高壓氧聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對腦梗死伴偏癱患者運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力的影響▲

冼曉琪 楊杰華 區(qū)大明 孫 靜

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院高壓氧治療中心，佛山市 528000，電子郵箱： xxqi@fsyyy.com)

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科的多發(fā)病、常見病，近年來，隨著全國推廣急性腦卒中中心的建立，以及腦梗死急性期溶栓診療技術(shù)的成熟和規(guī)范，其診治率獲得大幅提高，但是仍有超過80%以上的腦梗死患者存在不同程度的功能殘疾，其中有35%的患者伴有言語認(rèn)知功能缺陷[1-2]。如何促進(jìn)腦梗死患者的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能恢復(fù),提高其生活質(zhì)量,是現(xiàn)代腦科學(xué)的研究難點(diǎn)和重點(diǎn)。本研究根據(jù)大腦可塑性和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)等理論,將高壓氧聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)運(yùn)用于腦梗死偏癱病患運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能的康復(fù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2019年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)住院的腦梗死伴有偏癱患者120例，其中男性61例，女性59例，年齡40～80(63.1±5.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)頭顱CT或MRI檢查診斷為腦梗死; (2)年齡在40歲到80歲之間; (3)發(fā)病在3～45 d內(nèi);(4)均為首次發(fā)病并伴有偏癱;(5)發(fā)病后至入組前未經(jīng)過任何康復(fù)治療;(6)患者病情穩(wěn)定，無重度認(rèn)知功能障礙，能準(zhǔn)確執(zhí)行運(yùn)動(dòng)指令; (7)四肢無嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)疾病，患側(cè)肢體肌力達(dá)到1級以上；(8)收縮壓在22 kPa以下且無高壓氧治療絕對禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)原發(fā)疾病未控制者;(2)惡性腫瘤患者;(3)智力或交流障礙患者;(4)嚴(yán)重的精神障礙患者;(5)視覺障礙患者;(6)體質(zhì)虛弱患者;(7)存在各種嚴(yán)重的并發(fā)癥而不能配合完成康復(fù)訓(xùn)練患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為高壓氧組、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)組及綜合治療組，每組40例。高壓氧組男性21例、女性19例，年齡42～80(64.5±5.3)歲; 病程25～45(35.2±5.5)d;左側(cè)偏癱19例，右側(cè)偏癱21例。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)組男性19例、女性21例，年齡40～78(63.1±5.6)歲; 病程24～43(34.2±5.3)d; 左側(cè)偏癱17例，右側(cè)偏癱23例。綜合治療組男性21例、女性19例，年齡41～79(63.7±5.4)歲; 病程23～43(36.5±5.2)d; 左側(cè)偏癱16例，右側(cè)偏癱24例。3組患者的性別、年齡、病程、偏癱部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性?；颊呔鶎Ρ狙芯恐椴⒑炇鹬橥鈺狙芯客ㄟ^佛山市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 3組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科急性腦梗死臨床入徑管理，在此基礎(chǔ)上，分別給予3組患者相應(yīng)治療。(1)高壓氧組行高壓氧治療[3-4]：采用國產(chǎn)大型空氣加壓醫(yī)用高壓氧艙，升壓時(shí)間20 min，當(dāng)艙內(nèi)壓力達(dá)到0.2 MPa(2ATA)維持穩(wěn)壓狀態(tài)，電腦指令患者戴面罩持續(xù)吸純氧30 min后，停止吸氧休息10 min，繼續(xù)再持續(xù)吸氧30 min，共計(jì)吸氧60 min。吸氧結(jié)束后開始減壓，時(shí)間均為20 min。高壓氧治療1次/d，每周連續(xù)治療5 d后休息2 d，連續(xù)治療4周。(2)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)組行虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)治療[5-6]：虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)運(yùn)用廣州章和電器有限公司生產(chǎn)的BioMaster虛擬情景視聽運(yùn)動(dòng)互動(dòng)模式系統(tǒng)訓(xùn)練治療。開始治療前對患者進(jìn)行綜合功能評估，根據(jù)評估結(jié)果設(shè)定針對性訓(xùn)練方案，根據(jù)系統(tǒng)提示在患者需要訓(xùn)練的部位固定傳感器。根據(jù)患者患側(cè)肢體肌張力、肌力評估分析，當(dāng)手動(dòng)肌力測試(manual muscle test，MMT)≥2級而<3級時(shí)，采用助力主動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式將患側(cè)肢體固定于輔助面板上進(jìn)行視覺聽覺反饋強(qiáng)化目標(biāo)助力訓(xùn)練；當(dāng)MMT≥3級時(shí)，可讓患者偏癱肢體進(jìn)行主動(dòng)直接視覺反饋強(qiáng)化步態(tài)鍛煉;當(dāng)MMT<2級時(shí)采用助力被動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)。每次訓(xùn)練后計(jì)算機(jī)自動(dòng)保存治療訓(xùn)練數(shù)據(jù)，以備康復(fù)技師在下次訓(xùn)練時(shí)調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃。每次虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)持續(xù)訓(xùn)練30～35 min，1次/d，每周連續(xù)訓(xùn)練5 d后休息2 d，連續(xù)訓(xùn)練4周。(3)綜合治療組行高壓氧聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)治療：先給予高壓氧治療，治療后4～6 h內(nèi)進(jìn)行虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)訓(xùn)練，高壓氧及虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)治療方法同上，每日1次，每周連續(xù)訓(xùn)練5 d后休息2 d，連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前、治療4周后對3組患者進(jìn)行療效評估，包括：(1)采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,mBI)[3]評價(jià)患者日常生活能力，mBI總分為100分，評分越高表示患者自理能力越好。(2)采用簡氏Fuel-Meyer下肢功能評定(Fugl-Meyer Assessment of Lower Extremity，F(xiàn)MA-L)評分[7]評價(jià)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，F(xiàn)MA-L總分為34分，評分越高表示患者下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。(3)采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)[8]評價(jià)患者平衡狀態(tài),量表總分為56分，評分越高表示患者平衡功能越好。(4)采用站起-行走計(jì)時(shí)測試(Timed Up and Go Test，TUGT)[9]評價(jià)患者下肢運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能，評定時(shí)患者著日常穿著的鞋子，坐在有扶手的靠背椅上(椅子座高約45 cm，扶手高約20 cm)，身體靠在椅背上，雙手放在扶手上。如果使用助行具(如手杖、助行架)，則將助行具握在手中。在離座椅3 m遠(yuǎn)的地面上貼一條彩條或劃一條可見的粗線或放置一個(gè)明顯的標(biāo)記物。當(dāng)測試者發(fā)出“開始”的指令后，患者從靠背椅上站起。站穩(wěn)后，按照平時(shí)走路的步態(tài)，向前走3 m，超過彩條或粗線或標(biāo)記物處后轉(zhuǎn)身，然后走回到椅子前，再轉(zhuǎn)身坐下，背靠到椅背上。測試過程由患者獨(dú)立完成，中途不能接受任何軀體的幫助。測試者記錄患者背部離開椅背到再次坐下背部靠到椅背所用的時(shí)間(以秒為單位)，連續(xù)測試3次，取其均數(shù)。正式測試前，允許患者練習(xí)1～2次，以確?；颊呃斫庹麄€(gè)測試過程；除了記錄TUGT外，對測試過程中患者的步態(tài)及可能會(huì)摔倒的危險(xiǎn)性按以下標(biāo)準(zhǔn)打分：1分為正常；2分為非常輕微異常；3分為輕度異常；4分為中度異常；5分為重度異常。所有患者的評價(jià)均由同一康復(fù)醫(yī)師和技師配合完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，多組比較采用方差分析，兩組間比較采用SNK-q檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療前，3組患者的mBI評分、FMA-L評分、BBS評分及TUGT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療4周后，3組患者的mBI評分、FMA-L評分及BBS評分均高于治療前，TUGT均低于治療前(均P<0.05)。3組患者治療后的mBI評分、FMA-L評分及BBS評分由高到低均為綜合治療組>虛擬技術(shù)組>高壓氧組，治療后的TUGT由低到高為綜合治療組>虛擬技術(shù)組>高壓氧組(均P<0.05)。見表1。

表1 3組患者治療前后觀察指標(biāo)的比較(x±s)

組別nBBS評分(分)治療前治療后t值P值TUGT(s)治療前治療后t值P值高壓氧組4031.7±5.237.7±6.111.517<0.00136.1±7.233.4±6.68.514<0.001虛擬技術(shù)組4032.2±4.845.8±7.8#15.391<0.00136.8±6.628.5±5.5#12.549<0.001綜合治療組4030.1±5.250.2±6.5#*19.649<0.00136.2±6.425.3±6.3#*19.352<0.001 F值1.87234.3860.12617.597P值0.158<0.0010.882<0.001

3 討 論

隨著我國人口老年化進(jìn)程的加快，腦梗死的發(fā)病率越來越高，臨床上由于各種原因?qū)е虏糠旨毙阅X梗死患者不能在發(fā)病6～8 h內(nèi)進(jìn)行動(dòng)脈或靜脈溶栓，導(dǎo)致患者遺留各種言語認(rèn)知運(yùn)動(dòng)功能障礙[10-11]。目前我國許多醫(yī)院采用康復(fù)治療師對腦梗死伴偏癱患者實(shí)施一對一的康復(fù)訓(xùn)練模式，但是這種模式存在許多局限性，如康復(fù)治療師嚴(yán)重不足、康復(fù)人力成本高、勞動(dòng)強(qiáng)度過大以及技能水平差異等，影響患者的康復(fù)療效。針對我國目前存在康復(fù)治療師嚴(yán)重不足、康復(fù)人力成本高的現(xiàn)狀，發(fā)展與推廣虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)和智能化機(jī)器人輔助治療腦梗死患者是大勢所趨。

有研究表明，高壓氧療法對急性腦梗死患者認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)和抑郁焦慮的康復(fù)均具有較好的療效，其機(jī)制為通過不同途徑促進(jìn)大腦多種神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)和分泌，急性腦梗死患者病情穩(wěn)定后盡快進(jìn)行高壓氧治療，有利于降低神經(jīng)細(xì)胞的凋亡[12-13]。急性腦梗死的病理生理改變?yōu)檠芷屏鸦蚰X血管梗死導(dǎo)致腦組織內(nèi)微循環(huán)障礙，使局部腦細(xì)胞發(fā)生缺血性缺氧-水腫-壞死。高壓氧療法可阻斷腦細(xì)胞的缺血性缺氧-水腫惡性循環(huán)，其療效優(yōu)于臨床藥物作用，機(jī)制為[3-4]:(1)高壓氧可迅速提高人體血液中的氧分壓，較常溫常壓下提高了17～20倍,迅速糾正急性腦梗死患者的腦部缺氧，阻斷腦細(xì)胞缺氧所致的腦水腫，挽救壞死的神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的調(diào)節(jié)分泌功能修復(fù)；(2)高壓氧可擴(kuò)大氧的彌散距離，能夠減少缺血缺氧引起的腦細(xì)胞凋亡，降低神經(jīng)功能缺失；(3)高壓氧治療能通過反盜血機(jī)制,提高急性腦梗死損傷局部腦灌注壓,挽救半暗區(qū)腦細(xì)胞缺血缺氧再損傷； (4)高壓氧具有增強(qiáng)人體組織細(xì)胞有氧代謝的作用,減少腦細(xì)胞的無氧酵解,能直接降低腦內(nèi)乳酸鹽濃度,迅速糾正組織細(xì)胞酸中毒,改善腦細(xì)胞內(nèi)環(huán)境，達(dá)到迅速緩解腦水腫的作用。因此，高壓氧治療能提高神經(jīng)組織細(xì)胞有氧代謝,恢復(fù)神經(jīng)正常傳遞和反射通路功能，對促進(jìn)大腦皮層言語、認(rèn)知、記憶、運(yùn)動(dòng)等多方面神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)功能具有重要作用。本研究中，高壓氧組患者治療后mBI評分、FMA-L評分及BBS評分均高于治療前，TUGT低于治療前(均P<0.05)，說明高壓氧治療能提高腦梗死伴有偏癱患者的日常生活能力、下肢運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)功能，改善患者平衡狀態(tài)，其原因可能與高壓氧可以減輕急性腦梗死導(dǎo)致大腦缺氧所致的氧化應(yīng)激反應(yīng)、減輕腦組織酸中毒、水腫、微循環(huán)障礙等一系列病理變化有關(guān)，特別是高壓氧治療能為腦梗死患者身體提供4～6 h氧儲(chǔ)備，對持續(xù)改善人體神經(jīng)細(xì)胞的有氧代謝功能、促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)贏得時(shí)間[14]。

虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用已經(jīng)非常成熟，可以緩解目前我國康復(fù)治療師不足的難題。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)由計(jì)算機(jī)硬件和軟件結(jié)合形成人工的智能虛擬環(huán)境，患者運(yùn)用視、聽、觸等感覺，在虛擬的智能環(huán)境中執(zhí)行不同目標(biāo)的任務(wù)，讓患者在執(zhí)行任務(wù)過程中提高肢體運(yùn)動(dòng)功能和言語認(rèn)知功能[15-16]。對于腦梗死伴有偏癱患者，運(yùn)用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)進(jìn)行強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練具有安全可靠的優(yōu)勢，且虛擬環(huán)境中將趣味性和動(dòng)作技能學(xué)習(xí)密切結(jié)合，增強(qiáng)患者的依從性[17]。由于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)運(yùn)用的虛擬環(huán)境與現(xiàn)實(shí)生活工作環(huán)境非常接近，可讓患者能夠在安全的虛擬環(huán)境中學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)技能，為患者回歸現(xiàn)實(shí)生活環(huán)境創(chuàng)造條件。本研究結(jié)果顯示，虛擬技術(shù)組患者治療后mBI評分、FMA-L評分及BBS評分均高于治療前，TUGT低于治療前(均P<0.05)，說明虛擬技術(shù)能明顯改善腦梗死伴偏癱患者的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)與平衡功能，提高基本生活能力；而且本研究中，綜合治療組患者治療后的mBI評分、FMA-L評分及BBS評分均高于虛擬技術(shù)組與高壓氧組，TUGT均低于虛擬技術(shù)組與高壓氧組(均P<0.05)，說明高壓氧治療與虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)治療具有疊加效應(yīng)，因?yàn)楦邏貉踔委熌鼙Ｕ先梭w組織充足的血氧供應(yīng)，對患者進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練時(shí)不會(huì)加重偏癱側(cè)肢體痙攣,特別是虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)強(qiáng)化耐力訓(xùn)練能夠改善下肢肌力和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力，對步行平衡控制、站立平衡協(xié)調(diào)具有重要意義；在高壓氧治療后4～6 h內(nèi)開展虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)訓(xùn)練能為肢體精確完成特定功能活動(dòng)和耐力訓(xùn)練強(qiáng)度提供儲(chǔ)備氧。

綜上所述，高壓氧與虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)訓(xùn)練對腦梗死伴偏癱患者的康復(fù)效果具有協(xié)同增效作用，二者聯(lián)合可進(jìn)一步提高患者下肢運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能、步態(tài)協(xié)調(diào)平衡及日常生活能力，值得臨床推廣。