DHS與InterTan內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效對(duì)比及對(duì)VAS評(píng)分的影響

孫振亞，李凌云

（陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院骨外科，山東 聊城252300）

股骨粗隆間骨折是臨床骨科常見(jiàn)疾病之一，老年人為主要高發(fā)人群，老年人普遍存在骨質(zhì)疏松問(wèn)題，在跌倒時(shí)下肢發(fā)生突然扭轉(zhuǎn)或下肢外展、內(nèi)收過(guò)度，外力強(qiáng)烈沖擊股骨大粗隆導(dǎo)致股骨粗隆間骨折[1]。臨床針對(duì)這類骨折患者多通過(guò)外固定架、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、動(dòng)力髁螺釘、Gamma釘、動(dòng)力髖螺釘?shù)冗M(jìn)行髓內(nèi)、髓外內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，達(dá)到幫助患者髖關(guān)節(jié)功能及早恢復(fù)、預(yù)防不良并發(fā)癥、改善患者生活質(zhì)量的目的，但存在固定效果欠佳的情況[2]。股骨近端聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)（InterTan）是由美國(guó)Smith & Nephew公司推出的一種順行股骨髓內(nèi)釘，可解決臨床現(xiàn)有髓內(nèi)釘固定效果不佳的情況[3]。近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)，InterTan在臨床股骨粗隆間骨折患者治療中可有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能，治療效果顯著[4-5]。本研究探討老年股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用DHS與InterTan內(nèi)固定治療的療效及對(duì)VAS評(píng)分的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014年1月至2016年12月本院骨外科收治的90例老年股骨粗隆間骨折患者，隨機(jī)分為兩組，各45例。對(duì)照組男24例，女21例；年 齡63～87歲，平均（72.53±9.54）歲；左側(cè)22例，右側(cè)23例；按照Evans-Jensen骨折分型原則：Ⅰ型骨折21例，Ⅱ型骨折12例，Ⅲ型骨折6例，Ⅳ型骨折3例，Ⅴ型骨折3例；基礎(chǔ)疾病：糖尿病9例，高血壓8例，冠心病10例。研究組男22例，女23例；年齡61～88歲，平均（72.29±9.77）歲；左側(cè)25例，右側(cè)20例；按照Evans-Jensen骨折分型原則：Ⅰ型骨折23例，Ⅱ型骨折11例，Ⅲ型骨折7例，Ⅳ型骨折2例，Ⅴ型骨折2例；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?0例，高血壓10例，冠心病9例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均接受X線平片與CT檢查診斷為單側(cè)閉合骨折，無(wú)其他部位骨折；年齡＞60歲；臨床骨密度檢查為骨質(zhì)疏松；術(shù)前評(píng)估符合手術(shù)指征與麻醉指征；意識(shí)清晰；可配合臨床治療與術(shù)后康復(fù)鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn)：因骨結(jié)核或骨腫瘤等情況發(fā)生的病理性骨折者；腦梗死等因素引起的患肢嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或因機(jī)體代謝性疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、營(yíng)養(yǎng)不良等引發(fā)的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及其他髖關(guān)節(jié)功能障礙者。

1.2 方法患者均平臥，均接受全身麻醉或硬膜外麻醉，在C型臂X線機(jī)透視下對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位處理，然后消毒鋪巾，對(duì)照組患者接受DHS內(nèi)固定治療，具體操作：于患肢外側(cè)股骨大粗隆頂點(diǎn)向其遠(yuǎn)端做長(zhǎng)10～12 cm手術(shù)切口，逐層將皮膚、皮下組織、筋膜及肌肉等組織切開(kāi)，將加壓螺針的導(dǎo)針在C型臂X線機(jī)透視下置入股骨頸，測(cè)量長(zhǎng)度并將加壓螺釘置入，然后再將側(cè)方鋼板置入，將鋼板與股骨干用皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定處理，在C型臂X線機(jī)透視下觀察導(dǎo)針置入位置、方向、主釘長(zhǎng)度及鋼板固定等無(wú)誤后逐層關(guān)閉手術(shù)切口。研究組患者接受InterTan內(nèi)固定治療，具體操作：于患側(cè)股骨大粗隆頂端位置作長(zhǎng)約3～5 cm手術(shù)直切口，于頂端偏內(nèi)位置置入球形導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)透視觀察導(dǎo)針位于髓腔中心后，開(kāi)口擴(kuò)髓并將大小合適的InterTan髓內(nèi)釘輕柔置入，利用側(cè)方組間套筒將拉力釘導(dǎo)針打入，并在透視下對(duì)導(dǎo)針的插入深度的前傾角度進(jìn)行調(diào)整，確定使導(dǎo)針位于頸部中央偏下位置，且置入深度至軟骨下方，鉆孔將防旋刀片插入，并置入大小合適的主釘，置入加壓螺釘達(dá)到滿意的加壓效果后，將鎖釘打入股骨遠(yuǎn)端位置，透視下觀察主釘與鎖釘位置，確認(rèn)無(wú)誤后逐層關(guān)閉切口。

術(shù)后處理：于術(shù)后第2天利用膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練（CPM）對(duì)患者膝、髖、踝關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。于術(shù)后第4周拆線處理，并指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)床上或床邊不負(fù)重活動(dòng)，增加對(duì)股四頭肌肌力的鍛煉，并定期行X線復(fù)查患者骨折愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者臨床療效、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、下地時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并用髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分表及視覺(jué)模擬評(píng)分表（VAS）分別評(píng)估兩組患者術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能、疼痛程度，Harris功能評(píng)分滿分為100分，評(píng)分越高說(shuō)明患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好，得分≥90分為優(yōu)，得分80～89分為良，得分70～79分為可，得分＜70分為差[6]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。VAS評(píng)分滿分為10分，評(píng)分越高說(shuō)明患者疼痛感越強(qiáng)烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較治療后，研究組優(yōu)良率（91.11%）明顯高于對(duì)照組（75.56%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較Table 1 Comparison of treatment effect between the two groups

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及術(shù)后下地時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分及VAS評(píng)分比較研究組患者Harris評(píng)分顯著高于對(duì)照組，VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups(±s)

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups(±s)

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表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 3 Comparison of complication rates between the two groups

表4 兩組患者術(shù)后Harris功能評(píng)分及VAS評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of postoperative Harris functional scores and VAS scores between the two groups（±s,scores）

表4 兩組患者術(shù)后Harris功能評(píng)分及VAS評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of postoperative Harris functional scores and VAS scores between the two groups（±s,scores）

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3 討論

股骨粗隆間骨折主要指自髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊線外側(cè)至小粗隆下方區(qū)域發(fā)生的骨折，是臨床最常見(jiàn)的股骨近端骨折疾病，中老年為高發(fā)人群。隨著我國(guó)老齡化國(guó)情發(fā)展，股骨粗隆間骨折發(fā)生率呈逐年增加的趨勢(shì)，患者因長(zhǎng)期臥床會(huì)引發(fā)心血管、下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥或其他合并癥，導(dǎo)致病情加重惡化，死亡率為15%～25%，病死率較高，臨床針對(duì)該病多采用髓內(nèi)固定或髓外固定方式進(jìn)行治療[7-8]。

目前，髓外固定系統(tǒng)治療中動(dòng)力髖螺釘（DHS）是臨床應(yīng)用最廣泛的一種治療方式，DHS內(nèi)固定具有滑動(dòng)加壓特性，使整體內(nèi)固定效果較穩(wěn)定，尤其對(duì)EvensⅠ～Ⅱ型骨折患者均可獲得較滿意的內(nèi)固定效果[9]，但DHS是一種偏心髓外固定方式，手術(shù)對(duì)患者大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)是否完整具有較高的要求，且DHS內(nèi)固定具有較差的抗旋轉(zhuǎn)特性，術(shù)后患者有較高的髖內(nèi)翻的風(fēng)險(xiǎn)，在反粗隆間骨折患者中應(yīng)用DHS內(nèi)固定治療，有25%～55%的患者會(huì)發(fā)生內(nèi)固定失敗[10-11]；此外，在DHS內(nèi)固定術(shù)中需切開(kāi)暴露骨折端進(jìn)行復(fù)位處理，導(dǎo)致術(shù)中患者出血量較大，術(shù)后引流量較多，術(shù)中剝離骨膜會(huì)延長(zhǎng)骨折部位愈合時(shí)間，增加多種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者骨折部位愈合、髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[12]。髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療采用閉合復(fù)位方式，避免切開(kāi)暴露骨折端，對(duì)骨折部位的局部軟組織周圍血供有較好的保護(hù)作用。InterTan內(nèi)固定系統(tǒng)是新一代髓內(nèi)固定系統(tǒng)，更符合股骨粗隆間骨折的生物力學(xué)特性，主釘呈4°外翻角，且其近端橫截面呈梯形設(shè)計(jì)，可縮短加壓螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，使主釘近端能鎖緊空心保證螺釘?shù)姆€(wěn)定性，有效避免術(shù)后交鎖釘發(fā)生過(guò)度滑動(dòng)，明顯提高抗髓內(nèi)旋轉(zhuǎn)性、抗對(duì)側(cè)應(yīng)力[13]。另外，InterTan能預(yù)防“Z”字效應(yīng)的發(fā)生，較好的增強(qiáng)骨折端加壓效果。而主釘遠(yuǎn)端的分叉設(shè)計(jì)，能使股骨遠(yuǎn)端應(yīng)力的集中明顯較少，有效預(yù)防髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端骨折的形成，降低術(shù)后股骨干遠(yuǎn)端的疼痛程度[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及術(shù)后下地時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月，研究組患者Harris評(píng)分顯著高于對(duì)照組，VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，臨床療效優(yōu)良率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。與馬彥成等[15]研究結(jié)果一致，提示與DHS內(nèi)固定比較，InterTan內(nèi)固定治療在股骨粗隆間骨折患者中可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)患者手術(shù)創(chuàng)傷小，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，預(yù)后效果理想。此外，InterTan主釘能使股骨頸干角完全恢復(fù)，較大程度避免閉合復(fù)位處理時(shí)對(duì)骨折部位的不良影響，特別針對(duì)股骨粗隆間骨折患者內(nèi)側(cè)存在明顯骨皮質(zhì)不連續(xù)患者可達(dá)到較好的髓內(nèi)固定穩(wěn)定效果，滿足股骨頸應(yīng)力傳導(dǎo)效果。因此，在股骨粗隆間各類型骨折患者中均適用于應(yīng)用InterTan髓內(nèi)固定治療，均能獲得較理想的髓內(nèi)固定效果，臨床療效顯著。

綜上所述，與DHS內(nèi)固定比較，在老年股骨粗隆間骨折患者治療中應(yīng)用InterTan內(nèi)固定治療，能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)創(chuàng)傷小，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，預(yù)后效果理想，值得臨床推廣應(yīng)用。