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    醫(yī)用臭氧水關(guān)節(jié)腔灌洗聯(lián)合運(yùn)動療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察

    2021-05-09 14:49:32牟建蛟王瓊李信明
    中國骨與關(guān)節(jié)雜志 2021年4期
    關(guān)鍵詞:灌洗骨關(guān)節(jié)炎臭氧

    牟建蛟 王瓊 李信明

    膝骨關(guān)節(jié)炎 ( knee osteoarthritis,KOA ) 是一種以膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限為主要表現(xiàn)的慢性骨關(guān)節(jié)退行性疾病,其主要病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨質(zhì)、滑膜病變,以及骨贅形成、韌帶松弛、關(guān)節(jié)囊攣縮等[1]。在我國的中老年人群中,癥狀性 KOA的患病率逐年增高,目前發(fā)病率約為 8.1%[2]。KOA嚴(yán)重影響患者的行走、站立、爬樓能力,導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降,且有一定的致殘率,占用了大量的社會、醫(yī)療資源。目前 KOA 主張采用階梯化的治療方案,根據(jù)患者所處階段的不同,采用不同的治療手段,主要包含健康教育、運(yùn)動和生活指導(dǎo)、關(guān)節(jié)肌肉鍛煉、中醫(yī)和物理治療、修復(fù)性治療,嚴(yán)重者往往需要進(jìn)行關(guān)節(jié)重建治療[3]。臭氧的歷史可追溯到 200 多年以前,其在醫(yī)學(xué)界的應(yīng)用也由來已久,大量研究結(jié)果證實(shí)臭氧具有殺菌、改善代謝、改善血液流動學(xué)參數(shù)、激活免疫系統(tǒng)、激活血小板釋放生長因子的作用,用于心腦血管、骨關(guān)節(jié)、腫瘤、創(chuàng)傷性疾病、消化系統(tǒng)疾病的治療[4-5]。但由于臭氧性質(zhì)極不穩(wěn)定、易分解,且具有毒性、進(jìn)入血管風(fēng)險,可能加重氣道疾病[6],從而限制了其臨床應(yīng)用。將臭氧溶于水后可形成臭氧水,在避免了臭氧的缺陷同時,氧化性更強(qiáng)、半衰期更長,臨床應(yīng)用相對安全,被廣泛應(yīng)用于臨床[7-8]。多項(xiàng)研究證實(shí)臭氧水具有抗炎、消腫、止痛的作用。2018 年10 月至 2019 年 12 月,我院應(yīng)用醫(yī)用臭氧水進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔灌洗,聯(lián)合膝關(guān)節(jié)運(yùn)動療法治療 KOA 患者,臨床療效滿意,現(xiàn)報道如下。

    資料與方法

    一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

    1. 納入標(biāo)準(zhǔn):( 1 ) 符合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會2018 年《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[9]中 KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn);( 2 ) Kellgren-Lawrence 分級在 Ⅱ~Ⅲ 級,分期為早期及中期者;( 3 ) 近 2 周未口服治療 KOA 的藥物,未行關(guān)節(jié)腔注射及物理治療;( 4 ) 簽署知情同意書,自愿同意接受此治療方法者。

    2. 排除標(biāo)準(zhǔn):( 1 ) 嚴(yán)重的心腦血管疾病,血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重傳染性疾病者;( 2 ) 年齡 ≥ 85 歲,血糖、血壓控制差者;( 3 ) 風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎;( 4 ) 合并半月板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者,有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者。

    二、一般資料

    本研究共納入 60 例,采用隨機(jī)數(shù)字表的方法分為治療組和對照組,每組各 30 例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較,兩組患者在性別、年齡及病程方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P> 0.05 ) ( 表 1 )。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),所有受試者簽署知情同意書。

    表 1 兩組患者一般資料比較 ( n = 30 )Tab.1 General data of two groups ( n = 30 )

    三、方法

    1. 治療方法:兩組患者于入組時進(jìn)行健康教育、運(yùn)動指導(dǎo)和生活指導(dǎo)。關(guān)節(jié)腔穿刺:患者取仰臥位,腘窩處墊軟枕使膝關(guān)節(jié)稍屈曲,于髕底水平線與髕骨外側(cè)緣交點(diǎn)處稍下方定位穿刺點(diǎn),常規(guī)消毒、鋪洞巾后,持 10 ml 注射器于穿刺點(diǎn)向內(nèi)下方進(jìn)針,有突破感提示已穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,然后抽取關(guān)節(jié)腔積液,關(guān)節(jié)積液抽取干凈后:( 1 ) 治療組:室溫控制在 20 ℃~25 ℃,啟動臭氧水發(fā)生器 ( SYZ-80A型,濟(jì)南三氧科技有限公司 );打開氧氣閥門,采用一次性輸液器往儲水瓶中輸入生理鹽水 250 ml,設(shè)定其輸出臭氧水的濃度為 23 μg / ml 后,先進(jìn)行發(fā)生器內(nèi)部管道自動滅菌 300 s,然后制備臭氧水;制備完成后用 50 ml 注射器插入臭氧水輸出接口,直接抽取注射入關(guān)節(jié)腔,盡量使臭氧水充滿整個關(guān)節(jié)腔隙后,將臭氧水全部抽取出來;如此反復(fù)多次,直至抽出的關(guān)節(jié)腔灌洗液清亮為止;( 2 ) 對照組:用50 ml 注射器抽取 0.9% 氯化鈉注射液灌洗病變關(guān)節(jié)腔,每次灌洗也盡量使生理鹽水充滿整個關(guān)節(jié)腔后再抽出灌洗液,反復(fù)灌洗直至關(guān)節(jié)腔灌洗液變清為止,治療結(jié)束后抽盡生理鹽水;兩組患者治療結(jié)束后無菌創(chuàng)可貼敷貼穿刺點(diǎn),關(guān)節(jié)腔灌洗每周 1 次,總共 4 次,每次治療結(jié)束后須觀察 10 min 后方可離開。兩組患者在關(guān)節(jié)腔灌洗的基礎(chǔ)上配合行關(guān)節(jié)運(yùn)動療法治療,針對股四頭肌、腘繩肌進(jìn)行肌肉的抗阻練習(xí),采用肌肉等張收縮進(jìn)行練習(xí),具體如下:患者采取坐位,雙腳離地,伸直膝關(guān)節(jié)再彎曲,根據(jù)患者的承受能力可于腳踝處加重物,逐漸增加負(fù)荷量,每次練習(xí)進(jìn)行 10 次肌肉等張收縮,每日練習(xí)1 次,總共 22 次。

    四、觀察指標(biāo)及檢測方法

    治療前、治療結(jié)束時、治療后 4 周采用疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale,VAS ) 進(jìn)行評估;治療前、治療結(jié)束時評估患者膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù) ( index of severity for osteoarthritis,ISOA )、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)( Western Ontario and MC-Master University osteoarthritis index,WOMAC )。治療前后檢測血清腫瘤壞死因子-α ( tumor necrosis factor-α,TNF-α )、白細(xì)胞介素-6 ( interleukin-6,IL-6 )[10],采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測,所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

    五、統(tǒng)計學(xué)處理

    采用 SPSS 24.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,所有的計量資料均采用x-±s表示,計數(shù)資料用頻數(shù)表示。計量資料組內(nèi)前后對比采用配對t檢驗(yàn),組間對比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計量資料組間對比采用χ2檢驗(yàn);P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、兩組患者 VAS 對比結(jié)果

    治療前,兩組受試者 VAS 對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P> 0.05 );治療結(jié)束時及治療后 4 周,兩組受試者 VAS 均較治療前降低,治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P< 0.01 );治療組在治療結(jié)束時及治療后4 周的 VAS 低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.01 ) ( 表 2 )。

    二、兩組患者 ISOA、TNF-α、IL-6 對比

    治療前,兩組患者 ISOA、TNF-α、IL-6 對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P> 0.05 );治療結(jié)束時,兩組患者 ISOA、TNF-α、IL-6 均較治療前降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P< 0.01 );治療組在治療結(jié)束時 ISOA、TNF-α、IL-6 低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05 ) ( 表 3 )。

    表 2 兩組患者 VAS 比較 ( n = 30,x-±s )Tab.2 VAS was compared between the two groups ( n = 30, x- ± s )

    三、兩組患者 WOMAC 比較

    治療前,兩組患者 WOMAC 各條目評分及總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P> 0.05 );治療結(jié)束時,兩組患者各條目評分及總分比較均較治療前降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P< 0.01 );治療組疼痛評分、總分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P< 0.05 );治療組僵硬評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.01 );治療組行動障礙評分低于對照組,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P> 0.05 ) ( 表 4 )。

    兩組患者治療后均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)穿刺處血腫、感染等不良反應(yīng)。

    討 論

    KOA 是一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的關(guān)節(jié)退行性疾病,多發(fā)于中老年人,農(nóng)村多于城市,是臨床上最常見、發(fā)病率最高的骨關(guān)節(jié)炎之一。目前認(rèn)為其發(fā)病可能與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)[9]。有學(xué)者認(rèn)為 KOA 的主要生理病理過程為多種基質(zhì)、炎癥介質(zhì)和機(jī)械刺激共同刺激膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞,導(dǎo)致軟骨細(xì)胞、軟骨下骨的損傷和破壞[11],堆積于關(guān)節(jié)腔中的軟骨及骨質(zhì)碎屑進(jìn)而誘發(fā)滑膜炎癥,促進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液形成,加重炎性反應(yīng)和關(guān)節(jié)損傷[12]。目前有多種針對 KOA 的治療,包括口服藥物、外用藥物、中醫(yī)微創(chuàng)、物理治療、關(guān)節(jié)腔注射、關(guān)節(jié)鏡、關(guān)節(jié)手術(shù)置換等[13]。臨床工作中較常用療法之一就是關(guān)節(jié)腔注射,主要包含激素、玻璃酸鈉、富血小板血漿、臭氧等。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素可快速緩解疼痛,但多次應(yīng)用可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害、加重癥狀[14];玻璃酸鈉對早、中期 KOA 患者效果明顯,但其在軟骨保護(hù)和延緩疾病進(jìn)程中的作用尚存爭議;富血小板血漿可抗感染、促進(jìn)損傷組織修復(fù),但其長期療效尚不確切[9]。

    表 3 兩組患者 ISOA、TNF-α、IL-6 比較 ( n = 30,x-±s )Tab.3 ISOA, TNF-α and IL-6 were compared between the two groups ( n = 30, x- ± s )

    表 4 兩組患者 WOMAC 比較 ( n = 30,x-±s )Tab.4 WOMAC was compared between the two groups ( n = 30, x- ± s )

    臭氧,是一種由三個氧原子組成的具有強(qiáng)氧化性的氣體,已廣泛的應(yīng)用于臨床[15]。但是臭氧的半衰期短,易刺激人體的呼吸道和泌尿道,吸入過量甚至可致死[16],且注射時存在入血的風(fēng)險,限制了其臨床應(yīng)用。由于臭氧在水中的溶解度高,將臭氧溶于生理鹽水后制成臭氧水,臭氧水中含有單原子氧及羥基等強(qiáng)氧化性物質(zhì),其氧化性強(qiáng)于臭氧氣體,同時羥基還能催化各類生化反應(yīng),具有激活抗氧化系統(tǒng)、刺激釋放免疫抑制因子、增加釋放生長因子、抑制核轉(zhuǎn)錄因子的活性、增加局部血氧含量,從而達(dá)到抗炎、消腫、止痛的作用,已被用于脊柱關(guān)節(jié)疾病、口腔疾病、創(chuàng)面感染、婦科等疾病的治療[17],如 KOA、腰椎間盤突出癥、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、強(qiáng)直性脊柱炎、創(chuàng)面感染、老年陰道炎等,還可抑制牙周致病菌[18]。衛(wèi)健委規(guī)定臭氧的有效濃度是 30~80 μg / ml,超過 80 μg / ml 可能會有神經(jīng)毒性作用。80 μg / ml 的臭氧氣體融入生理鹽水中大約有 20 μg / ml 左右的有效臭氧濃度。有研究表明臭氧水關(guān)節(jié)腔注射能有效抑制兔 KOA 關(guān)節(jié)軟骨的病理損害,降低兔膝關(guān)節(jié)軟骨中血管內(nèi)皮生長因子( vascular endothelial growth factor,VEGF )、TNF-α 的表達(dá)[19]。20 μg / ml 的臭氧水抑制骨性關(guān)節(jié)炎滑膜中的IL-6 和 TNF-α 的表達(dá)的作用優(yōu)于濃度為 10 μg / ml 的臭氧水,且對正常關(guān)節(jié)滑膜組織無明顯損害[20]??紤]到臭氧分解問題,故本研究中采用濃度為 23 μg / ml的臭氧水進(jìn)行研究。運(yùn)動療法是依據(jù)人體運(yùn)動學(xué)、生物力學(xué)對患者進(jìn)行針對性的治療,在 KOA 中的應(yīng)用亦較廣泛,尤其是股四頭肌肌力訓(xùn)練,可有效提高肌肉耐力,改善疼痛和關(guān)節(jié)活動功能[21],其機(jī)制可能與運(yùn)動刺激滑液流動、改善循環(huán)、促進(jìn)膠原和氨糖合成、抑制 β-內(nèi)啡肽、延緩肌萎縮、強(qiáng)化關(guān)節(jié)周圍軟組織、增強(qiáng)本體感覺有關(guān)[22]。

    本研究發(fā)現(xiàn),采用臭氧水灌洗聯(lián)合運(yùn)動療法治療的 KOA 初期及中期患者,其 VAS、ISOA、WOAC、TNF-α、IL-6 均較對照組顯著下降,提示通過臭氧水灌洗聯(lián)合運(yùn)動療法能有效改善 KOA 患者的癥狀和運(yùn)動功能,提高生活質(zhì)量。其發(fā)揮療效的機(jī)制可能是:( 1 ) 臭氧水的強(qiáng)氧化性,清除了致炎因子;( 2 ) 臭氧水分解后生成氧氣,提高了局部血氧含量;( 3 ) 采用臭氧水對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行灌洗,沖洗了關(guān)節(jié)腔內(nèi)的軟骨、骨質(zhì)碎屑及炎性介質(zhì);( 4 ) 運(yùn)動療法改善了關(guān)節(jié)周圍肌肉的強(qiáng)度,增強(qiáng)了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及本體感覺。

    本研究尚存在一些不足。( 1 ) 隨訪時間短,尚無法對長期療效進(jìn)行評估,本組病歷將繼續(xù)追蹤隨訪,以期得到遠(yuǎn)期結(jié)論;( 2 ) 治療后 1 個月療效評定時未進(jìn)行 TNF-α、IL-6 檢測,無法得出治療后 1 個月 TNF-α、IL-6 的變化情況。雖然存在以上缺陷,但本研究采用臭氧水灌洗聯(lián)合運(yùn)動療法治療早、中期膝關(guān)節(jié)炎,在清除膝骨關(guān)節(jié)內(nèi)炎性因子、提高了局部血氧含量的同時,增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及本體感覺,治療取得了較好的臨床療效,且安全性高,為 KOA 的治療增加了一種選擇,值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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