血乳酸監(jiān)測在ICU危重癥伴休克患者診療中的臨床研究

張林浩

（山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原030013）

ICU中收治的患者大多病情較危重，組織灌注不良、缺氧等均會導(dǎo)致患者預(yù)后較差，嚴(yán)重情況下甚至?xí)?dǎo)致死亡，為盡早明確患者機(jī)體狀態(tài)，幫助患者盡早展開治療，因此，需調(diào)整治療措施，并明確預(yù)后效果的穩(wěn)定臨床指標(biāo)。血乳酸與自身組織低灌注以及缺氧具有一定相關(guān)性，血乳酸濃度升高是危重癥患者中較常見的臨床現(xiàn)象，在臨床實(shí)踐中可提示患者早期器官功能障礙情況，因此，在臨床實(shí)踐中可通過監(jiān)測血乳酸評價(jià)患者預(yù)后，具有快捷、方便的優(yōu)勢，在多種危重癥病情監(jiān)測、評估中應(yīng)用廣泛，特別是在危重癥合并休克患者中，監(jiān)測血乳酸對患者病情預(yù)警指導(dǎo)治療和預(yù)后評估具有重要價(jià)值[1]。本研究選取本院收治的64例危重癥合并休克患者作為研究對象，分析患者乳酸清除率，并探析對患者病情診治以及預(yù)后評估的臨床應(yīng)用價(jià)值，以期為患者后續(xù)臨床治療提供一定的數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年1月至2020年5月本院ICU收治的危重癥伴休克患者64例作為研究對象，其中男37例，女27例；年齡38～79歲，平均年齡（55.85±2.86）歲；發(fā)病至轉(zhuǎn)入ICU病房時(shí)間0.5～5 h，平均（2.71±0.12）h；休克原因：過敏性休克4例，失血性休克11例，心源性休克8例，外科術(shù)后并發(fā)感染性休克41例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為ICU科室中收治的危重癥患者；＞18歲；臨床資料完整；均開展常規(guī)檢查以及血乳酸動(dòng)態(tài)監(jiān)測；患者家屬均自愿簽署知情同意書；符合醫(yī)院倫理委員會審核標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：癲癇患者；存在嚴(yán)重肝腎功能損害患者；因藥物作用導(dǎo)致患者乳酸水平升高患者；在入住ICU后6 h內(nèi)死亡患者；家屬放棄治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 救治處理措施患者入住ICU后展開常規(guī)對癥治療，主要措施包含補(bǔ)液、原發(fā)疾病處理、酸堿平衡、水電解質(zhì)平衡糾正、補(bǔ)液、抗休克等，同時(shí)，開展生命體征的常規(guī)監(jiān)測，包含血壓指標(biāo)、呼吸頻率、中心靜脈壓以及血氧飽和度等，所有研究對象均開展動(dòng)態(tài)血乳酸指標(biāo)監(jiān)測，并以此作為參照依據(jù)進(jìn)行液體復(fù)蘇速度的調(diào)整，并作為病情觀察的參考依據(jù)，直至患者死亡或者出院[2]。

1.2.2 血乳酸指標(biāo)監(jiān)測措施所有研究對象在ICU入住時(shí)取患者動(dòng)脈血液樣本，樣本量為2 mL，應(yīng)用血?dú)夥治鰞x器展開血乳酸指標(biāo)的監(jiān)測，詳細(xì)記錄血?dú)夥治?，將監(jiān)測指標(biāo)的相關(guān)結(jié)果詳細(xì)記錄在病歷資料中，同時(shí)，對比分析危重癥患者血乳酸在預(yù)后評估中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1.2.3 分組方式①根據(jù)預(yù)后情況分為存活組（n=50）和死亡組（n=14）[3]；②根據(jù)6 h乳酸清除率分為高清除率組（＞10%，n=42）和低清除率組（≤10%，n=22）[4]；③根據(jù)血乳酸峰值分為高乳酸血癥組（血乳酸峰值＜4 mmol/L，n=20）、輕度乳酸中毒組（4～10 mmol/L，n=29）和重度乳酸中毒組（＞10 mmol/L，n=15）[5]。

1.3 觀察指標(biāo)比較死亡組和存活組血乳酸相關(guān)指標(biāo)，包括乳酸升高時(shí)間、乳酸清除率、乳酸峰值以及血乳酸值等；比較高清除率組和低清除率組APACHEⅡ評分、多臟器功能障礙以及病死率；比較乳酸血癥組、輕度乳酸中毒組和重度乳酸中毒組APACHEⅡ評分、多臟器功能障礙以及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t/F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活組和死亡組乳酸指標(biāo)比較死亡組血乳酸值、乳酸峰值明顯高于存活組，但6 h和24 h乳酸清除率低于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 存活組和死亡組乳酸指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of lactic acid indexes between survival group and death group(±s)

表1 存活組和死亡組乳酸指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of lactic acid indexes between survival group and death group(±s)

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2.2 低清除率組和高清除率組APACHEⅡ評分、多臟器功能障礙發(fā)生率和病死率比較低清除率組APACHEⅡ評分、多臟器功能障礙發(fā)生率和病死率均高于高清除率組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。生率和病死率比較高乳酸血癥組、輕度中毒組、重度中毒組APACHEⅡ評分、多臟器功能障礙發(fā)生率、病死率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 低清除率組和高清除率組APACHEⅡ評分、多臟器功能障礙發(fā)生率和病死率比較Table 2 Comparison of APACHEⅡscore,incidence of multiple organdysfunction and mortality between the low clearance group and the high clearance group

表3 不同乳酸峰值患者APACHEⅡ評分、多臟器功能障礙發(fā)生率和病死率比較Table 3 Comparison of APACHEⅡscore,incidence of multiple organ dysfunction and mortality in patients with different peak lactate levels

3 討論

休克是在多種因素共同作用下以及由其發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致患者有效循環(huán)血量急劇下降的全身性病理過程，引起機(jī)體組織灌注嚴(yán)重不足，以致于重要器官和組織細(xì)胞存在功能代謝障礙[6]。組織低灌注是造成休克的主要血流動(dòng)力學(xué)特征，其本質(zhì)為組織細(xì)胞缺氧，由于患者休克后全身組織器官功能所產(chǎn)生的損傷較嚴(yán)重，病死率較高，也是造成彌漫性內(nèi)凝血以及多器官障礙綜合征的主要原因，對危重癥患者展開抗休克治療是必備的專業(yè)技能，同時(shí)，因盡早開展休克的病因診斷[7]。

本研究結(jié)果表明，死亡組患者血乳酸值、乳酸峰值均明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；死亡組6 h和24 h乳酸清除率明顯低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；低清除率組APACHEⅡ評分、臟器功能障礙發(fā)生率和病死率明顯高于高清除率組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高乳酸血癥組、輕度中毒組和重度中毒組APACHEⅡ評分、多臟器功能障礙發(fā)生率、病死率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因?yàn)槿樗崾且环N葡萄糖無氧代謝產(chǎn)物，在臨床實(shí)踐中經(jīng)過糖酵解途徑發(fā)揮作用，在骨骼肌細(xì)胞、腦組織、紅細(xì)胞中均存在。而血乳酸水平能充分反映外周組織的灌注情況，明確細(xì)胞是否處于缺氧狀態(tài)。目前在臨床實(shí)踐中監(jiān)測血乳酸水平進(jìn)行重癥疾病患者病情以及預(yù)后評估的相關(guān)研究資料較多，對提示重癥患者預(yù)后具有重要作用[8-9]。由于重癥患者的原發(fā)疾病種類較多，多種疾病均會造成患者乳酸水平升高，但大多臨床研究僅集中于某一種疾病，因此，監(jiān)測乳酸水平進(jìn)行病情、預(yù)后評估的作用并不適用于其他病種所造成的危重癥疾病，因此，在臨床實(shí)踐中建議進(jìn)行病種差異的排除，需單獨(dú)考察乳酸指標(biāo)對危重癥患者預(yù)后以及病情的判定價(jià)值。重癥監(jiān)護(hù)室的患者病情較危重，特別是對于重癥合并休克患者進(jìn)行病情的有效判定，評估預(yù)后情況對患者臨床救治具有一定的指導(dǎo)作用，而乳酸指標(biāo)監(jiān)測的特點(diǎn)主要表示為快捷、方便以及敏感性高，在不同階段的醫(yī)院中均可開展，且在臨床應(yīng)用期間能充分反映機(jī)體動(dòng)態(tài)變化情況[10]。

綜上所述，給予ICU重癥合并休克的患者血乳酸指標(biāo)監(jiān)測能準(zhǔn)確評估病情的嚴(yán)重程度，對評估患者預(yù)后具有較高的準(zhǔn)確性，能避免病情進(jìn)一步惡化，并為臨床醫(yī)生評估治療效果提供依據(jù)，對指導(dǎo)休克診治具有積極意義，值得臨床推廣運(yùn)用。