāo)題，年份，作者，干預(yù)措施和時(shí)間等。如篩選過(guò)程中有任何問(wèn)題，雙方將共同討論做出決定。

1.5 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

《Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)》主要運(yùn)用了偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估。評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量主要包括隨機(jī)分配方案，分配隱藏，盲法，數(shù)據(jù)結(jié)果的完整和選擇性報(bào)告結(jié)果，影響真實(shí)性因素和其他偏倚。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

RevMan5.3軟件用于數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)和詳細(xì)分析。①效果量合并：本研究為計(jì)量資料，采用均數(shù)差（MD）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間來(lái)表示。②異質(zhì)性檢驗(yàn)：在本研究中，CochraneQ檢驗(yàn)用于異質(zhì)性檢驗(yàn)，并結(jié)合I2來(lái)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。如P＞0.1并且I2≤50%，則在研究中具有同質(zhì)性，并使用固定效應(yīng)模型來(lái)計(jì)算組合效應(yīng)的大小。如果P≤0.1且I2≥50%，根據(jù)需要使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析異質(zhì)性，敏感性和亞組分析，并對(duì)無(wú)法納入數(shù)據(jù)分析時(shí)進(jìn)行描述性分析。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程和結(jié)果

中文文獻(xiàn)總共177篇，剔除后最終獲得文獻(xiàn)81篇，初篩文題和摘要得41篇文獻(xiàn)，仔細(xì)閱讀全文后，排除動(dòng)物試驗(yàn)、研究對(duì)象、結(jié)局指標(biāo)等內(nèi)容明顯不符的文獻(xiàn)33篇，最終納入8篇中文文獻(xiàn)。見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

共納入8篇RCT文獻(xiàn)[7-14]，共計(jì)675例患者，觀察組337例，對(duì)照組338例，各研究均說(shuō)明了基線的可比性，納入的文獻(xiàn)基本特征，見(jiàn)表1。

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的8篇隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)中，2篇文獻(xiàn)[9，12]采取了隨機(jī)數(shù)字表分組，2篇文獻(xiàn)[7，10]按照入院和入組的順序排列，3篇文獻(xiàn)[8，13-14]提及隨機(jī)，但未說(shuō)明采用何種隨機(jī)方法，所有文獻(xiàn)均未提及分配隱藏及盲法，8篇文獻(xiàn)均未出現(xiàn)退出、失訪，選擇性報(bào)告的結(jié)果和研究方案，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的結(jié)果。見(jiàn)表2。

2.4 療效分析

2.4.1 Barthel指數(shù) 兩項(xiàng)研究[12-13]顯示治療組Barthel指數(shù)優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.19，I2=43%，選擇固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示[RR=1.89，95%CI（1.52，2.26），P＜0.00001]，見(jiàn)圖 2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)表

圖2 中醫(yī)情志護(hù)理與對(duì)照組改善腦卒中抑郁患者Barthel指數(shù)得分比較

2.4.2 HAMD 量表 5 項(xiàng)研究[7，9，12-14]顯示治療 HAMD評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.00001，I2=92%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示[RR=-4.66，95%CI（-5.97，-3.35），P＜ 0.00001]，見(jiàn)圖 3。

圖3 中醫(yī)情志護(hù)理與對(duì)照組改善腦卒中抑郁患者HAMD量表得分比較

2.4.3 SDS 量表 3 項(xiàng)研究[8，10，14]顯示 實(shí) 驗(yàn) 組 SDS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.00001，I2=98%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示[RR=-10.08，95%CI（-20.15，-0.02），P=0.05]，見(jiàn)圖 4。

圖4 中醫(yī)情志護(hù)理與對(duì)照組改善腦卒中抑郁患者SDS量表得分比較

2.4.4 臨床療效 3項(xiàng)研究[10-12]結(jié)果顯示中醫(yī)情志護(hù)理治療抑郁障礙的臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組措施治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.38，I2=0，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示 [RR=5.18，95%CI（2.5，10.72），P＜ 0.00001]，見(jiàn)圖 5。

圖5 中醫(yī)情志護(hù)理與對(duì)照組改善卒中后抑郁患者臨床療效比較

2.4.5 以干預(yù)時(shí)間為亞組的結(jié)果分析 由圖4可以看出，同對(duì)照組比較，中醫(yī)情志護(hù)理的干預(yù)時(shí)間＜1個(gè)月，治療卒中后抑郁總有效率提高了93.5%，干預(yù)1個(gè)月后，治療失眠的總有效率提高了6.5%，由表中可知，最佳干預(yù)時(shí)間不超過(guò)1個(gè)月。經(jīng)分析可能發(fā)生上述結(jié)果的原因： ①可能加入其他中醫(yī)護(hù)理操作有關(guān)，時(shí)間＜1個(gè)月的干預(yù)組在中醫(yī)情志護(hù)理的基礎(chǔ)上加入了針灸、耳穴這類(lèi)護(hù)理操作，且患者大多采用了辨證取穴的原則，可能效果更好一些。②可能與樣本量有關(guān)系。樣本量較少，結(jié)果分析可能存在偏差的可能性。見(jiàn)圖6。

圖6 干預(yù)時(shí)間的亞組分析

3 討論

卒中后抑郁障礙是近年來(lái)卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥，會(huì)增加心血管不良事件的發(fā)生，對(duì)人類(lèi)生命的健康造成重大威脅[15]。因此，及時(shí)有效對(duì)卒中抑郁患者進(jìn)行心理護(hù)理也愈加重要。卒中后抑郁屬于中醫(yī)“郁證”的范疇， 其發(fā)病與中風(fēng)后經(jīng)脈瘀堵、臟腑陰陽(yáng)失衡有關(guān)。中醫(yī)情志療法就是運(yùn)用中醫(yī)情志的相關(guān)理論，辨證施治于不同患者，所用方法包括情志相勝、以情勝情、移情易性等[16]，通過(guò)中醫(yī)情志護(hù)理措施，可幫助患者宣泄負(fù)性情緒，實(shí)現(xiàn)心情舒暢的效果、有利于患者保持積極的態(tài)度，提升PSD患者的康復(fù)進(jìn)程[17]。中醫(yī)情志護(hù)理作為抑郁患者的心理干預(yù)方式之一[18-19]，應(yīng)用簡(jiǎn)單且無(wú)不良反應(yīng)，越來(lái)越多的研究也集中于此[20]。

本次研究也存在一些不足之處：①本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低，部分只提及隨機(jī)，均未提雙盲方法、具體的隨機(jī)方法及分配隱藏方案。②8篇文獻(xiàn)均為國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，研究范圍局限，可能存在發(fā)表偏倚，影響最終結(jié)果的客觀性和外推性。③部分文章僅提到對(duì)卒中后抑郁患者進(jìn)行情志護(hù)理，而沒(méi)有進(jìn)行體質(zhì)辨證，因此干預(yù)效果是否能達(dá)到最優(yōu)化，仍需深入研究。④原始研究樣本量偏小，干預(yù)措施及時(shí)間不同，療效判斷標(biāo)準(zhǔn)存在一定的差異性，均會(huì)對(duì)最終Meta分析的結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

本研究通過(guò)比較中醫(yī)情志護(hù)理治療卒中后抑郁障礙療效的Meta分析結(jié)果，結(jié)果顯示中醫(yī)情志護(hù)理治療卒中后抑郁障礙的Barthel指數(shù)、HAMD評(píng)分、SDS、臨床有效率均優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但Meta 分析的結(jié)論不會(huì)一成不變，它只是對(duì)現(xiàn)有階段資料綜合分析的結(jié)果[21]。經(jīng)過(guò)干預(yù)時(shí)間的亞型分析，發(fā)現(xiàn)干預(yù)時(shí)間不足1個(gè)月的HAMD評(píng)分優(yōu)于時(shí)間＞1個(gè)月。但由于納入文獻(xiàn)的質(zhì)量有限，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定的偏差。建議以后臨床上實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)更完善，按照CONSORT聲明[22]，采用國(guó)際上統(tǒng)一認(rèn)可的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，增大研究的樣本量，開(kāi)展更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)中醫(yī)情志護(hù)理治療卒中后抑郁的效果。