改良游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)小腿組織缺損

陳庭瑞，楊東輝，賈倩倩，陳 超

（1.駐馬店市中心醫(yī)院a：創(chuàng)傷骨科，b：腎內(nèi)科，河南駐馬店463000；2.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院骨傷教研室，廣東廣州510515）

臨床上對于小腿創(chuàng)傷性皮膚缺損患者，可利用健側(cè)脛前、后血管作為供血血管，采取橋式交叉吻合游離股前外側(cè)穿支皮瓣移植技術(shù)進(jìn)行有效修復(fù)［1，2］。但該手術(shù)方式對于供區(qū)損傷較大，易形成肌疝，同時(shí)可產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)事件［3，4］。近年來提倡對游離股前外側(cè)穿支皮瓣進(jìn)行改良，以適應(yīng)生理需要，降低手術(shù)創(chuàng)傷［5］。本研究在小腿創(chuàng)傷性皮膚缺損的患者中使用改良式皮瓣修復(fù)，并與常規(guī)式修復(fù)進(jìn)行比較，旨在分析改良式皮瓣修復(fù)的臨床效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月～2020年3月本院收治的小腿創(chuàng)傷性皮膚損傷患者106例。游離皮瓣組患者接受改良式薄型皮瓣修復(fù)治療（56例），常規(guī)皮瓣組患者接受常規(guī)式皮瓣修復(fù)治療（50例）。兩組患者一般資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.2 手術(shù)方法

所有患者入院后均行一期清創(chuàng)及負(fù)壓引流治療，二期行游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)。

游離皮瓣組患者接受改良式薄型皮瓣修復(fù)治療。（1）皮瓣設(shè)計(jì)：直徑一般大于受區(qū)創(chuàng)面10%～15%，且皮瓣長軸與穿支血管走行方向一致；（2）皮瓣切?。簩⒀艿儆坞x至皮瓣遠(yuǎn)端，雙極電凝止血。然后行皮瓣外側(cè)切口，游離至中間匯合，游離至穿支血管附近時(shí)，切取周圍2 cm范圍內(nèi)的闊筋膜，最后處理血管蒂部；（3）皮瓣移植：將皮瓣降支主干動(dòng)脈與脛前或脛后動(dòng)脈行端-端吻合重建血供，降支的2條伴行靜脈與脛前或脛后動(dòng)脈的伴行靜脈相吻合。

常規(guī)皮瓣組患者接受常規(guī)式皮瓣修復(fù)治療。依據(jù)皮膚缺損范圍、部位、程度設(shè)計(jì)與缺損部位面積相當(dāng)?shù)钠ぐ?。切開皮膚及皮下結(jié)締組織，切開皮瓣并修建皮下組織，保留蒂部皮下組織。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

記錄患者的圍手術(shù)期情況。術(shù)前和術(shù)后末次隨訪時(shí)比較以下指標(biāo)，組織生長評分［6］：得分越高代表皮膚的恢復(fù)狀況越好；疼痛評分：采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）對隨訪期間疼痛進(jìn)行評估［7］；不良反應(yīng)事件發(fā)生率；X線檢查的臨床修復(fù)總優(yōu)良率［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組均順利完成手術(shù)，所有皮瓣均存活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。游離皮瓣組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均明顯低于常規(guī)皮瓣組（P＜0.05）。詳見表 2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況（±s）與比較

指標(biāo)P值手術(shù)時(shí)間（m i n）術(shù)中出血量（m l）住院時(shí)間（d）游離皮瓣組（n=5 6）9 3.8 9±5.3 2 1 2 0.7 0±6.2 7 1 8.7 0±2.2 7常規(guī)皮瓣組（n=5 0）1 6 9.9 7±1 0.7 9 1 8 6.5 9±9.4 7 2 5.5 9±3.4 7＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

游離皮瓣組的不良反應(yīng)：出血2例，感染1例；常規(guī)皮瓣組的不良反應(yīng)：出血3例，感染4例，液化1例，皮瓣壞死2例。所有不良反應(yīng)均經(jīng)對癥處置后好轉(zhuǎn)。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～26個(gè)月，平均（17.74±4.63）個(gè)月。隨訪期間，所有患者皮瓣外觀滿意，保護(hù)性感覺恢復(fù)較好，皮膚缺損均得到明顯修復(fù)，肢體功能及疼痛狀況逐步改善，總體矯形情況好。典型病例見圖1。末次隨訪時(shí)，游離皮瓣組患者的疼痛VAS評分明顯低于常規(guī)皮瓣組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果與比較

圖1 患者 男，45歲，因車禍致左小腿創(chuàng)傷性皮膚缺損，行改良式薄型游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療1a:術(shù)前創(chuàng)面外觀 1b:皮瓣設(shè)計(jì) 1c:術(shù)后1年創(chuàng)面外觀 1d:術(shù)后1年供區(qū)外觀，均提示術(shù)后恢復(fù)良好，供區(qū)無瘢痕攣縮、無局部疼痛及感覺異常等并發(fā)癥發(fā)生

3 討論

隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，可通過將股前外側(cè)血管橋接于脛前血管缺損，進(jìn)而達(dá)到重建患肢血運(yùn)的目的［9，10］。本研究通過與健側(cè)肢體血管吻合，橋式交叉供血的方法，結(jié)合外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，將血管及創(chuàng)面問題同步解決，在此基礎(chǔ)上采取了改良式薄型游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手術(shù)［11］。

改良式薄型游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)有利于保留供區(qū)闊筋膜，盡可能降低手術(shù)損傷；且供區(qū)及受區(qū)可同時(shí)手術(shù)，有效節(jié)約手術(shù)時(shí)間［12］。改良式薄型皮瓣修復(fù)中皮瓣接受修薄后厚度適中，具有不臃腫、易切取、血供足的優(yōu)勢，血管蒂長且管徑較粗，其皮瓣存活率高、抗感染能力強(qiáng)，可有效加速創(chuàng)面愈合的進(jìn)程。改良式薄型皮瓣修復(fù)術(shù)后外固定牢靠、不易撕脫，便于日常換藥、護(hù)理及觀察血運(yùn)情況，同時(shí)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)不受外固定限制，術(shù)后早期能進(jìn)行恢復(fù)性訓(xùn)練，可預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，有助于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；此外，本術(shù)式攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)有利于保護(hù)性感覺的恢復(fù)［13］。

本次研究仍存在部分有待完善的問題：（1）樣本量一般，可能存在選擇偏倚；（2）隨訪時(shí)程有限，未對遠(yuǎn)期預(yù)后水平進(jìn)行隨訪評價(jià)，有待于后續(xù)繼續(xù)改進(jìn)治療方法，行進(jìn)一步長時(shí)程、大樣本量研究。

總之，在小腿創(chuàng)傷性皮膚缺損的患者中使用改良式薄型游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)具有安全、高效、不良反應(yīng)少，可有效恢復(fù)組織生長能力，療效滿意。因此，建議依據(jù)病情優(yōu)先選擇改良式薄型游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)治療，長期療效有待于進(jìn)一步長時(shí)程、大樣本量研究及臨床推廣。