腰椎側(cè)方椎間融合技術(shù)應(yīng)用中國專家共識制定的改良 Delphi 調(diào)查研究

劉景偉 海涌 劉玉增

腰椎側(cè)方椎間融合技術(shù) ( lateral lumbar interbody fusion，LLIF ) 最早由 Capener[1]于 20 世紀(jì) 50 年代首創(chuàng)并應(yīng)用于脊柱結(jié)核的治療。20 世紀(jì) 70 年代，Larson 等[2]將其改良使其更廣泛地應(yīng)用于胸腰椎疾患，包含有脊柱腫瘤、感染等，而 Ozgur 等[3]則于2006 年將其正式應(yīng)用于腰椎退行性疾病。近年來隨著 LLIF 的發(fā)展，其具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血少、植骨面積大、融合率高、住院時間短、術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于治療各類腰椎退行性疾患、炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤等。目前對其臨床適應(yīng)證與禁忌證選擇、術(shù)前評估方式、手術(shù)器械及手術(shù)技術(shù)關(guān)鍵、術(shù)后處理、并發(fā)癥防治、術(shù)后隨訪等方面還存在不少爭議[4-10]。

Delphi 調(diào)查研究法[11]是一種經(jīng)過匿名方式進(jìn)行多輪問卷調(diào)查征求專家組意見的方法，通過多輪嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼{(diào)查匯總各位專家的意見，得到一個一致性及可靠性高的結(jié)論或方案。近年來，在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域愈來愈受到關(guān)注和青睞。

為規(guī)范開展及普及 LLIF，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會脊柱脊髓專業(yè)委員會腰椎研究學(xué)組，牽頭采用改良Delphi 調(diào)查研究法起草《腰椎側(cè)方椎間融合技術(shù)應(yīng)用中國專家共識》。

研究方法

一、制定調(diào)查問卷

工作組撰寫工作計劃，提交中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會脊柱脊髓專業(yè)委員會審批通過。工作組在 PubMed、Medline、EMBASE、the Cochrane library、Clinical key、Springer link、Wiley Online Library、CNKI、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等中英文網(wǎng)站上檢索發(fā)表于 2008年 1 月至 2018 年 12 月的所有關(guān)于腰椎前側(cè)方融合的研究。排除動物研究、會議論文、述評、個案報道以及綜述類等文章。根據(jù)文獻(xiàn)等級評定方法[12]對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行等級評定，并以文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，就LLIF 的概況、術(shù)前評估，LLIF 在腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥、成人退行性脊柱側(cè)凸( adult degenerative scoliosis，ADS )、腰椎術(shù)后鄰近節(jié)段退變及翻修手術(shù)的應(yīng)用、禁忌證、并發(fā)癥、術(shù)后隨訪評估處理等具體問題制定《腰椎側(cè)方椎間融合技術(shù)應(yīng)用中國專家共識》Delphi 調(diào)查研究法草案 ( 文獻(xiàn)檢索、等級評定由 3 人分別獨立完成并匯總 )。調(diào)查問卷共有問題 119 題，全為選擇題，其中單選題48 題 ( 40.3% )，多選題 71 題 ( 59.7% )。

二、專家選擇

中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會脊柱脊髓專業(yè)委員會腰椎研究學(xué)組腰椎側(cè)方入路手術(shù)研究組共 77 人。

三、改良 Delphi 調(diào)查

1. 第一輪：腰椎側(cè)方入路手術(shù)研究組召開了學(xué)組工作會議并正式啟動《腰椎側(cè)方椎間融合技術(shù)應(yīng)用中國專家共識》多中心改良 Delphi 調(diào)查研究，就擬定的調(diào)查問卷草案進(jìn)行討論修改。工作組將修改后的調(diào)查問卷通過 Email 發(fā)放給專家，問卷回收后進(jìn)行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計分析后問題獲得 70% ( 含 ) 以上專家同意便達(dá)成共識，＜ 30% 則不納入共識，30%( 含 )～70% 之間進(jìn)入第二輪。

2. 第二輪：對于第一輪未達(dá)成共識的問題，工作組將附查閱到的參考文獻(xiàn)及文獻(xiàn)等級通過問卷星重新發(fā)送給專家。統(tǒng)計分析后問題獲得 70% ( 含 )以上專家同意便達(dá)成共識，＜ 30% 則不納入共識，30% ( 含 )～70% 之間進(jìn)入第三輪。

3. 第三輪：對于第二輪未達(dá)成共識的問題，工作組將問題細(xì)化，部分多選題變?yōu)槎鄠€單選題，進(jìn)一步明確問題與選項，并附查閱到的參考文獻(xiàn)及文獻(xiàn)等級通過問卷星重新發(fā)送給專家。統(tǒng)計分析后問題獲得 70% ( 含 ) 以上專家同意便達(dá)成共識，否則不納入共識。

每一輪應(yīng)答率超過 70%，該輪調(diào)查結(jié)果有效。

四、數(shù)據(jù)分析與共識撰寫

工作組根據(jù) Delphi 調(diào)查最終結(jié)果匯總前三輪共識草案中獲得 70% ( 含 ) 以上專家同意的問題，撰寫成專家共識，并提交中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會脊柱脊髓專業(yè)委員會，由委員會審批。

結(jié) 果

第一輪共發(fā)出問卷 77 份，回收問卷 63 份，其中有效問卷 63 份，無效問卷 0 份，有效問卷應(yīng)答率81.8%。第二輪共發(fā)出問卷 77 份，回收問卷 59 份，其中有效問卷 58 份，無效問卷 1 份，有效問卷應(yīng)答率 75.3%。第三輪共發(fā)出問卷 77 分，回收問卷62 份，其中有效問卷 62 份，無效問卷 0 份，有效問卷應(yīng)答率 80.5%。每輪應(yīng)答專家具體情況見表 1。

共識涵蓋了 LLIF 的概況，術(shù)前評估，LLIF 在腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥、成人ADS、腰椎術(shù)后鄰近節(jié)段退變及翻修手術(shù)的應(yīng)用、禁忌證、并發(fā)癥、術(shù)后隨訪評估處理等具體問題。

討 論

一、專家共識中的大部分問題具有相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持

工作組通過檢索 PubMed、Medline、EMBASE、the Cochrane library、Clinical key、Springer link、Wiley Online Library、CNKI、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等中英文數(shù)據(jù)庫，使得專家共識中的大部分問題獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

研究表明，LLIF 的并發(fā)癥及再手術(shù)率低于經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù) ( transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF ) 及后路椎間融合術(shù) ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF ) ，但需行腰大肌的剝離，存在腰骶叢神經(jīng)損傷的風(fēng)險[13-14]。與 PLIF 相比，LLIF能提供較為堅強的機械穩(wěn)定性，不僅因為它使用了較大的椎間融合器，而且后方韌帶等結(jié)構(gòu)得到了保護(hù)，減少腹腔臟器、腹膜、大血管及交感神經(jīng)損傷的風(fēng)險。

表 1 專家組成員基本情況Tab.1 Basic information of panelists

Pereira 等[15]認(rèn)為 LLIF 越來越多地用于治療腰椎管狹窄癥及退行性椎間盤疾病。Xu 等[16]認(rèn)為 LLIF適用于 L1～S1節(jié)段。Karikari 等[17]研究表明接受單獨L1～2節(jié)段 LLIF 的患者平均出血量為 46 ml，超過 2 節(jié)段 LLIF 的患者平均出血量為 175 ml。Attenello 等[18]對 22 例行 LLIF 治療腰椎管狹窄癥的患者進(jìn)行研究，其中 13 例行開放后路內(nèi)固定，9 例行經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定，結(jié)果表明開放內(nèi)固定具有更好的矯形效果，但也伴隨著更高的并發(fā)癥發(fā)生率。

Kwon 等[19]和 Xu 等[20]認(rèn)為 LLIF 可以治療 Ⅰ 度或 Ⅱ 度腰椎滑脫。Ozgur 等[21]認(rèn)為 LLIF 禁忌證包括重度的滑脫。Sutterlin 等[22]認(rèn)為幾乎所有患者需要接受后期開放后路脊柱融合術(shù)和節(jié)段性椎弓根螺釘固定。Heo 等[23]對 14 例斜外側(cè)入路椎體間融合術(shù)( oblique lumbar interbody fusion，OLIF ) 聯(lián)合椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行隨訪，其中 8 例中央突出，6 例椎間孔區(qū)突出，結(jié)果顯示患者術(shù)后恢復(fù)效果良好。

Anand 等[24]應(yīng)用極外側(cè)椎間融合術(shù) ( extreme lumbar interbody fusion，XLIF ) 治療冠狀面 Cobb’s 角平均為 22° 的 ADS，術(shù)后 2 年隨訪時 Cobb’s 角減少至 7°，疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 和 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 亦獲得滿意的改善 (P＜ 0.05 )。Tormenti 等[25]對 XLIF 聯(lián)合開放后路矯形 ( 8 例 ) 與單純后路矯形 ( 4 例 ) 治療 ADS 進(jìn)行對比研究，結(jié)果表明 XLIF 組患者 Cobb’s 角由術(shù)前的 38.5° 矯正至10.0°，明顯優(yōu)于單純后路手術(shù) (P＜ 0.05 )。Acosta等[26]研究了直接腰椎椎間融合術(shù) ( direct lateral interbody fusion，DLIF ) 治療腰椎退變疾病后脊柱冠狀面及矢狀面的影像學(xué)變化，結(jié)果表明 DLIF 可有效地對腰椎進(jìn)行節(jié)段性、區(qū)域性的冠狀面矯形，但對矢狀面矯形效果有效，單獨應(yīng)用 DLIF 不適用與改善矢狀面失衡。

對于神經(jīng)監(jiān)測在 LLIF 中的應(yīng)用，多數(shù)研究報道 LLIF 術(shù)中應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)監(jiān)測，以減少神經(jīng)損傷的發(fā)生率[27-31]。但是也有研究報道不采用神經(jīng)監(jiān)測術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥與既往監(jiān)測的報道發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[32]。

Louie 等[33]對 25 例應(yīng)用單純 LLIF 治療鄰近節(jié)段退變疾病的患者進(jìn)行約 35 個月的隨訪，結(jié)果表明，單純前路椎間融合安全且有效。

Sembrano 等[34]和 Park 等[35]對 LLIF 治療 ADS 患者分別進(jìn)行回顧性病例對照研究和前瞻性隊列研究表明，與非前凸 cage 相比，前凸椎間融合器 ( cage )能夠使手術(shù)節(jié)段的前凸得到更大的恢復(fù)，但是兩種cage 對整體腰椎前凸的恢復(fù)無顯著差異。cage 放置于前 1 / 3 更有利于前凸的恢復(fù)，若 cage 足夠大，不會因椎間孔高度不足而增加神經(jīng)損傷的發(fā)生。

Zhu 等[36]對 34 例 PLIF 術(shù)后出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變 ( adjacent segment degeneration，ASD ) 的患者行翻修手術(shù)治療，其中 17 例行 stand alone OLIF，19 例行 PLIF。結(jié)果顯示 OLIF 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、臥床時間、住院時間顯著優(yōu)于 PLIF 組，OLIF 組VAS、ODI 評分、椎間隙高度恢復(fù)在術(shù)后 3 個月時優(yōu)于 PLIF 組 (P＜ 0.05 )，兩組融合率在術(shù)后 12 個月相同。

Xu 等[16]通過對 44 篇文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧分析，認(rèn)為 LLIF 的禁忌證包括廣泛的腹膜后手術(shù)史 ( 如腎臟手術(shù) ) 和腰椎骶化所致的腰大肌和腰叢神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)變異等。Oliveira 等[37]對 XLIF 治療腰椎退行性疾患進(jìn)行前瞻性非隨機對照研究，通過對 XLIF 減壓效果進(jìn)行分析，認(rèn)為先天性腰椎管狹窄和腰椎后方小關(guān)節(jié)絞索可能會限制 XLIF 間接減壓的程度。Le等[38]通過影像學(xué)評估回顧了 140 例骨質(zhì)疏松患者LLIF 術(shù)后椎間融合器塌陷的情況，發(fā)現(xiàn)對于骨質(zhì)疏松的患者可能需要更大的椎間融合器或者后路固定，以降低椎間融合器塌陷的風(fēng)險。

Hijji 等[39]對 LLIF 進(jìn)行系統(tǒng)回顧，研究共納入 63 篇文章包括 6819 例患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn) LLIF 術(shù)后常見的并發(fā)癥是短暫的神經(jīng)損傷，其發(fā)生率為36.1%，但永久性損傷只有 4.0%。

Cahill 等[40]對 118 例行 LLIF 患者進(jìn)行了回顧性分析發(fā)現(xiàn)，股神經(jīng)損傷是 LLIF 術(shù)后最嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一。Lykissas 等[41]研究發(fā)現(xiàn) rhBMP-2 的使用被認(rèn)為與術(shù)后下肢肌力減弱有關(guān)，可能是由于這種藥物對腰骶叢的直接損害所致。Salzmann 等[42]研究發(fā)現(xiàn)腸穿孔是 LLIF 術(shù)中罕見但可能危及生命的并發(fā)癥。除直接內(nèi)臟 ( 腸 ) 損傷外，LLIF 術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率較高。Joseph 等[43]對 LLIF 進(jìn)行系統(tǒng)回顧，研究共納入 54 項研究，共計 2193 例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn) LLIF 術(shù)后行翻修手術(shù)的原因包括切口感染、神經(jīng)損害、硬膜外血腫、腰大肌血腫、鄰近節(jié)段退變、假關(guān)節(jié)形成等，其術(shù)后翻修率約 3.74%。

Lang 等[44]在其研究中，將 cage 陷入椎體 ＞2 mm 為 cage 塌陷的評定標(biāo)準(zhǔn)。而 Tohmeh 等[45]和Bocahut 等[46]將 cage 陷入椎體 ＞ 4 mm 為 cage 塌陷的評定標(biāo)準(zhǔn)。Marchi 等[47]對 LLIF 術(shù)后影像學(xué)參數(shù)進(jìn)行研究，認(rèn)為 LLIF 術(shù)后融合的標(biāo)準(zhǔn)為：在患者術(shù)后12 個月以上的腰椎正側(cè)及動力位 X 線片和 CT 上，( 1 ) 連接相鄰終板的橋接骨小梁穿過或環(huán)繞內(nèi)植骨；( 2 ) 融合間隙活動度 ＜ 5°；( 3 ) 融合節(jié)段相對位移 ≤ 3 mm；( 4 ) 椎間植骨上下兩端透亮線均未超過 50%。Isaacs 等[48]認(rèn)為 LLIF 術(shù)后融合的標(biāo)準(zhǔn)為：( 1 ) 骨小梁穿過椎間隙；( 2 ) 動力位 X 線融合節(jié)段運動 ＜ 3°，滑移 ＜ 3 mm；( 3 ) 無內(nèi)固定松動征象。

二、診療共識中的部分問題仍需要進(jìn)一步高等級證據(jù)支持

在臨床實踐中，治療方案的效果往往受多種因素的影響，其中患者的自身情況及疾病特點是影響療效的重要因素之一。因此明確治療方案的最佳適應(yīng)證可極大地提高臨床療效。例如，盡管 LLIF 的并發(fā)癥治療方面技術(shù)已經(jīng)比較成熟，但是如何有效規(guī)避并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步研究 LLIF 術(shù)后并發(fā)癥的危險因素仍需要進(jìn)一步研究。

三、診療共識中的部分問題缺乏有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持

專家共識中，部分治療方案目前仍無循證醫(yī)學(xué)支持，例如術(shù)后引流管放置時間、術(shù)后患者初次下床時間、外固定支具佩戴時間、患者術(shù)后心理問題的改善等與患者生活質(zhì)量息息相關(guān)的方面。此外，關(guān)于術(shù)前需要采集的詳細(xì)信息及必要的輔助檢查目前也無循證醫(yī)學(xué)支持。

四、應(yīng)用改良 Delphi 調(diào)查研究方案制定專家共識的優(yōu)勢

選擇專家是 Delphi 調(diào)查研究法制定專家共識成敗的關(guān)鍵，專家選擇不當(dāng)就會增加調(diào)查中的偏倚及導(dǎo)致咨詢過程中應(yīng)答率的下降。本研究專家代表來自目前中國惟一的腰椎側(cè)方入路研究組織 —— 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會脊柱脊髓專業(yè)委員會腰椎研究學(xué)組側(cè)方入路手術(shù)研究組，專家團(tuán)隊來自全國十幾個省、自治區(qū)、直轄市的醫(yī)療系統(tǒng)。該專家組在年齡及從醫(yī)實踐方面都具有很好的代表性。其中，從事脊柱外科 10 年以上的專家達(dá) 95% 以上，從事腰椎側(cè)方椎間融合手術(shù) 5 年以上專家達(dá) 92%，獨立完成腰椎側(cè)方融合手術(shù) 50 例以上的專家達(dá)到 70%。在專家評估過程中，問卷回收率均在 75% 以上，且提出修改意見的專家比例較高。最終形成的專家共識中的大部分治療方案都具有很好的循證醫(yī)學(xué)支持。

五、本研究的不足

筆者的研究也存在一些不足：( 1 ) 選取專家均來自國內(nèi)，并未在國際范圍內(nèi)選取專家代表，因此制定的專家共識不適用于其它國家和地區(qū)；( 2 ) 應(yīng)用解剖學(xué)對于手術(shù)入路、手術(shù)技術(shù)、并發(fā)癥防治等方面具有重要影響，本輪調(diào)查問卷因涉及專家均為領(lǐng)域內(nèi)的有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生，因此沒有涉及應(yīng)用解剖學(xué)相關(guān)內(nèi)容，對于技術(shù)的初學(xué)者，還需查閱相關(guān)書籍，完善應(yīng)用解剖學(xué)相關(guān)知識；( 3 ) 沒有詳細(xì)區(qū)分 XLIF、OLIF、LLIF、CLIF 及 DLIF 等，盡管這些技術(shù)都是側(cè)方椎間融合技術(shù)的典型代表，卻存在一定的差異[49-50]；( 4 ) 選取專家中無中醫(yī)骨科專家，專家組對保守治療中所涉及的針灸、推拿、按摩等中醫(yī)骨科治療方法的療效缺乏充分認(rèn)識。

綜上所述，應(yīng)用改良 Delphi 調(diào)查研究法制定LLIF 應(yīng)用中國專家共識，專家代表性強，意見趨同性好。尤其在部分治療方案仍缺乏循證醫(yī)學(xué)支持的情況下，該專家共識為臨床上規(guī)范開展和普及 LLIF 提供了參考。