楊征
垂直距骨患者由于足部異常的負(fù)重分布和力學(xué)傳導(dǎo),疼痛和行走能力下降會早期出現(xiàn),有較高的致殘率,其自然轉(zhuǎn)歸是不能被接受的,有強烈的治療指征[1-2]。正如馬蹄內(nèi)翻足一樣,垂直距骨的治療目標(biāo)同樣是得到靈活而有功能、跖行、無痛的足。實踐證實,很難通過單獨使用支具和各種改良的矯正器實現(xiàn)畸形的徹底矯正,在增加患者疼痛的同時不能實現(xiàn)骨性順列的恢復(fù)[3],因此在垂直距骨的傳統(tǒng)治療方法中開放手術(shù)成為不可或缺的部分。
為解決距骨周圍畸形從而恢復(fù)關(guān)節(jié)對位,廣泛松解手術(shù)一直是治療垂直距骨的經(jīng)典手術(shù)方式。手術(shù)需要松解前后足所有攣縮的軟組織,可能要松解的結(jié)構(gòu)包括趾長伸肌、拇長伸肌、脛前肌、第3腓骨肌、腓骨長短肌、跟腱、距舟關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié);骨性手術(shù)方面,舟骨切除和距下關(guān)節(jié)融合乃至三關(guān)節(jié)融合術(shù)也曾經(jīng)是可行的選擇[4-6]。一個熟練的專業(yè)兒童骨科醫(yī)生可以通過成功完成上述內(nèi)容,而達(dá)成距舟關(guān)節(jié)復(fù)位,但往往會面對傷口感染、皮瓣壞死、距骨頭缺血改變、術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬等很可能出現(xiàn)的結(jié)果。雖不乏成功治療的案例,但大范圍手術(shù)松解導(dǎo)致的粘連和運動能力下降問題一直未能得到好的解決。有學(xué)者采用經(jīng)皮切斷伸趾和伸拇肌腱的方法來縮小松解范圍[4],甚至包括脛前肌和腓骨肌也采用同樣的方式,但切斷術(shù)有可能導(dǎo)致永久性動力傳導(dǎo)中斷,從而出現(xiàn)繼發(fā)畸形。
在先天性馬蹄足的治療演變中,Ponseti技術(shù)的出現(xiàn)成為里程碑式的事件。該技術(shù)以系列石膏為基礎(chǔ),更少的開放性操作,在長期隨訪中顯著提高了關(guān)節(jié)活動度并改善了預(yù)后。這一治療方法經(jīng)歷了大量病例的驗證,成為馬蹄足治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。出于這一治療理念同樣適用于垂直距骨的假設(shè),Dobbs等[7]采用了反向Ponseti石膏矯正,配合微創(chuàng)手術(shù),包括距舟關(guān)節(jié)穿針固定經(jīng)皮跟腱切斷以及術(shù)后的石膏和矯正器治療。從中短期結(jié)果看,除少數(shù)復(fù)發(fā)病例外,這一設(shè)想是成立的。在經(jīng)過平均7年的隨訪的觀察,微創(chuàng)手術(shù)治療的垂直距骨和廣泛松解手術(shù)治療獲得了相近的臨床和影像學(xué)矯正結(jié)果;但其中微創(chuàng)組得到了更好的足部靈活性和更優(yōu)的疼痛評分[8]。如同馬蹄足治療一樣,Dobbs技術(shù)在垂直距骨的治療上引領(lǐng)了從廣泛松解走向微創(chuàng)的重要一步。從目前的治療結(jié)果看,此方法顯著減少了傷口感染、距骨壞死和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。
垂直距骨的發(fā)生率約處于先天性馬蹄足的十分之一量級,屬于罕見先天畸形;因此,它的治療經(jīng)驗總結(jié)更加難能可貴。此外,對垂直距骨的基因型、家族發(fā)病、突變位點進(jìn)行的深入研究以及對垂直距骨的發(fā)病機制和病理改變的探討,將垂直距骨的診療推進(jìn)了一大步。
1.臨床技術(shù)的應(yīng)用:系列石膏結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)的治療方式,在世界范圍內(nèi)逐漸得到了認(rèn)可。對于合并畸形或單純的垂直距骨,大部分病例均可獲得影像學(xué)復(fù)位和靈活的足踝功能,更驗證了此技術(shù)架構(gòu)的可重復(fù)性[9-12]。在國內(nèi),楊璇等[13]采用微創(chuàng)方法治療先天性垂直距骨獲得了滿意的結(jié)果,驗證了Dobbs技術(shù)的有效性。但近年其接受的廣度和被熟練掌握的程度尚遠(yuǎn)不及馬蹄足領(lǐng)域的Ponseti治療法,多限于簡單的應(yīng)用報道;高質(zhì)量的應(yīng)用經(jīng)驗介紹和深度、細(xì)致的方法總結(jié)仍較為少見。這可能與兩方面因素有關(guān)。首先,垂直距骨的發(fā)病率相比于先天性馬蹄足少得多,而且相較于馬蹄足是更為嚴(yán)重的畸形;患者更多集中于國內(nèi)幾家兒童骨科中心,而不像馬蹄足分布廣泛;即便是在這些治療中心,也很難短期內(nèi)積累豐富的治療經(jīng)驗。微創(chuàng)治療方法與開放性手術(shù)的比較,有賴于樣本量的增加和治療熟練程度和規(guī)范化的積累,尤其是同一組別中治療方式的一致性。至于細(xì)分病因后的治療結(jié)果組間比較,在國內(nèi)還未見相關(guān)報道。其次,畢竟Dobbs技術(shù)問世時間尚短,對于一些骨科醫(yī)生而言,熟練的掌握及傳播需要時間;而醫(yī)生通常更傾向于選擇自己已經(jīng)熟知并且有效的傳統(tǒng)治療方式。
2.技術(shù)使用的局限性:現(xiàn)在已有相當(dāng)一部分骨科專業(yè)醫(yī)生逐漸實踐并接受了Dobbs技術(shù),也有一些成功的案例報道;但中長期隨訪的文獻(xiàn),以及和傳統(tǒng)方法的對照研究仍比較缺乏。同時神經(jīng)肌肉疾患和綜合征引起的垂直距骨,其畸形更僵硬,尚無出色的解決方案。從利物浦的一份病例回顧中,可以看到采用Dobbs方法,平均需要術(shù)前進(jìn)行9次石膏,且復(fù)發(fā)率不低,其中特發(fā)性為25%(2/8足),畸胎型為40%(4/10足)[14]。盡管Dobbs技術(shù)被廣泛接受,但無論是文獻(xiàn)回顧還是實踐經(jīng)驗來看,垂直距骨治療的難度較先天性馬蹄足更大,復(fù)發(fā)率也更高;同時有說服力的前瞻性研究也較少。
從目前經(jīng)驗看,尚不能用Dobbs石膏技術(shù)結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)解決所有病例;原因有以幾點:第一,垂直距骨病例中,特發(fā)性垂直距骨的柔韌性一般較合并畸形者好。這一部分病例采用Dobbs方法可獲得良好的效果,但也有特例;即便在Dobbs本人的病例中,也存在6次石膏后不能復(fù)位的病例[7]。第二,對于神經(jīng)肌肉疾患以及合并畸形,尤其是多發(fā)關(guān)節(jié)攣縮癥患者,畸形更僵硬,石膏順應(yīng)性更差;此類垂直距骨治療上會面臨更大的考驗[15];而這樣的病例在垂直距骨中約占一半的數(shù)量,難以使每一例都達(dá)到距舟關(guān)節(jié)良好復(fù)位;有些需要適當(dāng)擴大松解范圍。第三,在目前階段,就診病人群體中,大齡病例較多,不乏行走年齡段甚至學(xué)齡期以上來診者;此類患者畸形僵硬度的增加、骨性變形的存在都使治療方法難以單一化。第四,存在石膏不耐受者,尤其在現(xiàn)階段,存在由于家庭原因、工作原因、經(jīng)濟原因而不能承受或不愿進(jìn)行序列石膏治療的病例。這些病例的存在,提示醫(yī)生仍要個性化分析,而非一味追求微創(chuàng)。
對于延遲治療的大齡病例,閆桂森等[16]提出的治療方法首先通過軟組織松解達(dá)到距舟關(guān)節(jié)復(fù)位;之后通過脛前肌的距骨頸懸吊維持復(fù)位穩(wěn)定,所有病例未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。這種治療方法對于達(dá)到行走年齡之后的患者而言仍舊有一定的現(xiàn)實意義。
在垂直距骨的治療前,其診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該首先被明確;大部分骨科醫(yī)生對于垂直距骨、傾斜距骨和柔韌的兒童扁平外翻足可能在診斷上會有疑惑。新生兒的姿勢性外翻足并非少見,可以呈現(xiàn)出足背貼近小腿的情況,容易被誤判為垂直距骨;但其預(yù)后是良好的,輕柔的手法按摩即可。兒童期的柔韌性外翻足也同樣存在過度醫(yī)療關(guān)注的情況,其治療的必要性目前尚無高等級證據(jù)支持。
垂直距骨的診斷標(biāo)準(zhǔn)是嚴(yán)格的,需要存在距舟關(guān)節(jié)的不可復(fù)性脫位。該診斷驗證方法為,拍攝足的最大跖屈側(cè)位片顯示舟骨位于距骨頭背側(cè),距骨第1跖骨角>35°[17]。Dobbs強調(diào)了還需驗證后足畸形;即拍攝最大背屈時的踝關(guān)節(jié)側(cè)位,通過脛跟角的下降證明后足馬蹄攣縮的存在[7]。當(dāng)應(yīng)力跖屈側(cè)位距骨第1跖骨角<35°時,以是否存在后足跖屈畸形來鑒別垂直距骨和傾斜距骨。加強對基本概念的認(rèn)知是開展規(guī)范化治療的前提條件。關(guān)于診斷明確的垂直距骨,開展早期診治、減少手術(shù)規(guī)模、盡可能保留足踝功能應(yīng)是我們追求的目標(biāo)和前進(jìn)的方向。
規(guī)范的手法矯形和石膏操作是治療的入手點和總體治療效果的保障。目前有很多骨科醫(yī)生關(guān)于垂直距骨石膏矯形的掌握尚不熟練,與傳統(tǒng)手術(shù)觀念的深入人心和垂直距骨本身的低發(fā)病率有關(guān)系。如果距舟關(guān)節(jié)難以通過手法矯正和系列石膏得到復(fù)位,后續(xù)的微創(chuàng)手術(shù)也就無從談起。熟練而有效的石膏操作需要一個團隊的長期認(rèn)真學(xué)習(xí)和精心打磨,也是業(yè)界今后努力的方向。對于萬分之一級別發(fā)生率的畸形而言,對于基層醫(yī)生的過多培訓(xùn)和要求暫時是不合時宜且難以推廣的。應(yīng)該從較大規(guī)模的各兒童骨科中心開始嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范操作。評價一項治療手段的優(yōu)劣,首先應(yīng)該是認(rèn)真學(xué)習(xí)它的每一個細(xì)節(jié)。在Dobbs技術(shù)中,不光是前期石膏和手術(shù),后期的矯正支具和手法按摩也應(yīng)得到充分重視。
最后,任何治療方法都不應(yīng)被神化,看作是治療一類疾患的唯一有效手段。垂直距骨較馬蹄足的畸形更重,治療也更加困難。對于一些大齡合并其他畸形的僵硬的病例,甚至不規(guī)范手術(shù)后的繼發(fā)畸形,不應(yīng)強行追求微創(chuàng)治療,而應(yīng)適當(dāng)保留一些有限松解,骨性減容和平衡重建的手術(shù)內(nèi)容,使垂直距骨的治療更加完善和有效。