低蛋白血癥與高齡患者腰椎融合術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性研究

張陽 張立志 李放 張志成 房照 王飛 劉秀梅

隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，腰椎退變性疾病的發(fā)病率逐年增加，越來越多的高齡患者需要接受腰椎手術(shù)治療[1]。而高齡患者往往伴有基礎(chǔ)合并癥，腰椎退變更嚴(yán)重，營養(yǎng)狀況差，對(duì)手術(shù)的耐受性差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也相對(duì)較高，因此對(duì)于高齡患者，腰椎融合手術(shù)的安全性仍存在爭(zhēng)議[2-3]。高齡患者術(shù)后并發(fā)癥的影響因素很多，其中很重要的也常被忽視的因素之一就是低蛋白血癥[4]。研究表明，術(shù)前低蛋白血癥是成年人腰椎融合術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-6]，然而國內(nèi)外尚缺乏關(guān)于75 歲以上高齡患者的相關(guān)研究。由于高齡患者營養(yǎng)狀況差，更易出現(xiàn)低蛋白血癥，因此回顧性分析2013 年 1 月至 2014 年 12 月，我院采用腰椎后路融合手術(shù)治療的 75 歲以上高齡患者病歷資料，探討低蛋白血癥對(duì)高齡患者腰椎融合術(shù)后并發(fā)癥的影響。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 ≥ 75 歲；( 2 ) 診斷為腰椎退行性疾病，包括腰椎管狹窄癥、腰椎退變性側(cè)凸畸形和腰椎退變性滑脫；( 3 ) 手術(shù)方式為腰椎后路減壓融合手術(shù)；( 4 ) 有完整隨訪資料。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 腰椎感染、強(qiáng)直性脊柱炎或腰椎外傷；( 2 ) 未接受腰椎后路融合手術(shù)治療；( 3 ) 既往有腰椎后路手術(shù)；( 4 ) 臨床資料不全者。

二、一般資料

本研究共納入 89 例，其中男 41 例，女 48 例；年齡 75～87 歲，平均 ( 78.9±3.0 ) 歲；平均隨訪時(shí)間 ( 27.9±7.2 ) 個(gè)月。根據(jù)患者術(shù)前血清白蛋白水平 ( 以 35 g / L 為界 ) 分為兩組，其中低蛋白組患者23 例，正常組 66 例。兩組患者年齡、性別、隨訪時(shí)間、術(shù)前合并癥情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者術(shù)前血清白蛋白、術(shù)前血清總蛋白和骨密度值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.01 ) ( 表 1 )。所有患者均有腰痛和 ( 或 ) 腿痛的癥狀，經(jīng) 3 個(gè)月保守治療無效。

三、手術(shù)策略

根據(jù)腰椎退行性疾病階梯化治療策略對(duì)患者采用個(gè)體化手術(shù)治療方案[7]。對(duì)于脊柱無側(cè)后凸畸形，僅存在椎管狹窄或椎間盤突出的患者，采用后路短節(jié)段減壓椎間植骨融合術(shù)；對(duì)于存在脊柱退變性側(cè)凸畸形，但經(jīng)過選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)能夠確定責(zé)任節(jié)段的患者，也采用后路短節(jié)段減壓椎間植骨融合術(shù)；對(duì)于存在脊柱冠狀位及矢狀位側(cè)凸失平衡、長(zhǎng)節(jié)段 ( ≥ 3 個(gè)節(jié)段 ) 椎管狹窄，伴重度骨質(zhì)疏松癥的患者，行后路長(zhǎng)節(jié)段減壓椎間植骨融合畸形矯正術(shù)。術(shù)后佩戴硬腰圍固定 3 個(gè)月。

四、觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)前和術(shù)后住院天數(shù)以及術(shù)后住院 ＞ 14 天患者例數(shù)。觀察患者手術(shù)后早期( 3 個(gè)月內(nèi) ) 的并發(fā)癥情況：將由手術(shù)原因造成的并發(fā)癥定義為手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，包括硬膜撕裂、腦脊液漏、神經(jīng)根損傷、切口愈合不良和深部感染；將由非手術(shù)原因造成的并發(fā)癥定義非手術(shù)并發(fā)癥，包括泌尿系感染、肺部感染、腸梗阻、腦梗死和下肢深靜脈血栓。術(shù)后總并發(fā)癥人數(shù)是指術(shù)后發(fā)生至少 1 種并發(fā)癥的患者人數(shù)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用x-±s表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)比較組間差異。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或 Fisher 確切檢驗(yàn)比較兩組間差異。將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的并發(fā)癥變量納入 Logistic 回歸分析模型，進(jìn)行進(jìn)一步分析評(píng)估。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表 1 兩組患者術(shù)前一般資料及合并癥情況Tab.1 Characteristics and comorbidities of the two groups before operation

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前住院天數(shù)、導(dǎo)尿管留置天數(shù)以及術(shù)中出血量和術(shù)后引流量組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表 2 )。低蛋白組患者術(shù)后住院天數(shù)高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.04 )；術(shù)后住院 ＞ 14 天患者比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.04，表 2 )。

患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為 25.8% ( 23 / 89 )，低蛋白組和正常組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P= 0.02 )。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P= 0.39 )，其中硬膜撕裂、腦脊液漏、神經(jīng)根損傷、切口愈合不良和深部感染發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表 3 )。非手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P= 0.04 )，其中泌尿系感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P= 0.02 )，而肺部感染、腸梗阻、腦梗死和深靜脈血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表 3 )。

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素 ( 包括總并發(fā)癥、非手術(shù)并發(fā)癥、泌尿系感染和術(shù)后住院時(shí)間 ＞14 天 ) 納入 Logistic 回顧分析模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示相對(duì)于正常組，低蛋白血癥組患者術(shù)后總并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)為 3.14，非手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)為 2.89，泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)為 4.31，術(shù)后住院時(shí)間 ＞ 14 天的風(fēng)險(xiǎn)為 5.78 ( 表 4 )。

討 論

一、高齡患者腰椎融合術(shù)后并發(fā)癥

高齡患者的年齡界限尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外大多數(shù)研究以 70～75 歲作為高齡的分界線，本研究以 75 歲作為高齡患者的分界線[8]。相比于普通老年患者，高齡患者常伴隨較多的合并癥，影響患者對(duì)手術(shù)的耐受性和術(shù)后的恢復(fù)能力，導(dǎo)致圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，影響手術(shù)的療效及術(shù)后滿意度。既往的研究結(jié)果顯示高齡患者的術(shù)前合并癥增加了圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。Kaye 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，高齡、糖尿病、吸煙以及麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 ＞ 3 分等因素是腰椎融合術(shù)后出現(xiàn)心臟并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。Choi 等[11]的研究結(jié)果顯示，高齡患者術(shù)前合并癥較多、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分較高，術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后住院時(shí)間也顯著增加。本研究結(jié)果顯示，有 73.0% 的高齡患者術(shù)前存在至少 1 種合并癥，依次為高血壓病、骨質(zhì)疏松癥、糖尿病、冠心病、陳舊性腦梗死和慢性阻塞性肺疾病，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá) 25.8% ( 23 / 89 )，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。

表 2 兩組患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)對(duì)比情況Tab.2 Comparison of operation-related parameters between the two groups

表 3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 [ 例 ( % ) ]Tab.3 Postoperative complications of the two groups [ cases ( % ) ]

表 4 Logistic 回歸分析結(jié)果Tab.4 Results of logistic regression analysis

二、低蛋白血癥增加成人腰椎術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)

低蛋白血癥是指血清白蛋白減少的狀態(tài)，具體指血清白蛋白 ＜ 35 g / L，其代表著機(jī)體營養(yǎng)不良，可能對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。多個(gè)研究表明，低蛋白血癥能夠顯著增加成年人腰椎融合術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括切口愈合不良、術(shù)后感染以及住院時(shí)間延長(zhǎng)等[4-6,12]。Adogwa 等[5]對(duì) 74 例接受選擇性腰椎后路手術(shù)的成年患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前低蛋白血癥患者的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為 35.7%，是正常組患者 ( 11.7% ) 的 4.54 倍。Phan等[6]對(duì) 2236 例接受脊柱畸形矯正手術(shù)的成年患者進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示 70 歲以上年齡組患者低蛋白血癥的發(fā)生率更高，整體而言術(shù)前低蛋白血癥是圍術(shù)期死亡、住院時(shí)間 ＞ 5 天、總并發(fā)癥、肺部和泌尿系感染以及輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這些研究針對(duì)的是全年齡段的成年患者，尚缺乏針對(duì)高齡患者的研究。

三、低蛋白血癥與高齡患者腰椎融合術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性

如前所述，低蛋白血癥是腰椎融合術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而高齡患者如果術(shù)前存在低蛋白血癥，則代表其營養(yǎng)狀況較差，可能其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)更高。本研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)于 75 歲以上的高齡患者，低蛋白血癥患者腰椎融合術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為 43.5% ( 10 / 23 )，顯著高于正常組患者的 19.7% ( 13 / 66 )，前者總并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是后者的 3.14 倍。兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而低蛋白血癥患者非手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和泌尿系感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別是正常組患者的2.89 倍和 4.31 倍。由此可見，低蛋白血癥能夠顯著增加高齡患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外低蛋白血癥組患者術(shù)后住院時(shí)間為 ( 15.6±4.3 ) 天，也高于正常組的 ( 13.1±5.1 ) 天，前者住院時(shí)間 ＞ 14 天的風(fēng)險(xiǎn)是后者的 5.78 倍，表明低蛋白血癥也能夠顯著增加患者術(shù)后住院時(shí)間。

值得注意的是低蛋白血癥與骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)性。有研究表明，低蛋白血癥患者骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率高于正常患者，并且隨著時(shí)間的推移，低蛋白血癥患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)性也顯著增加[13-14]。本研究結(jié)果顯示，低蛋白血癥患者有 56.5% ( 13 / 23 )術(shù)前合并骨質(zhì)疏松癥，正常組為 42.4% ( 26 / 66 )，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組患者骨密度 T 值分別為-3.1±0.8 和 -2.6±1.0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究病例數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，低蛋白血癥是高齡患者腰椎融合術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，低蛋白血癥能夠增加術(shù)后總并發(fā)癥、非手術(shù)并發(fā)癥、泌尿系感染以及術(shù)后住院時(shí)間 ＞ 14 天的風(fēng)險(xiǎn)。重視并糾正高齡患者術(shù)前低蛋白血癥，可以降低腰椎融合術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。