前路松解與后路關(guān)節(jié)融合植骨治療不可復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位一例

劉浩 周顯平 李祖國 郭彩群 童衛(wèi)華

患者，女，57歲。因頸部疼痛、左上肢麻木無力伴雙下肢行走不穩(wěn)4年，加重2個月于2017年11月5日入院。既往無頸部外傷、風(fēng)濕和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)核以及腫瘤病史。體格檢查：頸部外觀未見明顯異常，無發(fā)際低及短頸畸形，頸部旋轉(zhuǎn)及屈伸活動明顯受限，左上肢皮膚感覺明顯減退，右下肢及雙下肢皮膚感覺無減退，胸、腹部有明顯束帶感，鞍區(qū)感覺無減退，左側(cè)三角肌、肱二頭肌、伸腕肌、肱三頭肌肌力4級，左手內(nèi)肌肌力3級，右上肢及雙下肢肌力4級，四肢肌張力明顯增高，不能快走和邁大步走，雙側(cè)霍夫曼征陽性，雙側(cè)巴賓斯基征陽性，雙下肢膝腱反射、跟腱反射亢進，雙側(cè)髕陣攣、踝陣攣可引出，術(shù)前尿、便未見明顯異常。頸椎日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association,JOA)評分11分。影像學(xué)檢查：患者術(shù)前頸椎開口位、側(cè)位、雙斜位X線及頸椎過屈過伸動力位X線提示寰樞關(guān)節(jié)脫位(圖1，2)，寰齒間距(atlantodens interval,ADI)在過屈位和過伸位分別為8.58 mm和8.39 mm；頸椎三維CT平掃+重建提示先天游離齒狀突，右側(cè)寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)骨性融合(圖3)；頸椎MRI提示高位頸脊髓受壓變細，局部高信號(圖4)。術(shù)前行計算機斷層造影(computed tomography angiography,CTA)檢查未見椎動脈走行明顯異常，未見椎動脈高跨。術(shù)前通過頸椎二維矢狀面CT重建測量斜坡樞椎角為126°，通過頸椎MRI測量延髓脊髓角為127°。診斷：(1)寰樞關(guān)節(jié)脫位；(2)先天游離齒狀突畸形并右側(cè)寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)骨性融合；(3)高位頸脊髓壓迫并不全癱。完善相關(guān)術(shù)前檢查，包括胸部CT、心電圖、心臟彩超，血、尿、便常規(guī)，血生化、凝血功能、輸血前4項、乙肝5項，均未見明顯異常。手術(shù)治療：采用全身麻醉，經(jīng)鼻氣管插管，患者取仰臥位，肩下墊枕使頸椎適度后伸。(1)牽引：安裝顱骨牽引裝置，行顱骨牽引，保持頸椎后伸體位并逐漸加大牽引力至患者體質(zhì)量的1/5，患者體質(zhì)量為50 kg，牽引力最大為10 kgf?！癈”型臂X線機透視見寰樞關(guān)節(jié)仍不能復(fù)位，與牽引前相比無明顯變化，考慮為先天性齒狀突不連和右側(cè)寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)骨性融合，為不可復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位，遂決定先行前路頜下松解，顱骨牽引力維持5 kgf。(2)經(jīng)頜下入路松解：手術(shù)貼膜固定患者前額部，以維持頸椎后伸位，術(shù)中采用體感誘發(fā)電位監(jiān)測。沿下頜骨中后部下方2 cm，右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣至舌骨做1個長約4 cm橫型切口，依次切開皮膚、皮下、頸闊肌，沿頸闊肌深層上、下潛行分離，保護頜下腺，于二腹肌下方分離聯(lián)合筋膜，向內(nèi)側(cè)牽開氣管、食管，向外側(cè)牽開頸動脈鞘，通過咽旁四邊形間隙(上界：舌下神經(jīng)、舌下動脈，下界：喉上神經(jīng)、喉上動脈，內(nèi)側(cè)界：舌骨，外側(cè)界：頸動脈鞘)分離咽后間隙疏松筋膜至頸椎前方(圖5)。透視定位確認后，清理淺面軟組織疤痕，于寰椎前弓下方橫型切斷頭長肌、頸長肌及前縱韌帶，切除少量寰椎前弓下緣骨質(zhì)，清理寰齒之間的瘢痕和粘連組織。探查見右側(cè)寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)骨性融合，用高速磨鉆打磨去除右側(cè)寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)之間增生的骨贅和關(guān)節(jié)軟骨，用薄的槍鉗和刮匙進一步擴大減壓，直至右側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)完全打開。透視見寰樞關(guān)節(jié)解剖復(fù)位(圖6)。逐層縫合切口，放置引流管。(3)頸后路寰樞關(guān)節(jié)融合固定：患者翻身取俯臥位。翻身過程中必須保持軸向牽引，以防因寰樞關(guān)節(jié)活動損傷脊髓，頭顱置于Mayfield頭架上，繼續(xù)保持顱骨牽引，保持頸椎輕度(約20°)屈曲位。從枕骨隆突至C2棘突取頸后正中切口，長約5 cm，依次切開皮膚、皮下、深筋膜，行骨膜下剝離，充分顯露C1后弓、C2側(cè)塊，保留頸半棘肌在C2棘突附麗點。寰椎椎弓根螺釘植入時將C2神經(jīng)根和靜脈叢略向下推開，用神經(jīng)剝離子探查寰椎椎弓根內(nèi)側(cè)壁和外側(cè)壁，沿寰椎椎弓根中點與寰椎后弓中下緣(與寰椎后弓上緣距離≥3 mm)進針，用磨鉆開口，手鉆小心向前方鉆入，探測四壁皆骨性組織后安放定位針，“C”型臂X線機透視側(cè)位見其方向合適，指向寰椎前結(jié)節(jié)中點，保持約15°內(nèi)傾角，寰椎兩側(cè)擰入2枚直徑3.5 mm、長度28 mm椎弓根螺釘。樞椎椎弓根螺釘植入時將C2神經(jīng)根和靜脈叢略向上推開，用神經(jīng)剝離子探查樞椎椎弓根上緣和內(nèi)緣，直視下沿樞椎椎弓根軸線分別擰入2枚直徑3.5 mm、長度26 mm椎弓根螺釘，沿透視下復(fù)位后上頸椎生理曲度折彎橫棒并安裝，將寰樞椎椎弓根螺釘分別擰緊，再次透視見內(nèi)固定位置良好，撤除顱骨牽引力。用磨鉆將寰椎后弓、樞椎椎板、樞椎棘突上緣去皮質(zhì)，準(zhǔn)備好植骨床，將異體骨骨塊(北京鑫康辰生物有限公司，中國)適當(dāng)修剪，植入C1后弓至C2棘突和椎板間，骨塊中間用磨鉆打1個骨洞，分別用2根不可吸收縫線從骨洞穿出，穿過兩側(cè)橫棒后打結(jié)，將異體骨骨塊固定。切口內(nèi)留置負壓引流管，逐層縫合。術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)使用甘露醇125 ml，靜滴，3 d；地塞米松10 mg，靜滴，3 d；術(shù)后口服塞來昔布和鹽酸乙哌立松片5 d；術(shù)后24 h拔除引流管；術(shù)后48 h佩戴頭頸胸支具下床；術(shù)后第2天復(fù)查頸椎張口位及頸椎側(cè)位X線，術(shù)后1周復(fù)查頸椎MRI和三維CT。術(shù)后12 d拆線出院。佩戴頭頸胸支具6周，6周后改頸托固定。隨訪：術(shù)后6周、3個月及以后每3個月門診復(fù)查，內(nèi)容包括體格檢查與影像學(xué)檢查。體格檢查包括四肢肌力、肌張力、感覺、反射和病理征檢查；影像學(xué)檢查包括頸椎張口位、側(cè)位X線及頸椎三維CT，如果頸椎三維CT提示頸椎植骨塊已融合，則進一步行頸椎動力位X線檢查，同時每3個月復(fù)查頸椎MRI。效果評價：采用JOA評分對患者頸椎功能進行評價；影像學(xué)采用頸椎矢狀位二維CT斜坡樞椎角和頸椎MRI正中矢狀位延髓脊髓角對脊髓功能進行評價[1]，采用頸椎矢狀位二維CT見骨小梁通過植骨塊與寰椎后弓和樞椎棘突相連則判定植骨融合，通過頸椎過屈過伸動力位X線表現(xiàn)判定寰樞椎穩(wěn)定性。治療結(jié)果：患者術(shù)后即感左上肢麻木明顯減輕，左側(cè)三角肌、肱二頭肌、伸腕肌和肱三頭肌肌力5級，左手內(nèi)肌肌力4級，右上肢及雙下肢肌力5級，四肢肌張力較術(shù)前明顯降低，胸、腹部束帶感明顯減輕。術(shù)后第2天復(fù)查頸椎張口位及側(cè)位X線示寰樞關(guān)節(jié)已完全復(fù)位，頸椎序列恢復(fù)良好；術(shù)后1周復(fù)查頸椎MRI示頸髓壓迫已解除(圖7)，頸椎軸位CT示椎弓根螺釘位置良好；術(shù)后7個月頸椎過伸過屈動力位X線示頸椎穩(wěn)定性良好，頸椎三維CT提示植骨塊已發(fā)生骨性融合(圖8～13)，通過CT和MRI測量斜坡樞椎角為146°、延髓脊髓角為155°。術(shù)后3個月左手內(nèi)肌肌力恢復(fù)至4級+，左上肢麻木消退，可快走和邁大步走。術(shù)后3 d JOA評分14分，術(shù)后3個月JOA評分15分，術(shù)后半年及以后JOA評分均為16分。

討論寰樞椎位于顱頸交界區(qū)，寰樞椎脫位可壓迫高位頸脊髓、延髓或椎動脈，嚴重者可能造成患者癱瘓或病死。寰樞關(guān)節(jié)脫位分為可復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位、難復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位和不可復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位[2]。其中不可復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位因患者病史長，C1-C2前方的關(guān)節(jié)囊、肌肉和韌帶逐漸攣縮形成疤痕，還往往合并C1C2骨性融合，因此臨床上治療尤為棘手。本例患者因先天游離齒狀突畸形合并右側(cè)寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)骨性融合導(dǎo)致不可復(fù)性寰樞椎脫位，我們采用了頜下入路松解+后路寰樞關(guān)節(jié)融合異體骨植骨手術(shù)治療，療效令人滿意。

圖1 術(shù)前頸椎過屈動力位X線示寰椎關(guān)節(jié)脫位 圖2 術(shù)前頸椎過伸動力位X線示寰椎關(guān)節(jié)脫位 圖3 術(shù)前頸椎冠狀位CT示一側(cè)寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)融合 圖4 術(shù)前頸椎MRI示頸髓明顯受壓變細 圖5 頜下手術(shù)入路示意圖： ①舌下神經(jīng)，②舌動脈，③喉上神經(jīng)，④喉上動脈，⑤頸總動脈，⑥頸內(nèi)靜脈 圖6 術(shù)中經(jīng)頜下入路松解后寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位 圖7 術(shù)后1周頸椎MRI示頸髓壓迫已解除 圖8 術(shù)后頸椎過屈動力位X線示寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定 圖9 術(shù)后頸椎過伸動力位X線示寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定 圖10 術(shù)后7個月頸椎CT示植骨已融合 圖11 術(shù)后7個月頸椎冠狀位CT示寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)骨性融合已解除 圖12，13 術(shù)后7個月頸椎CT示寰樞關(guān)節(jié)兩側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)矢狀位位置良好

一、不可復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位的松解方法

不可復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位是指C1和C2之間有骨性連接，術(shù)前經(jīng)長時間牽引、麻醉下大力量牽引和單純軟組織松解仍不能復(fù)位的寰樞關(guān)節(jié)脫位。傳統(tǒng)手術(shù)治療方式為后路寰椎后弓切除、椎管減壓和枕頸融合術(shù)，但術(shù)后減壓效果不確定，尤其當(dāng)神經(jīng)壓迫主要來自于前方的齒狀突和樞椎椎體后上部時，后路減壓手術(shù)往往不能有效改善嚴重寰樞椎脫位后凸畸形對下位頸椎曲線和生物力學(xué)狀況的不良影響，同時枕頸融合術(shù)嚴重影響患者枕頸部活動[3]。有學(xué)者采用后路經(jīng)寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)間植入融合器融合方式[4]，對難復(fù)性和不可復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位患者也必須在前路充分松解的基礎(chǔ)上才能完成。近年來的研究結(jié)果提示，通過前路寰樞椎關(guān)節(jié)松解可有效整復(fù)難復(fù)性和不可復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位，并可為脊髓減壓和后路短節(jié)段固定融合提供有利條件[5]。寰樞椎前路松解可有效恢復(fù)頸椎正常曲度和序列，可使受壓迫脊髓獲得有效減壓。

寰樞椎前路廣泛松解包括軟組織和骨性融合的松解，目前常用的路徑有經(jīng)口咽和經(jīng)頜下入路。經(jīng)口咽入路是傳統(tǒng)術(shù)式，患者經(jīng)鼻插管，開口器固定口腔，縱行切開咽后壁，剝離椎前肌肉，顯露C1前弓至C3上緣，雖然具有顯露方便、入路直接等優(yōu)點，但是其術(shù)野深在，顯露范圍有限，口腔菌群污染，不是一類切口，術(shù)后感染率高，嚴重者可能因并發(fā)敗血癥危及生命，而且術(shù)后患者需要長時間鼻飼和氣管造口，常常出現(xiàn)咽后壁傷口裂開、顳下頜關(guān)節(jié)損傷、發(fā)音改變和舌水腫等并發(fā)癥，對術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護理要求過高，因此在脊柱外科廣泛應(yīng)用需要一定時間[6]。經(jīng)頜下入路是脊柱外科醫(yī)生相對比較熟悉的手術(shù)入路，通過咽后途徑直接顯露寰樞椎，不經(jīng)過口腔，避免了經(jīng)口腔入路相關(guān)并發(fā)癥；該入路為無菌切口，軟組織覆蓋較厚，安全性高，且利于對腦脊液漏的處理；同時該入路術(shù)前無需氣管切開，從而避免了氣管切開帶來的創(chuàng)傷和相關(guān)并發(fā)癥，大大縮短術(shù)后恢復(fù)周期。采用經(jīng)頜下入路在分離過程中需注意保護頜下腺、面神經(jīng)下頜緣支、舌下神經(jīng)和喉上神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。采用頜下入路松解時，首先需在寰椎前結(jié)節(jié)表面自中線向兩側(cè)切斷攣縮的頭長肌、頸長肌和前縱韌帶；寰齒間隙的疤痕和粘連組織是阻礙復(fù)位的重要因素之一，需完全清理；可適當(dāng)切除寰椎前結(jié)節(jié)下緣部分骨質(zhì)，以電刀清理齒狀突前方的軟組織疤痕，以磨鉆磨除骨性增生；側(cè)塊關(guān)節(jié)的處理是松解復(fù)位的關(guān)鍵步驟，用電刀或超薄槍鉗打開關(guān)節(jié)囊，用高速磨鉆去除增生骨贅和關(guān)節(jié)軟骨，用刮刀和刮匙進一步清理關(guān)節(jié)面軟骨，注意避免損傷椎動脈；對寰樞關(guān)節(jié)垂直向上脫位的患者需將寰椎前弓完全切除，可用鋒利刮刀切斷攣縮的齒狀突尖韌帶和翼狀韌帶；如果采用上述方法仍不能復(fù)位寰樞關(guān)節(jié)，則必須切除齒狀突。

二、寰樞椎后路內(nèi)固定方法

對于難復(fù)性和不可復(fù)性寰樞椎脫位，前路松解+后路寰樞椎短節(jié)段固定已成為手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，不應(yīng)輕易犧牲寰枕關(guān)節(jié)和C2以下椎間關(guān)節(jié)。對寰椎可采用椎弓根螺釘固定，也可采用部分經(jīng)寰椎椎弓根螺釘和側(cè)塊螺釘固定。對樞椎不但可采用椎弓根螺釘固定，還可行椎板螺釘、側(cè)塊螺釘和經(jīng)寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘(Magerl螺釘)固定，尤其是在上頸椎和顱椎區(qū)出現(xiàn)骨性結(jié)構(gòu)或血管變異，或者在采用常規(guī)內(nèi)固定方式失敗的情況下，可以采用組合式內(nèi)固定技術(shù)，一側(cè)采用椎弓根螺釘，另一側(cè)采用關(guān)節(jié)突螺釘、椎板螺釘或側(cè)塊螺釘，可取得不錯的臨床療效[7-8]。

Magerl螺釘固定技術(shù)可通過有效控制寰樞椎旋轉(zhuǎn)、屈伸和側(cè)屈獲得更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，被視為寰樞椎融合術(shù)式的金標(biāo)準(zhǔn)。選用Magerl螺釘固定時，需將C2神經(jīng)根及血管叢挑起，顯露樞椎椎弓峽部上面及樞椎上關(guān)節(jié)面后緣，以C2下關(guān)節(jié)突和椎板交界的下緣為進針點，用磨鉆開口，用手鉆沿椎弓峽部縱軸鉆入，正位應(yīng)與椎弓峽部中軸線一致，盡量壓低手鉆，使其由樞椎上關(guān)節(jié)面后1/3穿出，在側(cè)位透視時指向寰椎前弓后緣的中點[9]。Magerl螺釘固定技術(shù)也存在一些缺點：①置入螺釘時進釘角度很大，存在損傷椎動脈的風(fēng)險；②置入螺釘前要求寰樞關(guān)節(jié)達到解剖復(fù)位；③置入螺釘時手術(shù)切口相對較大；④不適用于鵝頸畸形患者。

有生物力學(xué)研究結(jié)果顯示，后路寰樞椎椎弓根螺釘短節(jié)段固定具有與Magerl螺釘固定相當(dāng)?shù)娜S穩(wěn)定性及生物力學(xué)性能[10]。其中寰樞椎椎弓根螺釘不穿越寰樞關(guān)節(jié)，寰椎椎弓根螺釘貫穿后弓與側(cè)塊，樞椎椎弓根螺釘貫穿側(cè)塊、椎弓根和樞椎椎體，釘?shù)篱L，把持力大，為術(shù)中同時完成固定與提拉提供了可能性；該技術(shù)可以利用椎弓根萬向螺釘?shù)奶崂饔迷谛g(shù)中對寰樞關(guān)節(jié)作進一步的復(fù)位，因此在置入螺釘時不需將寰樞關(guān)節(jié)完全復(fù)位，降低了脊髓與椎動脈損傷的發(fā)生率，尤其適用于因下頸椎前凸角度代償性增大形成鵝頸畸形而無法置入Magerl螺釘?shù)幕颊?。但是，采用寰椎椎弓根螺釘技術(shù)對寰椎后弓及椎弓根的骨性結(jié)構(gòu)有一定要求，若后弓椎弓根移行處的直徑<4 mm則不適用寰椎椎弓根螺釘。因樞椎椎動脈高跨致樞椎椎弓根直徑過小者也不適用樞椎椎弓根螺釘固定。

對寰椎椎弓根螺釘置入困難的患者，可選用部分經(jīng)椎弓根螺釘和側(cè)塊螺釘。部分經(jīng)椎弓根螺釘螺紋的上面和內(nèi)、外側(cè)均被寰椎后弓包繞，但螺釘螺紋突破寰椎后弓下緣而裸露；寰椎側(cè)塊螺釘僅前方被側(cè)塊骨質(zhì)所包裹，在后弓下方處螺紋的上、下面和內(nèi)、外側(cè)均裸露。

有生物力學(xué)研究結(jié)果表明，上述3種螺釘固定方式中寰椎椎弓根螺釘固定的抗拔除力強度最大，單皮質(zhì)固定即可以達到寰椎側(cè)塊螺釘雙皮質(zhì)固定的效果。

樞椎螺釘固定的方法有椎弓根螺釘、椎板螺釘和側(cè)塊螺釘3種，其區(qū)別也主要在于進釘點和螺釘路徑。樞椎椎弓根螺釘經(jīng)脊柱前、中、后3柱固定，與寰椎構(gòu)成釘棒或釘板固定時可產(chǎn)生較大的提拉復(fù)位力量；樞椎椎板螺釘和側(cè)塊螺釘只固定于脊柱后柱，與寰椎構(gòu)成釘棒或釘板連接時難以形成較大的提拉復(fù)位力量，因此只適用于可復(fù)性寰樞椎脫位或經(jīng)前路松解和顱骨牽引寰樞關(guān)節(jié)已獲得解剖復(fù)位的患者[11]。

目前有部分學(xué)者采用經(jīng)口咽入路一期松解+前路鋼板固定植骨融合術(shù)和內(nèi)鏡輔助經(jīng)頸前路松解后路內(nèi)固定治療不可復(fù)性和難復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)過長期隨訪，均取得了良好的效果[12-13]。這為我們治療難復(fù)性和不可復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位提供了很好的思路，但這兩種手術(shù)方式難度大、并發(fā)癥多且學(xué)習(xí)曲線長，短時間內(nèi)還難以得到廣泛應(yīng)用。因此，前路松解+后路短節(jié)段固定仍是目前治療不可復(fù)性和難復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位的主要方法，并可獲得較好的效果。