大面積特重度燒傷“干” 轉(zhuǎn)“濕” 治療效果分析

陳永翀 Mahmoud F. Sakr Roys A. Pangayoman Gleen Angelo S. Genuino 齊恩波 孟 超

燒傷疼痛、 創(chuàng)面進(jìn)行性加深、 感染和瘢痕愈合仍是切痂植皮等干燥療法無(wú)法攻克的難題， 而以燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)為代表的燒傷濕性療法在燒傷治療中的顯著療效已經(jīng)過(guò)30 多年臨床實(shí)踐證實(shí)。大面積特重度燒傷患者如果在燒傷后能夠及時(shí)采用燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)等燒傷濕性療法治療， 可最大程度挽救創(chuàng)面間生態(tài)組織、 控制創(chuàng)面感染、 減輕創(chuàng)面疼痛、 實(shí)現(xiàn)深度燒傷無(wú)或輕度瘢痕愈合。 但在治療方法轉(zhuǎn)換中， 已經(jīng)接受了植皮、 生物敷料等干燥療法治療的患者應(yīng)如何轉(zhuǎn)換、 何時(shí)轉(zhuǎn)換等諸多問(wèn)題困擾著臨床醫(yī)師。 鑒于此， 筆者聯(lián)合多家醫(yī)療中心， 通過(guò)對(duì)2012 年1 月至2018 年12 月收治的早期行干燥療法治療的37 例大面積特重度燒傷患者實(shí)施“干” 轉(zhuǎn)“濕” 治療， 總結(jié)了大面積特重度燒傷“干” 轉(zhuǎn)“濕” 治療的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)與技術(shù)要領(lǐng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共納入2012 年1 月至2018 年12 月來(lái)自中國(guó)、 埃及、 印尼、 菲律賓的5 家醫(yī)療中心收治的37 例早期行干燥療法治療的大面積特重度燒傷患者， 其中兒童7 例， 男性3 例、 女性4 例， 年齡8個(gè)月～10 歲［（40.3 ±9.7） 個(gè)月］， 轉(zhuǎn)院時(shí)間為傷后4 ～28 d， 熱水燙傷4 例、 火焰燒傷2 例、 熱油燙傷1 例， 燒傷面積32% ～80% TBSA， 燒傷深度均以深Ⅱ度～Ⅲ度為主； 成年患者30 例， 男性22例、 女性8 例， 年齡20 ～58 歲 ［ （33.5 ± 8.7）歲］， 轉(zhuǎn)院時(shí)間為傷后3 ～88 d， 熱水燙傷7 例、 火焰燒傷18 例、 電燒傷3 例、 化學(xué)燒傷2 例， 燒傷面積52% ～95% TBSA， 燒傷深度均以焦痂型Ⅲ度和干性壞死為主。

2 方法

2.1 感染防治

根據(jù)患者傷后至入院時(shí)間、 創(chuàng)面部位、 滲出情況、 痂下是否積膿、 外院病原菌培養(yǎng)結(jié)果等， 聯(lián)合治療經(jīng)驗(yàn)， 首先選擇2 ～3 種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（如依替米星＋左氧氟沙星＋去甲萬(wàn)古霉素等， 必要時(shí)使用亞胺培南或美羅培南等高效廣譜抗菌藥物） 進(jìn)行抗感染治療， 后根據(jù)創(chuàng)面分泌物病原菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整， 若病原菌為耐藥菌， 抗感染治療無(wú)效， 則停用全部抗菌藥物， 予以參麥注射液、 血必凈注射液、 免疫球蛋白、 白蛋白、 裸花紫珠顆粒等進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)免疫增強(qiáng)治療。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持

根據(jù)患者體重、 燒傷面積， 應(yīng)用“24 h 所需熱量（Kcal） ＝1000 ×體表面積＋25 ×燒傷面積” 公式， 以40%碳水化合物＋40%脂肪＋20%蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)比例予以水溶性維生素、 脂溶性維生素、 電解質(zhì)、 微量元素和氨基酸補(bǔ)充等營(yíng)養(yǎng)支持治療， 如脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液、 中長(zhǎng)鏈脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液、 免疫球蛋白、 參麥注射液、 1，6?二磷酸果糖等。

2.3 吸入性損傷的處理

給予無(wú)明顯呼吸困難和缺氧癥狀的中度吸入性損傷患者吸氧治療， 有明顯呼吸困難和缺氧癥狀的中度吸入性損傷以及重度吸入性損傷患者行氣管切開(kāi)治療。 氣管切開(kāi)后， 常規(guī)進(jìn)行氣管濕化、 霧化、排痰等處理， 并于異物、 粉塵、 氣管黏膜脫落堵塞氣管、 支氣管時(shí)進(jìn)行灌洗、 吸痰或必要時(shí)在纖維支氣管鏡下進(jìn)行沖洗和痰痂取出處理。 待患者無(wú)呼吸道阻塞、 呼吸困難和缺氧癥狀后， 封管觀察6 ～24 h無(wú)異常后拔除氣管插管。

2.4 創(chuàng)面治療

按照燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)“一注意、 二早期、 三不損傷和四及時(shí)” 原則處理創(chuàng)面， 分批次清除創(chuàng)面壞死組織、 異體皮、 異種皮和生物敷料等（自體皮移植無(wú)需清除）， 并及時(shí)給予無(wú)焦痂形成的深度創(chuàng)面耕耘減張?zhí)幚恚?有焦痂形成和（或）痂下積膿的創(chuàng)面耕耘開(kāi)窗、 開(kāi)渠或剪除處理， 以便充分開(kāi)放創(chuàng)面， 保持引流通暢； 創(chuàng)面清潔后， 均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏， 厚約2.0 mm， 并依次覆蓋2 ～4層濕潤(rùn)燒傷膏藥紗（耐藥菌感染創(chuàng)面可應(yīng)用納米銀紗布制作的濕潤(rùn)燒傷膏藥紗） 及2.0 ～4.0 cm 厚的棉墊固定包扎。 根據(jù)創(chuàng)面滲出情況， 每天換藥1 ～2 次。 待創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好、 厚度達(dá)3.0 mm以上時(shí)， 行自體微粒皮種植聯(lián)合燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)治療。

微粒皮制備及種植： 面積較小的創(chuàng)面用鑷子或鉤子剪取芝麻粒大小的自體表皮， 面積較大的創(chuàng)面用滾軸刀或電動(dòng)取皮刀按1∶30比例切取刃厚皮片，均于生理鹽水清洗后， 剪成直徑小于1.0 mm 的微粒備用； 面積較小的創(chuàng)面用顯微外科鑷子直接種植， 面積較大的創(chuàng)面用1 mL 帶有微粒皮種植專(zhuān)用注射針頭的注射器抽吸種植， 種植深度在2.0 ～3.0 mm， 間隔在3.0 ～10.0 mm 之間。 種植完畢后， 繼續(xù)行燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)治療， 方法同上。

2.5 裸露骨組織與關(guān)節(jié)的處理

給予裸露骨骼骨髓腔鉆孔處理， 其中掌、 指骨裸露創(chuàng)面選擇直徑1.0 ～1.5 mm 的鉆頭， 脛骨、 腓骨、 尺骨、 橈骨裸露創(chuàng)面選擇1.5 ～2.5 mm 的鉆頭， 顱骨裸露創(chuàng)面選擇2.5 ～10.0 mm 的鉆頭鉆孔，鉆孔深度以出血（進(jìn)入骨髓腔） 為宜， 根據(jù)鉆頭大小設(shè)置鉆孔間距。 裸露關(guān)節(jié)創(chuàng)面于清除關(guān)節(jié)囊、咬除關(guān)節(jié)面后， 行克氏針固定。 鉆孔及固定處理后， 行燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)治療， 方法同上， 其中完全炭化壞死骨組織直接行燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)治療， 待壞死組織與健康組織界線明確后予以清除。

2.6 康復(fù)治療

創(chuàng)面完全愈合后， 繼續(xù)護(hù)膚式應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏， 并配合彈力繃帶或彈力套加壓包扎治療3 ～9個(gè)月， 防治瘢痕增生； 與此同時(shí)， 行肢體功能鍛煉。

2.7 其他處理

請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診， 協(xié)助處理合并癥； 發(fā)熱患者予以物理或藥物降溫； 根據(jù)患者不同心理狀態(tài)， 有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)； 股靜脈、 鎖骨下靜脈和中心靜脈等深靜脈置管每天消毒、 更換敷料貼， 一旦出現(xiàn)感染， 及時(shí)拔管， 并更換穿刺部位。

3 結(jié)果

3.1 治療結(jié)果

37 例患者中， 除1 例伴有嚴(yán)重多發(fā)復(fù)合傷患者于治療第25 天死于肺部耐藥菌感染外， 其余36例患者均順利完成“干” 轉(zhuǎn)“濕” 治療， 創(chuàng)面分別于治療第17 ～76 d ［ （39.5 ±11.2） d］ 愈合，住院費(fèi)用為（13.52 ±6.30） 萬(wàn)元。 治療過(guò)程中， 2例患者因手指／足趾干性壞疽行部分截指／趾， 3 例患者因耳部嚴(yán)重壞死行部分切除。

3.2 典型病例

病例1： 男性， 42 歲， 因火焰燒傷全身多處，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療7 d 后需行切痂植皮治療， 患者拒絕后轉(zhuǎn)入本院。 臨床診斷： 大面積特重度燒傷（燒傷總面積90% TBSA， 其中深Ⅱ度70% TBSA、 Ⅲ度20% TBSA）； 重度吸入性損傷氣管切開(kāi)術(shù)后。患者入院后， 局部創(chuàng)面改用燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)治療（方法同2）。 治療32 d 后， 創(chuàng)面完全愈合，愈后皮膚無(wú)明顯瘢痕增生， 共花費(fèi)治療費(fèi)用15.66萬(wàn)元。 治療過(guò)程典型圖片見(jiàn)圖1 －6。

圖1 －3 患者被火焰燒傷全身多處， “干” 轉(zhuǎn)“濕” 治療過(guò)程中創(chuàng)面愈合情況Fig.1 －3 The patient with multiple sites of flame burns， and the wound healing condition during the treatment course from the dry therapy to the moist therapy

圖4 －6 患者被火焰燒傷全身多處， “干” 轉(zhuǎn)“濕” 治療過(guò)程中創(chuàng)面愈合情況Fig.4 －6 The patient with multiple sites of flame burns， and the wound healing condition during the treatment course from the dry therapy to the moist therapy

病例2： 女性， 10 歲， 因沸水燙傷全身多處，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療28 d 后需行切痂植皮治療， 患者拒絕后轉(zhuǎn)入本院。 臨床診斷： 大面積特重度燒傷（燒傷總面積56% TBSA， 其中深Ⅱ度45% TBSA、Ⅲ度11% TBSA）； 膿毒血癥。 患兒入院后， 局部創(chuàng)面改用燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)治療（方法同2）。治療75 d 后， 創(chuàng)面完全愈合， 愈后皮膚中度瘢痕增生、 輕度攣縮， 共花費(fèi)治療費(fèi)用15.19 萬(wàn)元。 治療過(guò)程典型圖片見(jiàn)圖7 －15。

圖7 －12 患兒被沸水燙傷全身多處， “干” 轉(zhuǎn)“濕” 治療過(guò)程中創(chuàng)面愈合情況Fig.7 －12 The child patient with multiple sites of hot water scalds，and the wound healing condition during the treatment course from the dry therapy to the moist therapy

圖13 －15 患兒被沸水燙傷全身多處， “干” 轉(zhuǎn)“濕” 治療過(guò)程中創(chuàng)面愈合情況Fig.13 －15 The child patient with multiple sites of hot water scalds， and the wound healing condition during the treatment course from the dry therapy to the moist therapy

病例3： 男性， 39 歲， 因火焰燒傷全身多處，治療18 d 后被告知需行四肢截肢治療， 患者拒絕后轉(zhuǎn)入本院。 臨床診斷： 大面積特重度燒傷（燒傷總面積65% TBSA， 其中深Ⅱ度25% TBSA、 Ⅲ度40% TBSA）； 膿毒血癥； 重度吸入性損傷氣管切開(kāi)術(shù)后； 雙手、 雙足遠(yuǎn)端干性壞死。 患者入院后，局部創(chuàng)面改用燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)治療（方法同2）。 治療85 d 后， 創(chuàng)面完全愈合， 患者出院。 出院后1 個(gè)月隨訪， 愈后皮膚無(wú)明顯瘢痕增生及攣縮， 四肢大關(guān)節(jié)活動(dòng)正常（包括踝關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)）， 指間關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)活動(dòng)受限， 雙手可握持筷子、 手機(jī)， 能夠使用電腦， 共花費(fèi)治療費(fèi)用19.27 萬(wàn)元。 治療過(guò)程典型圖片見(jiàn)圖16 －21。

圖16 －21 患者被火焰燒傷全身多處， “干” 轉(zhuǎn)“濕” 治療過(guò)程中雙手創(chuàng)面愈合情況Fig.16 －21 The patient with multiple sites of flame burns， and the wound healing condition of both hands during the treatment course from the dry therapy to the moist therapy

4 討論

植皮是20 世紀(jì)40 年代由美國(guó)外科醫(yī)師Joseph E. Murray 發(fā)明創(chuàng)立的［1］， 該技術(shù)的發(fā)明使大面積燒傷成功救治成為現(xiàn)實(shí)， 在挽救大面積燒傷患者生命中取得了較好的臨床療效， 也為現(xiàn)代西醫(yī)燒傷外科學(xué)奠定了基礎(chǔ)［2－4］。 但是， 經(jīng)過(guò)幾十年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)， 植皮治療者截肢率、 瘢痕增生攣縮率、 毀容率均較高， 且醫(yī)療費(fèi)用高昂［5］， 特別是瘢痕增生及攣縮畸形對(duì)燒傷兒童的身心健康影響巨大［6］。2004 年國(guó)際燒傷外科學(xué)會(huì)主席David Herndon 在其著作《Tatol Burn Care》 （ 《燒傷治療總鑒》） 中也指出， 在過(guò)去的50 年間， 燒傷外科切削痂植皮技術(shù)（包括人造皮移植術(shù)和自體表皮細(xì)胞膜片培養(yǎng)移植術(shù)） 得到了長(zhǎng)足的發(fā)展和進(jìn)步， 特別是在降低燒傷患者死亡率上效果顯著， 但采用該技術(shù)治療后如何使患者得到更有效的康復(fù)非常值得思考［7］。

燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)是20 世紀(jì)80 年代初由中國(guó)生命科學(xué)家徐榮祥教授發(fā)明創(chuàng)立的全新燒傷治療學(xué)術(shù)體系［8］， 該技術(shù)以“體細(xì)胞被誘導(dǎo)成干細(xì)胞， 再在原位再生復(fù)原組織器官” 為核心， 攻克了燒傷治療的諸多難題［9］。 燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)的核心藥物濕潤(rùn)燒傷膏可作為培養(yǎng)基， 激活燒傷創(chuàng)面組織內(nèi)的潛能再生細(xì)胞， 并將其誘導(dǎo)成角蛋白19型干細(xì)胞， 原位增殖、 分化、 再生新的皮膚組織器官， 恢復(fù)皮膚功能［10］。 大樣本流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示， 全世界有12000 多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)治療燒傷， 總治愈率達(dá)99.42%， 其中50% TBSA 以上燒傷面積患者治愈率達(dá)94.02%， 90% TBSA 以上特大面積燒傷患者治愈率達(dá)92.00%， 且總殘疾率小于2.05%［11］。

陳永翀等［12］進(jìn)行的兒童大面積深度燒傷多中心對(duì)照研究結(jié)果顯示， 與傳統(tǒng)植皮相比， 燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)可明顯減輕患兒痛苦、 防控感染、 促進(jìn)創(chuàng)面愈合、 提高愈合質(zhì)量、 降低殘疾率。 燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)順應(yīng)生命自然規(guī)律， 無(wú)損傷地液化排除創(chuàng)面壞死組織， 將創(chuàng)面置于生理性濕潤(rùn)環(huán)境內(nèi)， 重新啟動(dòng)干細(xì)胞再生程序， 調(diào)動(dòng)人體潛能， 實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面皮膚再生修復(fù)。 且近年來(lái)研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)， 即使大面積特重度燒傷患者前期接受傳統(tǒng)植皮治療，錯(cuò)過(guò)了啟動(dòng)干細(xì)胞再生的最佳時(shí)機(jī)， 但適時(shí)應(yīng)用燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)， 仍可重新啟動(dòng)創(chuàng)面基底和創(chuàng)周組織內(nèi)的潛能再生細(xì)胞， 實(shí)現(xiàn)皮膚組織器官的再生［13－15］。 本研究中， 37 例患者除1 例伴有嚴(yán)重多發(fā)復(fù)合傷患者于治療第25 天死于肺部耐藥菌感染外， 其余36 例患者均順利完成“干” 轉(zhuǎn)“濕” 治療。 可見(jiàn)， 大面積特重度燒傷“干” 轉(zhuǎn)“濕” 治療具有可行性、 有效性和安全性， 且全身支持治療、 規(guī)范創(chuàng)面換藥、 營(yíng)養(yǎng)支持、 免疫增強(qiáng)、 自體微粒皮種植、 骨髓鉆孔等均為“干” 轉(zhuǎn)“濕” 治療的關(guān)鍵。

綜上所述， 給予大面積特重度燒傷患者燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)治療， 能夠?qū)崿F(xiàn)“干” 轉(zhuǎn)“濕”的治療目的， 且療效顯著、 安全可靠。 但本研究樣本量較少， 仍需大樣本深入研究探析燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)在大面積特重度燒傷“干” 轉(zhuǎn)“濕” 治療中的應(yīng)用價(jià)值。