多種胎兒宮內(nèi)監(jiān)測方法預(yù)測子癇前期新生兒不良結(jié)局的比較研究

王雅麗 張麗娜 吳青青

子癇前期是妊娠期特有疾病，于妊娠20 周后發(fā)生，病情可持續(xù)性進展并導(dǎo)致新生兒死亡等嚴重不良妊娠結(jié)局［1］。目前臨床最常用的胎兒宮內(nèi)監(jiān)測手段包括臍動脈血流監(jiān)測、胎心監(jiān)護、生物物理評分（BPP）。近年來，研究［2-3］報道改良生物物理評分（MBPP）和超聲生物物理評分（UBPP）在胎兒宮內(nèi)檢測方面也具有重要價值。子癇前期孕婦的胎兒臍動脈收縮期峰值血流速度與舒張末期血流速度比值（UA-S/D）高于正常妊娠胎兒［4］，同時可出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流缺失或反向（UA-AREDV），導(dǎo)致發(fā)生胎死宮內(nèi)和新生兒死亡等不良圍產(chǎn)結(jié)局的風(fēng)險更高［5］。胎心監(jiān)護對識別胎兒的酸堿平衡有重要意義，當(dāng)孕晚期胎心監(jiān)護結(jié)果不能確定胎兒宮內(nèi)安危時，常采用超聲監(jiān)測胎兒生物物理行為［3］。既往對子癇前期孕婦多種胎兒宮內(nèi)監(jiān)測指標進行對比的研究較少，本研究旨在探討臍動脈監(jiān)測、胎心監(jiān)護、BPP、UBPP 和MBPP預(yù)測子癇前期新生兒不良結(jié)局的臨床應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取 2016 年 7 月至 2019 年 12 月在北京市通州區(qū)婦幼保健院診斷為子癇前期的孕婦123 例，年齡22 ～44 歲，平均（30.8±4.4）歲；分娩孕周28～38 周，中位數(shù)35周；84例為早產(chǎn)分娩，110例為剖宮產(chǎn)分娩。納入標準：①分娩孕周≥28 周且規(guī)律產(chǎn)檢；②分娩前1 周內(nèi)完成臍動脈監(jiān)測、胎心監(jiān)護、BPP、UBPP 和 MBPP 五項胎兒監(jiān)測；③孕周均參考胎兒頭臀長進行校正。排除標準：①胎兒合并染色體異常及重要臟器（神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)）重大畸形；②雙胎妊娠；③未在本院分娩者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

使用GE Voluson E 8 彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率2～5 MHz。孕婦取仰臥位，取胎兒臍動脈游離段測量血流頻譜。根據(jù)臍動脈監(jiān)測結(jié)果分組：臍動脈正常組（UA-S/D<3）、UA-S/D≥3 組和 UAAREDV 組［6］。

參考第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》［1］，胎心監(jiān)護包括無應(yīng)激試驗（none-stress test，NST）和產(chǎn)時胎心監(jiān)護，根據(jù)其判讀結(jié)果分組：胎心監(jiān)護正常組（包括正常NST 或Ⅰ類圖形）、不典型NST（或Ⅱ類圖形）組和異常NST（或Ⅲ類圖形）組，見圖1。

BPP包括胎兒呼吸運動、胎動、肌張力和羊水指數(shù)4 項參數(shù)和 NST；MBPP 包括 NST、羊水指數(shù) 2 項參數(shù)。其中NST、胎兒呼吸運動、胎動和肌張力每項2分［1］；羊水指數(shù)≤5 cm 為 0 分，>5 cm 為 2 分。根據(jù)評分結(jié)果進行分組：UBPP 正常組為 6～8 分，UBPP 異常組為<6 分；BPP正常組為8～10分，BPP異常組為<8分；MBPP 正常組為4分，MBPP異常組為<4分。

符合以下任一指標即為新生兒不良結(jié)局［7］：死亡、新生兒呼吸窘迫綜合征、窒息（Apgar評分≤7分）、酸堿失衡、宮內(nèi)感染，出生后臍動脈血pH≤7.2。

圖1 胎心監(jiān)護異常圖形表現(xiàn)

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，行Kolmogorov-Smirnov檢驗判斷計量資料是否符合正態(tài)分布，以表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例和百分比表示，組間比較行χ2檢驗。多因素Logistic回歸分析子癇前期新生兒不良結(jié)局的獨立預(yù)測指標，對有預(yù)測價值的宮內(nèi)監(jiān)測指標進行診斷試驗評價。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、新生兒結(jié)局分析

新生兒分娩孕周和出生體質(zhì)量均符合正態(tài)分布。123例新生兒中，良好結(jié)局新生兒82例，不良結(jié)局新生兒41 例，其中新生兒呼吸窘迫綜合征27 例、酸堿失衡25例、宮內(nèi)感染24例、窒息8例、臍動脈血pH值<7.2 4例、死亡1 例；不良結(jié)局發(fā)生率為33.3%。不良結(jié)局和良好結(jié)局新生兒的平均分娩孕周分別為（31.9±1.9）周和（36.1±2.3）周，平均出生體質(zhì)量分別為（1492.6±416.8）g和（2524.3±748.9）g，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。

二、各種胎兒宮內(nèi)監(jiān)測方法比較

1.臍動脈監(jiān)測結(jié)果顯示，臍動脈正常組83 例，UA-S/D≥3 組 12 例 ，UA-AREDV 組 28 例 。 UAAREDV 組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率較臍動脈正常組增高（P<0.01），UA-S/D≥3組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率與臍動脈正常組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1和圖2。

2.胎心監(jiān)護結(jié)果顯示，胎心監(jiān)護正常組55 例，不典型NST（或Ⅱ類圖形）組50 例，異常NST（或Ⅲ類圖形）組18 例。異常NST（或Ⅲ類圖形）組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率較胎心監(jiān)護正常組增高（P<0.01），不典型NST（或Ⅱ類圖形）組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率與胎心監(jiān)護正常組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

3.胎兒生物物理行為結(jié)果顯示，MBPP正常組74例，MBPP異常組49例，MBPP異常組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率較MBPP正常組增高（P<0.05）；BPP正常組84例，BPP異常組39例，兩組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；UBPP正常組68例，UBPP異常組55例，兩組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

三、Logistic回歸分析及診斷試驗評價

將上述比較結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義的監(jiān)測指標放入Logistic 回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)UA-AREDV 和異常NST（或Ⅲ類圖形）預(yù)測新生兒不良結(jié)局的價值良好（診斷比值比=18.4、5.9，95%可信區(qū)間：5.72～59.51、1.43～24.12，P=0.000、0.014）。

UA-AREDV 診斷新生兒不良結(jié)局的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為82.1%（95%可信區(qū)間：62.4%～93.2%）和81.0%（95%可信區(qū)間：71.4%～88.1%）。異常NST（或Ⅲ類圖形）診斷新生兒不良結(jié)局的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為72.2%（95%可信區(qū)間：46.4%～89.3%）和73.3%（95%可信區(qū)間：63.7%～81.3%）。

圖2 臍動脈監(jiān)測超聲圖像

表1 不同胎兒宮內(nèi)監(jiān)測方法結(jié)果比較

討 論

子癇前期的病理生理變化為子宮螺旋動脈重鑄，母體血液進入絨毛間隙的血流速度增加且形成湍流，減少了與絨毛滋養(yǎng)細胞物質(zhì)交換和氧氣交換的時間，不但促進血栓形成，阻滯在螺旋動脈周圍的平滑肌細胞還增加了自發(fā)性的血管收縮，使血管阻力增加，胎盤灌注減少，此為導(dǎo)致臍動脈血流阻力升高和胎兒宮內(nèi)缺氧的病理生理基礎(chǔ)［8］。目前對子癇前期的胎兒監(jiān)測方法較多，以臍動脈監(jiān)測和胎心監(jiān)護應(yīng)用較廣泛，當(dāng)胎心監(jiān)護結(jié)果異常時，進一步應(yīng)用 BPP、UBPP 和 MBPP 了解胎兒宮內(nèi)安危［3］。

臍動脈是胎兒-胎盤循環(huán)的主要通路，隨著孕齡增加，UA-S/D 比值逐漸下降，胎盤血流灌注量逐漸增多以保障胎兒供氧，UA-AREDV直接反映了胎兒、胎盤循環(huán)阻力異常增高，與子癇前期密切相關(guān)［5］。研究［9］發(fā)現(xiàn)，UAAREDV 新生兒出生體質(zhì)量和5 min Apgar 評分較低時，新生兒重癥監(jiān)護住院率和發(fā)病率較高。Yoon 等［10］發(fā)現(xiàn) UA-AREDV 是 5 min Apgar 評分<7 分、新生兒呼吸窘迫綜合征、死亡等不良妊娠結(jié)局的獨立預(yù)測因素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)UA-AREDV 是新生兒不良結(jié)局的獨立預(yù)測指標，28 例 UA-AREDV 新生兒中，23 例發(fā)生不良結(jié)局，UA-AREDV 對子癇前期新生兒不良結(jié)局的陽性預(yù)測值為82.1%。因此，臨床一旦發(fā)現(xiàn)孕晚期子癇前期孕婦出現(xiàn)UA-AREDV，應(yīng)嚴密監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，積極終止妊娠，避免新生兒不良結(jié)局的發(fā)生。

胎心監(jiān)護反映胎兒神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的狀態(tài)，對預(yù)測胎兒正常酸堿平衡有較高的敏感性，可作為評價胎兒宮內(nèi)安?；蝾A(yù)防新生兒不良結(jié)局發(fā)生的有效監(jiān)測手段。Payne 等［11］研究認為單獨應(yīng)用胎心監(jiān)護對子癇前期患者圍產(chǎn)期不良結(jié)局的預(yù)測作用較差。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)異常NST（或Ⅲ類圖形）是新生兒不良結(jié)局的獨立預(yù)測指標。本研究將NST 的判讀標準細化為正常NST、不典型NST 和異常NST，并將產(chǎn)時胎心監(jiān)護的判讀標準更改為Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類圖形。異常NST 與以往無反應(yīng)型NST 的區(qū)別在于：胎心基線率下限異常為<100 次/min，并結(jié)合孕周定義了胎心加速異常，孕32周前的胎心加速異常為>80 min 2次以下加速超過 10 次/min，持續(xù)10 s；孕 32 周及以后的胎心加速異常為>80 min 2次以下加速超過15次/min，持續(xù)15 s。Ⅲ類圖形是指胎心基線無變異且存在復(fù)發(fā)性晚期減速或復(fù)發(fā)性變異減速［1］。此外，將終止妊娠前最后一次胎心監(jiān)護結(jié)果納入研究，經(jīng)多次復(fù)查排除了睡眠周期導(dǎo)致的假陽性結(jié)果，且臨床上需多次復(fù)查的胎心監(jiān)護圖形均經(jīng)高年資產(chǎn)科醫(yī)師判讀，降低了人為因素的假陽性。本研究中，異常NST（或Ⅲ類圖形）組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率較胎心監(jiān)護正常組增加了5.9 倍，對預(yù)測子癇前期新生兒不良結(jié)局有重要的應(yīng)用價值。

胎兒生物物理行為監(jiān)測方法中，BPP 是最早應(yīng)用于臨床研究的指標。一項前瞻性研究［12］應(yīng)用BPP 對1184 例高危孕婦進行產(chǎn)前監(jiān)測，胎死宮內(nèi)和新生兒死亡率均明顯降低。UBPP 是指不含NST 的BPP，Zafman等［2］應(yīng)用 UBPP 對孕 32 周以上的 985 例高危單胎孕婦進行宮內(nèi)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的假陽性率僅0.3%，可作為胎兒宮內(nèi)監(jiān)測的較好指標。Clark等［13］發(fā)現(xiàn)將MBPP 異常作為終止妊娠的臨床指標，可以降低孕晚期高危妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率。MBPP 包括NST和羊水指數(shù)兩項指標，NST 對胎兒酸中毒有較高的敏感性，異常NST 能夠識別出胎兒急性缺氧；而胎盤功能下降導(dǎo)致羊水量下降，羊水量是判斷胎兒慢性缺氧的重要指標，美國婦產(chǎn)科學(xué)會已推薦MBPP 作為產(chǎn)前胎兒監(jiān)護方法之一。國內(nèi)研究［3］報道基于我國龐大的分娩人群，MBPP 較 BPP 實用性更強。Miller 等［14］應(yīng)用BPP 和MBPP 對15 482 例的高危孕婦的胎兒進行宮內(nèi)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)MBPP 對不良妊娠結(jié)局的診斷準確率更高。本研究發(fā)現(xiàn)MBPP 異常時新生兒不良結(jié)局發(fā)生率高；而BPP 或UBPP 異常時，新生兒不良結(jié)局發(fā)生率與BPP 或UBPP 正常新生兒比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，因此認為MBPP 作為簡便易行且準確性較高的指標，對評價子癇前期新生兒不良結(jié)局更有優(yōu)勢。

本研究的局限性：①新生兒不良結(jié)局相關(guān)因素較多，與分娩孕周、出生體質(zhì)量、子癇前期疾病的嚴重程度、新生兒科的診療水平等，本研究僅探討了不同胎兒宮內(nèi)監(jiān)測手段與新生兒不良結(jié)局的關(guān)系；②作為回顧性研究，BPP 和UBPP 的結(jié)果尚存在人為因素的影響，有關(guān)二者的臨床價值應(yīng)進一步行前瞻性研究驗證。

綜上所述，對子癇前期孕婦的胎兒進行宮內(nèi)監(jiān)測時，臍動脈監(jiān)測、胎心監(jiān)護、MBPP 均有優(yōu)勢，UAAREDV 和異常NST（或Ⅲ類圖形）對新生兒不良結(jié)局具有較好的預(yù)測價值。