關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流聯(lián)合囊壁滑膜清除術(shù)治療窩囊腫的療效分析

丁云鵬 賈海港 顧東強(qiáng) 陳磊 章亞東

窩囊腫為膝關(guān)節(jié)常見病變，目前研究認(rèn)為多數(shù)窩囊腫伴有關(guān)節(jié)內(nèi)病變，且關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌肌腱之間存在的囊腫與關(guān)節(jié)腔單向流通的瓣膜結(jié)構(gòu)為發(fā)病的病理基礎(chǔ)[1]。以往認(rèn)為單純后側(cè)開放入路囊腫切除或關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除均不能處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，且手術(shù)創(chuàng)傷較大、風(fēng)險(xiǎn)較高、康復(fù)困難、容易復(fù)發(fā)。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)逐漸成為治療窩囊腫流行的方式。但單純關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)不深入囊腫內(nèi)部對(duì)多房性病變進(jìn)行處理，可能導(dǎo)致囊腫殘留或復(fù)發(fā)，降低手術(shù)成功率。為進(jìn)一步評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的療效，2014 年 1 月至 2018 年 12 月，我科收治伴有關(guān)節(jié)內(nèi)疾病的癥狀性窩囊腫患者73 例，其中 37 例采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔內(nèi)囊腫單向瓣膜交通口擴(kuò)大、清除囊內(nèi)纖維分膈及囊壁滑膜組織手術(shù)，36 例采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，比較兩種術(shù)式的臨床療效。報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 確診窩囊腫，同時(shí)伴有關(guān)節(jié)內(nèi)疾?。? 2 ) MRI 檢查確定窩囊腫與膝關(guān)節(jié)腔相通；( 3 ) 根據(jù) Rauschning 和 Lindgren 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀達(dá) Ⅱ 級(jí)或 Ⅲ 級(jí)；( 4 ) 保守治療 6 個(gè)月至1 年無(wú)效。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 伴有韌帶損傷、感染性關(guān)節(jié)炎；( 2 ) 伴有骨性關(guān)節(jié)炎 Kellgren-Lawrence 分級(jí) ＞2 級(jí)；( 3 ) 伴有其它手術(shù)禁忌疾病者。

二、一般資料

本組共收治 73 例伴有關(guān)節(jié)內(nèi)疾病的癥狀性窩囊腫患者，其中觀察組共 37 例，采用關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)入路關(guān)節(jié)腔與囊腫單向瓣膜交通口擴(kuò)大、清除囊內(nèi)纖維分膈及部分囊壁組織手術(shù)治療，其中男14 例，女 23 例；年齡 18～56 歲，平均 43.5 歲；左膝 23 例，右膝 14 例；其中骨關(guān)節(jié)炎 13 例( Kellgren-Lawrence 分級(jí)[2]：1 級(jí) 9 例，2 級(jí) 4 例 )，內(nèi)側(cè)半月板損傷 11 例，外側(cè)半月板損傷 7 例，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體 2 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 1 例，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 1 例，髕股關(guān)節(jié)退變損傷 2 例；術(shù)前 Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分[3]28～97 分，平均 39.5 分；術(shù)前 Rauschning和 Lindgren 分級(jí)[4]：Ⅱ 級(jí) 27 例 ( 72.9% )，Ⅲ 級(jí)10 例 ( 27.0% )。對(duì)照組 36 例，采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，其中男 25 例，女 11 例；年齡 19～57 歲，平均 44.5 歲；左膝 19 例，右膝 17 例；骨關(guān)節(jié)炎 15 例( Kellgren-Lawrence 分級(jí)：1 級(jí) 10 例，2 級(jí) 5 例 )，內(nèi)側(cè)半月板損傷 8 例，外側(cè)半月板損傷 6 例，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體 3 例，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 1 例，髕股關(guān)節(jié)退變損傷 3 例；術(shù)前 Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分 26～98 分，平均 37.5 分；術(shù)前 Rauschning 和 Lindgren 分級(jí)：Ⅱ 級(jí)25 例 ( 69.4% )，Ⅲ 級(jí) 11 例 ( 30.6% )。所有患者均存在患側(cè)膝關(guān)節(jié)癥狀，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛不適，腫脹、彈響、后方脹痛，窩內(nèi)可觸及包塊，局部壓痛陽(yáng)性，皮膚感覺正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)度不同程度受限，發(fā)病時(shí)間 1.5～6.9 年，平均 3.5 年。術(shù)前 MRI檢查明確囊腫的位置、大小、形態(tài)及與關(guān)節(jié)腔是否相通，了解伴隨關(guān)節(jié)內(nèi)疾病類型。兩組患者年齡、性別、窩分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05 )，具有可比性。

三、手術(shù)方法

1. 觀察組：全麻或硬膜外麻醉成功后，患者取仰臥位，大腿中上 1 / 3 上氣囊止血帶，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌單，首先采用標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)前外、前內(nèi)入路[5]30° 關(guān)節(jié)鏡順序探查膝關(guān)節(jié)腔，結(jié)合術(shù)中診斷情況分別行鏡下半月板部分切除或縫合、游離體摘除、滑膜病灶清除、修整損傷軟骨面。隨后關(guān)節(jié)鏡自前外側(cè)入路經(jīng)后交叉韌帶與股骨內(nèi)髁間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間室，于光影引導(dǎo)下，細(xì)穿刺針定位，建立后內(nèi)側(cè)入路。將患肢擺成 4 字體位，以利于后內(nèi)入路器械操作。在股骨內(nèi)髁后方關(guān)節(jié)囊皺褶處探尋腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌肌腱之間滑囊與關(guān)節(jié)腔單向流通的瓣膜樣結(jié)構(gòu)，可見到黃色黏稠囊液從瓣膜口向關(guān)節(jié)內(nèi)溢出，確認(rèn)無(wú)誤后置入操作器械，以電動(dòng)刨削刀或射頻擴(kuò)大交通口，將交通口處單向瓣膜組織盡量徹底切除，建立充分雙向通道以防止單向流動(dòng)造成囊腫復(fù)發(fā)。實(shí)際操作中此結(jié)構(gòu)經(jīng)常不易確定，如若術(shù)中無(wú)法確定通道口，可用探針在大致位置探查分離，確定腓腸肌內(nèi)側(cè)頭后，將刨刀背向腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，向中線方向刨削，清理脂肪組織后，往往可清楚顯露通道口。亦可在觸及囊腫位置后從膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)用 20 ml 注射器穿刺入窩囊腫內(nèi)，回吸確定在囊腫內(nèi)后注入美蘭，如擠壓囊腫可見美蘭從通道口流出，即可進(jìn)一步明確囊腫通道口正確位置。在完成擴(kuò)大交通口實(shí)現(xiàn)內(nèi)引流術(shù)操作后，鏡頭從擴(kuò)大的交通口深入囊腫內(nèi)，可見光滑的囊壁內(nèi)表面及多房樣囊內(nèi)纖維分隔組織，刨刀經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路從擴(kuò)大的裂口探入囊腔，從內(nèi)部切除分隔及囊壁滑膜組織，此操作中可采用 70° 關(guān)節(jié)鏡。由于較大的囊腫外側(cè)壁緊鄰窩動(dòng)靜脈，在切除外側(cè)壁時(shí)刨刀對(duì)囊壁的過(guò)度切吸或射頻的熱效應(yīng)極易對(duì)血管鞘造成損傷，筆者僅對(duì)窩囊腫的囊壁內(nèi)層滑膜組織進(jìn)行切除，不越過(guò)囊腫外側(cè)壁 ( 圖 1～3 )。含慶大霉素生理鹽水沖洗傷口后縫合，后內(nèi)側(cè)囊腫切除處加壓包扎，避免窩后方直接加壓。

2. 對(duì)照組：采用傳統(tǒng)開放性手術(shù)，全麻或硬膜外麻醉成功后，患者取俯臥位，大腿中上 1 / 3 上氣囊止血帶，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌單，選擇膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)倒 L 形或 S 形切口 ( 圖 4 )，分離皮下組織、深筋膜，于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間顯露囊腫位置，鈍性分離囊腫外側(cè)壁，向近端尋找囊腫內(nèi)口，注意保護(hù)周圍神經(jīng)、血管組織，避免誤損傷，將囊腫自根部切除，檢查囊腫與關(guān)節(jié)腔之間是否相通，并做貫穿縫合。沖洗切口后逐層縫合，切口內(nèi)放置橡皮引流條，并于術(shù)后 24～48 h 拔除。切口加壓包扎，膝關(guān)節(jié)固定于伸直位。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，隨訪由另 2 位醫(yī)師獨(dú)立完成。

四、術(shù)后處理及康復(fù)

術(shù)后即刻開始冰敷，每 4 h 1 次，每次 20 min，連續(xù) 1 周。術(shù)后視關(guān)節(jié)內(nèi)具體病變處理情況制訂康復(fù)計(jì)劃指導(dǎo)功能鍛煉。術(shù)后觀察窩瘀斑及小腿中段后方壓痛，術(shù)后第 2 天常規(guī)行下肢血管彩色多普勒超聲，了解有無(wú)靜脈血栓及動(dòng)脈損傷。術(shù)后進(jìn)行至少 12 個(gè)月的隨訪，末次隨訪時(shí)行患側(cè)膝關(guān)節(jié)MRI 檢查。

圖 1 a：術(shù)前矢狀位 MRI 示窩囊腫位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)，并與關(guān)節(jié)腔相通；b～c：術(shù)前冠狀位及橫斷面 MRI 示窩囊腫呈分葉狀Fig.1 a: Preoperative sagittal MRI showed that the popliteal cyst was located inside the medial head of the gastrocnemius and connected to the joint cavity; b - c: Preoperative coronal and cross-section MRI showed the lobular cyst

圖 2 a：術(shù)中鏡下可見美蘭從囊腫瓣膜通道口流出并侵染；b：鏡下用射頻頭擴(kuò)大交通口，將交通口處單向瓣膜組織盡量徹底切除，建立充分雙向通道以防囊腫復(fù)發(fā)；c：刨刀經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路從擴(kuò)大的裂口探入囊腔，從內(nèi)部切除分隔及囊壁滑膜組織Fig.2 a: During the operation, Meilan flowed out of the cystic valve channel and infected the cavity; b: Using a radio-frequency head to enlarge the tunnel under the microscope, remove the unidirectional valve tissue in the tunnel as complete as possible, and establish a sufficient two-way channel to prevent the cyst from recurring; c: The planer was inserted into the capsular cavity from the enlarged fissure through the posteromedial approach,and synovial tissues of the cystic wall were removed partially from the inside

圖 3 a～c：術(shù)后 1 年復(fù)查膝關(guān)節(jié) MRI 矢狀位、冠狀位及橫斷位均顯示窩囊腫消失Fig.3 a - c: Sagittal, coronal, and cross-section MRI of the knee joint showed no popliteal cyst 1 year after operation

五、評(píng)估方法

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及出血量，并對(duì)兩組患者術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analog scale，VAS )、術(shù)后 Rauschning 和 Lindgren 窩囊腫分級(jí)變化情況、囊腫復(fù)發(fā)率、術(shù)前術(shù)后 Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行比較，以評(píng)定兩種方法的臨床療效。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以x-±s表示，對(duì)正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用 Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率 ( % ) 表示，組間比較采用Fisher 確切概率法或四格表法檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05 )，觀察組手術(shù)切口長(zhǎng)度及出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05 ) ( 表 1 )。

二、兩組患者術(shù)后療效比較

觀察組術(shù)后 VAS、Rauschning 和 Lindgren 分級(jí)0～Ⅰ 級(jí)好轉(zhuǎn)率、囊腫復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05 ) ( 表 2 )。

三、兩組患者 Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分手術(shù)前后比較

術(shù)前兩組患者 Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 )，術(shù)后兩組患者 Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )，術(shù)后觀察組 Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05 )。

圖 4 傳統(tǒng)開放手術(shù)后切口Fig.4 Incision after traditional open surgery

表 1 兩組患者一般情況比較 ( x-±s )Tab.1 Comparison of general data ( x- ± s )

表 2 兩組患者術(shù)后療效比較Tab.2 Comparison of postoperative efficacy between the two groups

表 3 兩組患者 Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分手術(shù)前后比較Tab.3 Comparison of Lysholm knee joint scores before and after surgery in both groups

討 論

一、腘窩囊腫的治療選擇

窩囊腫多見于成年人，常合并有多種關(guān)節(jié)內(nèi)病變而有臨床癥狀[6]，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛不適，關(guān)節(jié)腫脹、彈響、后方脹痛，窩內(nèi)可觸及包塊，局部壓痛陽(yáng)性，皮膚感覺正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)度不同程度受限[7-8]。

對(duì)于保守治療無(wú)效的癥狀性窩囊腫，需行手術(shù)治療[9-10]，傳統(tǒng)開放手術(shù)在窩囊腫表面做倒 L形或 S 形切口，直接切除囊壁組織。雖然手術(shù)時(shí)間短，但術(shù)中損傷血管神經(jīng)等組織的風(fēng)險(xiǎn)較大、傷口創(chuàng)傷瘢痕大、恢復(fù)慢、過(guò)多的組織剝離極易導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)及軟組織粘連。有研究表明：?jiǎn)渭兊母C囊腫切除術(shù)的復(fù)發(fā)率可高達(dá) 40%～63%[11]。本研究中對(duì)照組雖無(wú)出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，但有 6 例復(fù)發(fā)，術(shù)后Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分低于觀察組。有學(xué)者采用關(guān)節(jié)鏡下后側(cè)入路治療窩囊腫[12-13]，相比傳統(tǒng)開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。關(guān)節(jié)鏡下切除囊腫屬于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在關(guān)節(jié)外應(yīng)用，手術(shù)技術(shù)要求高，術(shù)中盲目刨削、射頻汽化等很容易損傷血管神經(jīng)；術(shù)中止血不徹底會(huì)導(dǎo)致術(shù)后血腫形成；術(shù)中灌注液壓力過(guò)高，液體外滲入組織間隙，引起筋膜間室綜合征等并發(fā)癥。而且單純后路關(guān)節(jié)鏡切除囊腫而不處理關(guān)節(jié)內(nèi)的疾患可能導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著增高[14]。

研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)窩囊腫在關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌肌腱之間存在與關(guān)節(jié)腔單向流通的瓣膜樣結(jié)構(gòu)，當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)病變引起關(guān)節(jié)積液量增加時(shí)，關(guān)節(jié)液由于壓力因素通過(guò)瓣膜交通口單向流入囊腫內(nèi)，對(duì)周圍組織產(chǎn)生壓迫癥狀，由于這種“單向閥門機(jī)制”[15]，囊腫不會(huì)自行消退或減小，反而會(huì)隨關(guān)節(jié)內(nèi)積液量增加而逐漸加重?；诖瞬±砘A(chǔ)，手術(shù)治療成功的關(guān)鍵在于正確處理關(guān)節(jié)內(nèi)原發(fā)病損以及在清除囊腫的同時(shí)重建關(guān)節(jié)滑液在關(guān)節(jié)囊內(nèi)的正常雙向流通[16-17]。筆者采取關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)入路行關(guān)節(jié)腔與囊腫單向瓣膜交通口擴(kuò)大、清除囊內(nèi)纖維分膈及囊壁滑膜組織的手術(shù)方法，手術(shù)后恢復(fù)至 Rauschning 和 Lindgren 分級(jí) 0～Ⅰ 級(jí)的比例為 97.2%，癥狀改善明顯，臨床效果良好。

二、腘窩囊腫囊壁的處理

窩囊腫的囊壁處理目前仍存在爭(zhēng)議。Kongmalai 等[13]認(rèn)為窩囊腫的囊壁只是一個(gè)儲(chǔ)存囊液的容器，為增厚的玻璃樣變性組織構(gòu)成，無(wú)滑膜細(xì)胞分泌滑液，沒必要將囊壁徹底清除；國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道采用關(guān)節(jié)鏡下單純內(nèi)引流術(shù)治療窩囊腫，取得良好治療效果[12,15]。

時(shí)志斌等[18]研究認(rèn)為：與單純關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)相比，聯(lián)合囊壁切除術(shù)近期療效無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，且手術(shù)難度加大，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，有增加術(shù)后下肢靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的可能。

有研究發(fā)現(xiàn)窩囊腫內(nèi)部?？梢姷酱罅坷w維分隔，組成多房樣結(jié)構(gòu)[19]，認(rèn)為這些多房樣結(jié)構(gòu)的存在，是導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡內(nèi)引流術(shù)后窩囊腫殘留甚至復(fù)發(fā)的因素，建議增加后方或后內(nèi)側(cè)輔助切除入路，從內(nèi)而外地將多房樣結(jié)構(gòu)連同囊壁完全切除，可以提高療效，降低囊腫殘留率和復(fù)發(fā)率[20]。

因?yàn)楦C囊腫的主要發(fā)病因素為關(guān)節(jié)內(nèi)病變，囊壁本身不起主要作用，擴(kuò)大單向瓣膜交通口才是解決問題的關(guān)鍵。囊壁完全切除僅在一定程度上消除了囊腫發(fā)生的病理基礎(chǔ)，但過(guò)分強(qiáng)調(diào)囊壁完整切除不但有損傷緊鄰血管、神經(jīng)的可能，還有可能造成術(shù)后滲血和灌洗液向小腿肌間滲漏導(dǎo)致肌間隔壓力升高，引起小腿的腫脹疼痛和窩瘀斑。如果僅行囊腫內(nèi)壁滑膜及纖維分隔切除，理論上既能達(dá)到完全打開多房結(jié)構(gòu)，避免囊腫殘留的目的，又能使囊腫壁層粘連造成囊腫的閉合塌陷。更為重要的是，保留的外側(cè)壁可以阻擋刨刀和射頻誤傷窩血管鞘，避免嚴(yán)重的血管及神經(jīng)損傷[21]。本組 37 例，在切除單向瓣膜結(jié)構(gòu)后，從后內(nèi)側(cè)入路深入刨刀，僅進(jìn)行纖維分隔及內(nèi)層滑膜的選擇性切除，由于窩囊腫多位于股骨內(nèi)側(cè)髁后方，動(dòng)脈被其擠向腓側(cè)，故在清掃囊腫腓側(cè)壁內(nèi)層時(shí)需尤為慎重，應(yīng)采用小吸引力，輕柔平掃的方法，盡量切除內(nèi)層的疏松滑膜，鏡下嚴(yán)密控制刨刀深度，避免穿透外層囊壁 ，術(shù)后下肢彩色多普勒超聲未發(fā)現(xiàn)窩血管損傷及靜脈血栓形成 ，術(shù)后至少 12 個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，Rauschning 和 Lindgren 評(píng)分、Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常，

窩部位癥狀消失。由于已經(jīng)切除了單向瓣膜結(jié)構(gòu)，恢復(fù)了關(guān)節(jié)液的雙向交通，同時(shí)處理了關(guān)節(jié)內(nèi)合并病變，去除了囊液形成的因素，加之內(nèi)壁滑膜切除后可造成囊腫粘連，殘留囊腫隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸變小，且內(nèi)部壓力較低，最后囊壁內(nèi)滑液吸收，故多數(shù)患者囊腫完全消失，雖然仍有 1 例囊腫少許殘留，但較術(shù)前明顯減小，且癥狀消失。分析早期囊腫殘留原因可能與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中灌注液體有關(guān)，晚期囊腫殘留原因可能與關(guān)節(jié)內(nèi)疾病進(jìn)展導(dǎo)致病理性滑液分泌增多有關(guān)。

三、本研究的不足

( 1 ) 本研究為早中期研究，平均隨訪時(shí)間相對(duì)較短，還需要更長(zhǎng)時(shí)間的觀察以進(jìn)一步證實(shí)其長(zhǎng)期療效；( 2 ) 納入研究的樣本量較少，后期應(yīng)擴(kuò)大樣本量；( 3 ) 未對(duì)合并的關(guān)節(jié)內(nèi)疾病進(jìn)行分組研究，而原發(fā)病的轉(zhuǎn)歸一定程度上決定了病理性關(guān)節(jié)液的形成，影響到窩囊腫復(fù)發(fā)率，可能會(huì)對(duì)療效結(jié)果產(chǎn)生潛在影響；( 4 ) 本研究中采用的內(nèi)引流方法僅適用于 MRI 檢查確定窩囊腫與膝關(guān)節(jié)腔相通的病例，不適用于起源于局部腱鞘的囊腫；( 5 ) 觀察組對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)合并病變進(jìn)行了處理，而對(duì)照組卻僅僅切除囊腫，由于兩種術(shù)式治療的內(nèi)容并不完全一致，在進(jìn)行兩組患者術(shù)后功能比較時(shí)，對(duì)照組關(guān)節(jié)內(nèi)病變會(huì)影響療效評(píng)價(jià)，會(huì)對(duì)比較結(jié)果產(chǎn)生影響；( 6 ) 研究設(shè)計(jì)缺陷，關(guān)節(jié)內(nèi)病變的處理會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，本研究在評(píng)估時(shí)未進(jìn)一步細(xì)化比較，導(dǎo)致研究出現(xiàn)偏倚的可能性較大。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流聯(lián)合囊壁滑膜清除術(shù)治療癥狀性窩囊腫，可同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，徹底擴(kuò)大關(guān)節(jié)腔與囊腫單向瓣膜交通口，從而可以顯著改善患者的膝關(guān)節(jié)功能 ，具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，療效確切滿意，值得臨床推廣。