引流液動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)甲狀腺全切術(shù)后甲狀旁腺功能的預(yù)測(cè)作用

詹善強(qiáng)

（九江市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江西 九江332000）

甲狀腺全切術(shù)可有效防止腫瘤復(fù)發(fā)，但術(shù)后可增加甲狀旁腺功能減退癥（HP）的風(fēng)險(xiǎn)，若甲狀旁腺激素（PTH）分泌長(zhǎng)時(shí)間受限，可造成永久性損傷，導(dǎo)致永久性HP（PHOP），該方法在臨床運(yùn)用時(shí)存在爭(zhēng)議[1-2]。因此，早期對(duì)術(shù)后HP風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)對(duì)改善甲狀腺全切術(shù)患者的預(yù)后具有重要價(jià)值。血清PTH可用于評(píng)估HP情況，但術(shù)后PTH水平波動(dòng)較大，動(dòng)態(tài)評(píng)估PHOP的意義不大[3]?；诖耍狙芯糠治鰟?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)引流液對(duì)預(yù)測(cè)甲狀腺全切術(shù)后甲狀旁腺功能的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年7月至2019年7月本院行甲狀腺全切術(shù)患者30例，其中男17例，女13例；年齡29～56歲，平均（43.12±2.41）歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為甲狀腺癌且第1次行甲狀腺術(shù)；②術(shù)前血鈣、PTH水平屬于正常范圍；③入院后行甲狀腺全切術(shù)及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；④患者均簽知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身情況較差，伴有腎、心、腦等器官嚴(yán)重病變者；②妊娠期或哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法患者取仰臥位，并墊高肩部，充分暴露頸部；切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌，電刀對(duì)疏松組織進(jìn)行銳性游離；暴露喉返神經(jīng)，切除時(shí)需保留甲狀旁腺與外科被膜間的粘附關(guān)系；并行頸淋巴結(jié)清掃，自上而下進(jìn)行清掃；術(shù)畢前放置切口引流管，關(guān)閉切口。

1.2.2 檢測(cè)收集術(shù)后1、2、3 d切口引流液，并及時(shí)更換引流袋，震蕩均勻取5 mL進(jìn)行離心分離（3 500 r/min離心10 min），取2～5 mL上清液，電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PTH濃度。收集術(shù)后1 d、3 d、6個(gè)月的血清PTH及鈣離子濃度，血清PTH采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，鈣離子濃度使用電極法檢測(cè)。參照《成人甲狀腺功能減退真診療指南》[4]，血清PTH＜15 pg/mL為HP，術(shù)后6個(gè)月血清水平未恢復(fù)則判斷為PHOP。試劑盒均購(gòu)自深圳邁瑞生物。

1.3 觀察指標(biāo)根據(jù)患者6個(gè)月的血清PTH情況診斷PHOP，計(jì)算術(shù)后1、2、3 d引流液中PTH濃度平均值，評(píng)估引流液PTH濃度診斷PHOP的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，多方差比較用單因素方差檢驗(yàn)，繪制受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)血清PTH及引流液PTH診斷PHOP價(jià)值，曲線下面積（AUC）＞0.7預(yù)測(cè)價(jià)值較理想，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清PTH及鈣離子濃度情況分析術(shù)后1 d、3 d、6個(gè)月患者的血清PTH、鈣離子濃度均較術(shù)前下降，血清PTH水平在術(shù)后3 d、6個(gè)月均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 血清PTH及鈣離子濃度情況分析（±s）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后1 d比較，bP＜0.05；與術(shù)后3 d比較，cP＜0.05

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2.2 兩組血清PTH水平比較術(shù)后6個(gè)月，PHOP為10例，暫時(shí)性HP為20例；PHOP組術(shù)后1、3 d血清PTH水平均低于暫時(shí)性HP組，且術(shù)后3 d暫時(shí)性HP組血清PTH水平高于術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組血清PTH水平比較（±s，pg/mL）

表2 兩組血清PTH水平比較（±s，pg/mL）

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2.3 兩組引流液中PTH濃度比較PHOP組術(shù)后引流液中PTH差值為（648.25±121.01）pg/mL，低于暫時(shí)性HP組的（976.47±146.58）pg/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.102，P＜0.05）。

2.4 術(shù)后1、3 d血清PTH及引流液PTH濃度診斷PHOP的ROC曲線以暫時(shí)性HP組血清PTH、術(shù)后引流液中PTH差值為參照，繪制術(shù)后1、3 d血清PTH、引流液PTH濃度診斷PHOP的ROC曲線結(jié)果顯示，引流液PTH濃度診斷的AUC、敏感度更高，診斷價(jià)值更高，見(jiàn)表3、圖1。

表3 術(shù)后1 d和3 d血清PTH及引流液PTH濃度診斷PHOP的ROC結(jié)果分析

圖1 術(shù)后1、3 d血清PTH及引流液PTH評(píng)估PHOP的ROC曲線

3 討論

甲狀腺全切術(shù)可將甲狀腺癌完全切除，且無(wú)腫瘤殘余，是目前治療甲狀腺癌唯一的根治方法[5]。但由于甲狀腺功能損傷，其分泌PTH功能減退，如在術(shù)后3～4個(gè)月仍未恢復(fù)則可轉(zhuǎn)化為PHOP，需終身服藥，給患者造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與心理壓力[6-7]。本研究中，術(shù)后患者血清PTH水平先下降然后再逐步升高，而鈣離子濃度呈不同程度下降趨勢(shì)。原因?yàn)檠錚TH可調(diào)節(jié)血鈣水平，但血鈣也易受其他因素影響[8]。

本研究根據(jù)術(shù)后6個(gè)月血清PTH水平判斷PHOP為10例，且血清PTH水平明顯低于暫時(shí)性HP組，術(shù)后3 d暫時(shí)性HP組血清PTH水平升高，ROC曲線分析表明，術(shù)后3 d的血清PTH水平診斷PHOP具有診斷價(jià)值，且血清PTH為21.890 pg/mL為臨界點(diǎn)，當(dāng)?shù)陀谠撝禃r(shí)需引起重視，積極進(jìn)行治療預(yù)防PHOP的風(fēng)險(xiǎn)。血清PTH水平可有效評(píng)估甲狀腺功能，但有研究發(fā)現(xiàn)在假性、特發(fā)性及術(shù)后HP之間癥狀相似，易出現(xiàn)誤診，由此可見(jiàn)采用血清PTH水平診斷PHOP具有一定局限性[9]?；颊咴谛屑谞钕偃行g(shù)后為預(yù)防血腫一般需進(jìn)行引流，而有研究顯示通過(guò)檢測(cè)引流液中的PTH水平可評(píng)估PHOP的風(fēng)險(xiǎn)，若該方法具有可靠性，則臨床診斷PHOP將更便捷、高效[10]。本研究中PHOP組術(shù)后引流液中PTH差值低于暫時(shí)性HP組，提示通過(guò)檢測(cè)引流液中PTH評(píng)估PHOP具有一定的可能性，ROC曲線表明，引流液PTH濃度診斷的AUC、敏感度高于術(shù)后3 d血PTH診斷，提示檢測(cè)引流液PTH濃度診斷PHOP價(jià)值更高。原因可能是在術(shù)后患者出現(xiàn)暫時(shí)性HP時(shí)，機(jī)體的血清PTH下降，而引流液中PTH水平不會(huì)發(fā)生改變，且血清PTH水平受多種因素影響，因而監(jiān)測(cè)引流液中PTH水平更可靠[11]。

綜上所述，甲狀腺全切術(shù)后可出現(xiàn)HP與低鈣血癥，檢測(cè)血清PTH、引流液中PTH水平可評(píng)估PHOP風(fēng)險(xiǎn)，且動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)引流液中PTH水平診斷PHOP價(jià)值更高。