對不同入路治療含后踝壓縮骨塊三踝骨折的療效分析

劉彥勛 涂益鴻 彭浩 李彥 王波

三踝骨折是踝關(guān)節(jié)骨折中常見損傷類型，治療難度大，治療方法爭議多。后踝壓縮骨塊的顯露及有效固定是治療的難點[1]。目前，后外側(cè)入路內(nèi)固定是主流治療方法[2-4]，該入路對于顯露關(guān)節(jié)面、實施內(nèi)固定操作確有優(yōu)勢。但是在處理合并有壓縮的后踝骨塊時，多需要翻開后踝，存在操作困難、周圍軟組織損傷大的問題。本研究嘗試使用經(jīng)腓骨入路處理壓縮骨塊以期減少損傷、簡化操作，并對比了兩種手術(shù)入路方式的有效性及安全性。

資料與方法

一、資料

2014年6月至2017年6月深圳平樂骨傷科醫(yī)院創(chuàng)傷科羅湖院區(qū)及坪山院區(qū)收治79例合并后踝壓縮骨塊的三踝骨折患者。完整隨訪71例，其中男49例，女22例; 平均年齡38.6 (21～68 )歲。Dennis-Weber分型：B型：58例，C型：13例，無A型。開放性骨折5例，均在內(nèi)踝形成開放口，均為 Gustilo-Anderson Ⅰ或Ⅱ型。急診行清創(chuàng)并一期以克氏針固定內(nèi)踝，二期行外、后踝固定。閉合性骨折66例，Tscherne and oestern分型：C0 21例，CⅠ19例，CⅡ 17例，CⅢ 14例。致傷原因:為墜落傷23例，道路交通傷25例，行走扭傷23例。合并橈骨遠(yuǎn)端骨折2例，胸部損傷1例，肘關(guān)節(jié)脫位1例，肱骨外科頸骨折1例。術(shù)前均行手法復(fù)位并石膏外固定。71例患者根據(jù)手術(shù)入路不同分為：經(jīng)腓骨入路組(34例) 及后外側(cè)入路組(37例)。兩組在性別、年齡、骨折類型、致傷原因、軟組織損傷情況等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：對5例踝關(guān)節(jié)開放性骨折行清創(chuàng)縫合處理，并將內(nèi)踝經(jīng)創(chuàng)口解剖復(fù)位以2～3枚鋼針固定，轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。待全身情況穩(wěn)定及踝關(guān)節(jié)腫脹消退后行外后踝骨折開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。對21例閉合性骨折均入院即行手法復(fù)位并石膏外固定。對于出現(xiàn)張力性水皰的病例均抽吸，待腫脹減退行擇期內(nèi)固定手術(shù)。

2.手術(shù)：采用連續(xù)硬膜外麻醉或股神經(jīng)加坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，大腿根部上氣囊止血帶。①經(jīng)腓骨入路組：取仰臥位，沿腓骨小頭及外踝軸線作腓骨下端約10 cm縱切口。經(jīng)外踝尖端弧向前上方，骨膜下剝離顯露腓骨下段及外踝骨折。將外踝骨折斷端前、后方及遠(yuǎn)端游離。將外踝骨折遠(yuǎn)端其向外翻轉(zhuǎn)，顯露后踝及脛距關(guān)節(jié)后側(cè)。②后外側(cè)入路組：取俯臥位，沿腓骨自跟腱中點作長約10 cm縱行切口。依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，注意保護(hù)小隱靜脈及腓腸神經(jīng)。沿腓骨長、短肌后緣分離，顯露踇長屈肌。于腓骨短肌與踇長屈肌間隙進(jìn)入，顯露后踝。切開部分后踝周圍骨膜及關(guān)節(jié)囊，將后踝向后下翻開，顯露后踝及脛距關(guān)節(jié)。對于寬度小于5 mm的后踝骨塊均摘除；寬度大于5 mm的后踝骨塊則保留并予以復(fù)位。以“三明治”效應(yīng)起到穩(wěn)定固定，復(fù)位整個后踝。由后向前置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針植入1～2枚合適長度中空拉力螺釘。兩組復(fù)位固定順序均為后踝、外踝、內(nèi)踝。后踝均為空心螺釘；外踝均為解剖鎖定鋼板。內(nèi)踝根據(jù)骨折塊大小螺釘或鋼針鋼絲固定。術(shù)中常規(guī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況以及內(nèi)固定位置及長度。最后檢查下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性。對不穩(wěn)定者選擇3皮質(zhì)骨螺釘或懸吊鋼板固定下脛腓聯(lián)合(圖1)。

圖1 典型病例情況 A 術(shù)前X線片 B 術(shù)前CT橫斷面影像 C 術(shù)前CT矢狀面影像 D 術(shù)中翻開腓骨清晰顯露后踝骨折塊 E,F 術(shù)后創(chuàng)口及術(shù)后X線片

3.術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)棉花腿加壓包扎1 d?；贾Ц?，術(shù)后第1天即進(jìn)行足趾屈伸及踝泵練習(xí)活動。術(shù)后24 h拔除引流管，應(yīng)用抗生素24 h。對于下脛腓聯(lián)合固定患者，螺釘固定6～8周后取出。拆除下脛腓聯(lián)合固定螺釘后扶雙拐保護(hù)下逐步下地負(fù)重行走。

4.觀察指標(biāo)：記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、X線暴露次數(shù)、參與術(shù)者人次等手術(shù)情況。使用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分評價療效(量表總分為100分；96～100分為優(yōu)；91～95 分為良；81～90分為可；0～80分為差)。記錄術(shù)后并發(fā)癥，包括感染、皮膚壞死、血管神經(jīng)損傷、肌腱激惹、足部畸形。

結(jié) 果

1.手術(shù)情況比較：觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、X線暴露次數(shù)、術(shù)者數(shù)量無顯著差異(P>0.05)(表1)。

表1 經(jīng)腓骨入路組與后外側(cè)入路組患者術(shù)中一般情況對比

2. Baird-Jackson評分比較：兩組患者Baird-Jackson總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 經(jīng)腓骨入路組與后外側(cè)入路組患者術(shù)后Baird-Jackson評分的比較分)

3.術(shù)后并發(fā)癥比較：經(jīng)腓骨入路組3例皮膚邊緣壞死，不良事件發(fā)生率為8.82%(3/34)。后外入路組2例皮膚邊緣壞死，2例患足踇趾屈曲畸形，1例腓腸神經(jīng)損傷，不良事件發(fā)生率為13.51%(5/37)。兩組不良事件發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

1.經(jīng)腓骨入路的優(yōu)勢：合并后踝壓縮骨塊的三踝骨折治療難點在于顯露后踝并將其翻轉(zhuǎn)掀開。臨床對于后踝顯露的手術(shù)入路常用的有3種，即經(jīng)典后內(nèi)入路、后外入路、經(jīng)腓骨入路。后內(nèi)入路可簡單并清晰顯露后踝后內(nèi)側(cè)；而波及后踝后外側(cè)骨折，需輔助外側(cè)切口，雙切口操作增加后踝周圍組織剝離范圍，創(chuàng)傷大，容易損傷脛后血管神經(jīng)束[5]。本研究使用后內(nèi)入路病例少，未納入比較分析。后外入路為臨床應(yīng)用最廣泛的入路，臨床應(yīng)用率達(dá)83%[6-7]。經(jīng)腓骨入路治療經(jīng)長期臨床驗證，療效亦確切。多個回顧性研究對比經(jīng)腓骨入路及后外側(cè)入路治療三踝骨折均取得良好療效[8-10]。合并后踝壓縮骨塊的骨折可包含后內(nèi)側(cè)骨塊并塌陷。通過后外側(cè)入路存在著暴露不充分、軟組織剝離廣泛以及復(fù)位困難等問題。因此，很多學(xué)者在選擇手術(shù)入路的觀點有差異[11]。其并發(fā)癥也較多，主要是軟組織相關(guān)并發(fā)癥，包括皮膚壞死、切口愈合緩慢、軟組織感染、腓腸神經(jīng)神經(jīng)損傷、腓骨肌腱激惹[12]。

本研究結(jié)果顯示，兩種入路在手術(shù)情況及隨訪足功能評分無明顯差異。術(shù)后并發(fā)癥方面經(jīng)腓骨入路組較后外側(cè)入路組更少。分析原因在于，腓骨遠(yuǎn)端位于脛骨外后緣，腓骨遠(yuǎn)端后切跡與后踝外側(cè)緣由脛腓骨后韌帶連接[13]，兩者相當(dāng)于一個整體。對于大多數(shù)此類型骨折，發(fā)生損傷后，首先損傷的為下脛腓聯(lián)合前韌帶[14]；之后出現(xiàn)腓骨下端骨折，再次出現(xiàn)后踝骨折。而后踝及腓骨遠(yuǎn)端之間的下脛腓聯(lián)合后韌帶均完整，術(shù)中無需分離即可通過下脛腓聯(lián)合前韌帶斷裂間隙及腓骨骨折線將腓骨下段向后或遠(yuǎn)端牽開，后踝骨折塊隨之牽開。由此入路可直視后踝骨折端及關(guān)節(jié)面，且周圍無血管、神經(jīng)、肌肉等組織，不易出現(xiàn)副損傷。而后外側(cè)入路顯露外踝時，需向外側(cè)剝離較寬皮瓣，以顯露腓骨骨折端，加之術(shù)中拉鉤牽引。術(shù)后易出現(xiàn)皮緣壞死。而為顯露后踝壓縮骨塊需分離后踝周圍骨膜及部分離斷下脛腓聯(lián)合后韌帶，增加人為損傷。同時為暴露后踝骨折端，需向向外牽拉腓骨長、短肌腱，內(nèi)側(cè)牽拉踇長屈肌，易于造成腓腸神經(jīng)損傷、踇長屈肌肌腹損傷。后期并發(fā)缺血性肌攣縮，踇趾屈曲畸形(“勒馬韁”狀畸形)。

2.手術(shù)注意事項：后踝壓縮骨塊多波及關(guān)節(jié)面，但是大小差異較大。對于寬度小于5 mm的骨塊或者關(guān)節(jié)軟骨下骨壓縮嚴(yán)重?zé)o法形成支撐的骨塊建議摘除，以免形成游離體。對于寬度大于5 mm或關(guān)節(jié)軟骨下骨完整的骨塊直視下復(fù)位以克氏針臨時固定，以拉力螺釘無需直接通過骨塊固定，只需達(dá)到“三明治”疊加效應(yīng)即可形成穩(wěn)定固定結(jié)構(gòu)[15]。

經(jīng)腓骨入路為向后翻轉(zhuǎn)外踝骨折端，部分患者需切斷距腓前韌帶。術(shù)中予以縫線標(biāo)記，術(shù)后修補縫合。隨訪中未發(fā)現(xiàn)患者主訴不適，足踝功能評分不受影響。對于合并腓骨骨折端有較多粉碎骨塊的患者，在翻轉(zhuǎn)腓骨遠(yuǎn)端時粉碎骨塊易于游離、脫落，在復(fù)位腓骨時易于出現(xiàn)缺少解剖復(fù)位標(biāo)志，在顯露時需注意保留骨碎片表面骨膜，以防止碎片游離，造成復(fù)位困難。

3.適應(yīng)證及禁忌證：根據(jù)經(jīng)驗，經(jīng)腓骨入路的適應(yīng)證：(1)腓骨遠(yuǎn)端骨折線與后踝骨折端在橫斷面上基本處于同一平面。(2)后踝累及關(guān)節(jié)面達(dá) 25%以上，同時CT平掃可見關(guān)節(jié)面以上壓縮骨塊。禁忌證：(1)合并高位的腓骨骨折。(2)腓骨下端外側(cè)皮膚組織挫傷及壞死。(3)后Pilon骨折，未合并腓骨骨折。

綜上所述，經(jīng)腓骨骨折端入路及后外側(cè)入路復(fù)位內(nèi)固定治療合并后踝關(guān)節(jié)面壓縮的三踝骨折均可取得良好效果。經(jīng)腓骨入路相對于后外側(cè)入路手術(shù)并發(fā)癥更少，是一種可行的手術(shù)方法。但是在臨床具體操作中需熟悉踝關(guān)節(jié)解剖，注意應(yīng)用手術(shù)技巧；同時選擇合適的病例，掌握適應(yīng)證，避免禁忌癥。本研究樣本量小，缺乏多中心研究論證，隨訪時間短，對于長期并發(fā)癥未追蹤隨訪，有待進(jìn)一步研究。