分期手術(shù)治療GustiloⅢB型跟骨骨折

石永新，李富琴，宋 暉，廖怡清

［中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院（光明）a:創(chuàng)傷骨關(guān)節(jié)科；b:紅花山社康中心；c:手顯微外科，廣東深圳518106］

開放性跟骨骨折臨床上并不多見［1，2］，尤其是GustiloⅢB型跟骨骨折更少見。現(xiàn)有文獻(xiàn)報道，開放性跟骨骨折多數(shù)由高處墜落傷所致，少數(shù)是由爆炸傷或交通事故中擠壓、撞擊所致［3，4］。由于其發(fā)生率低，受傷機(jī)制特殊，治療周期長，并發(fā)癥較多，目前就此類骨折治療的文獻(xiàn)報道有限，尚無成熟的治療策略。且在傷口的處理，骨折內(nèi)固定的時機(jī)及方式選擇，軟組織的覆蓋等方面，尚存在爭議。若治療不當(dāng)，部分患者出現(xiàn)骨髓炎，甚至截肢［5］。現(xiàn)總結(jié)本科2013年1月～2019年8月治療的9例GustiloⅢB型開放性跟骨骨折，采用分期手術(shù)治療，一期徹底清創(chuàng)、將骨折一期復(fù)位、克氏針及螺釘固定；二期反復(fù)多次清創(chuàng)，確定無感染后再行皮瓣覆蓋，療效滿意，報告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后，患肢使用止血帶止血，禁食水，急診完善術(shù)前準(zhǔn)備，包括初步雙氧水及生理鹽水沖洗、無菌輔料包扎傷口，靜脈使用一或二代頭孢類抗生素，全身體格檢查，明確是否合并其他部位損傷。傷情允許的情況下，拍攝跟骨側(cè)位、軸位X線片，因為開放性損傷，疼痛及出血，考慮CT檢查延長術(shù)前準(zhǔn)備時間，且骨折處理為直視下，術(shù)中可借助C形臂X線機(jī)判斷復(fù)位效果，并未對患者術(shù)前常規(guī)行跟骨三維CT掃描及重建。

1.2 麻醉與體位

患者取俯臥位，患肢大腿根部上氣囊止血帶。椎管內(nèi)麻醉或氣管插管全身麻醉下手術(shù)。

1.3 手術(shù)操作

止血狀態(tài)下，雙氧水及生理鹽水再次沖洗2次，絡(luò)合碘浸泡15 min后，消毒鋪巾。傷口徹底清創(chuàng)，脈沖沖洗器輔助下大量生理鹽水（10 L左右）沖洗傷口，將傷口內(nèi)壞死及污染組織徹底清除，去除游離及污染的骨塊，骨清創(chuàng)以肉眼可見骨創(chuàng)面無污染后，再清除1.0 mm骨組織。直視下將骨折復(fù)位，多枚克氏針及螺釘固定，主要恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整及跟骨的主體形態(tài)，對于局部骨缺損暫時不做處理，復(fù)位及固定完成后，傷口止血，不完全縫合傷口，只長距離縫合牽拉傷口兩側(cè)，防止軟組織回縮致后期開放性創(chuàng)面增大。留置引流管或引流條。創(chuàng)面用凡士林紗布覆蓋，或輔以VSD裝置覆蓋，防止骨質(zhì)及腱性組織壞死。全身使用一、二代頭孢類抗生素，并使用低分肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓，傷口每天1～2次換藥，3～5 d內(nèi)再次清創(chuàng)，并在術(shù)中取細(xì)菌培養(yǎng)，VSD裝置覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素使用，5～7 d后拆除VSD敷料，再次取創(chuàng)面內(nèi)組織做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)創(chuàng)面情況確定是否存在感染，結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，兩次細(xì)菌培養(yǎng)陰性后，行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)軟組織缺損。本組患者均有不同程度骨缺損，對超過2.0 cm3以上的骨缺損在皮瓣修復(fù)手術(shù)同時進(jìn)行植骨術(shù)。對＜2.0 cm3的骨缺損未進(jìn)行植骨。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛，使用廣譜抗生素或細(xì)菌培養(yǎng)提示的敏感抗生素防治感染，并使用低分子肝素鈉防治血栓14 d，使用鹽酸罌粟堿每天90 mg（分3次肌注），維持3～5 d。指導(dǎo)患者在無痛狀態(tài)下行各關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，皮瓣穩(wěn)定后，開始鍛煉踝關(guān)節(jié)功能。皮瓣愈合后患者扶拐不負(fù)重行走，術(shù)后3個月攝跟骨軸位、側(cè)位X線片，若骨缺損區(qū)域愈合，患者扶雙拐部分負(fù)重練習(xí)行走。術(shù)后3、6、9個月及1年定期攝X線片隨訪。待骨折完全愈合后，再完全負(fù)重行功能鍛煉。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組9例，男6例，女3例；年齡22～52歲，平均（35.32±4.96）歲。車禍傷7例，高處墜落傷2例。左側(cè)4例，右側(cè)5例。骨折按Gustilo分型均為GustiloⅢB。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

所有患者均未截肢，隨訪時間7～31個月，平均（16.82±2.94）個月。2例患者皮瓣邊緣愈合不良，予傷口按時換藥，分別于術(shù)后3個月及5個月傷口愈合，無皮膚壞死、感染、骨折不愈合等并發(fā)癥。2例患者距下關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，7例功能復(fù)位，術(shù)后6個月左右棄拐行走。跟骨B?hler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨寬度恢復(fù)滿意，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。患者恢復(fù)正常行走后（約6～9個月），采用Mazur踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分評估療效：優(yōu)1例（＞92分），良7例 （87～92分），可1例 （65～86分）。

表1 9例患者手術(shù)前后影像測量結(jié)果（±s）與比較

表1 9例患者手術(shù)前后影像測量結(jié)果（±s）與比較

P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.3 典型病例

患者，男，45歲，電動車車禍傷，受傷后30 min入院，急診消毒清洗傷口，完善術(shù)前準(zhǔn)備，使用頭孢唑啉鈉抗感染，傷后1 h入手術(shù)室。術(shù)前傷口情況見圖1a，術(shù)前X線側(cè)位片見圖1b，術(shù)中大量生理鹽水沖洗，徹底清創(chuàng)，將骨折一期復(fù)位，克氏針及螺釘妥善固定（圖1c），未縫合傷口，指導(dǎo)患者無痛下功能鍛煉，術(shù)后3 d再次清創(chuàng)（圖1d），行VSD敷料覆蓋，6 d后拆除VSD，再次清創(chuàng)，再次VSD覆蓋，7 d后，拆除VSD，見傷口內(nèi)肉芽組織生長良好，細(xì)菌培養(yǎng)陰性后，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣覆蓋創(chuàng)面，自體髂骨植骨。術(shù)后14 d皮瓣愈合良好，拆線。術(shù)后3個月切口與皮瓣愈合良好（圖1e），患者可扶拐行走，術(shù)后6個月復(fù)查見骨折愈合（圖1f），患者恢復(fù)正常行走，無疼痛。1年時復(fù)查見骨折愈合，行走正常，Mazur踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分91分。

圖1 患者，男，45歲，左跟骨開放性骨折（GustiloⅢB型），行分期手術(shù)治療，急診行清創(chuàng)及骨折復(fù)位內(nèi)固定，后期多次清創(chuàng)，創(chuàng)面無感染后，行植骨及腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù) 1a:傷口外觀照，見傷口邊緣不規(guī)則，兩側(cè)均至跟骰關(guān)節(jié)處，內(nèi)側(cè)及后方局部皮膚及軟組織缺損，跟骨骨折，骨外露，可見骨缺損，少部分跟腱外露，傷口創(chuàng)面及骨折面內(nèi)可見泥沙及其他黑色異物粘附，沖洗后不能完全去除 1b:術(shù)前側(cè)位X線片示跟骨骨折分離移位明顯，局部有骨質(zhì)缺損，骨折累計距下關(guān)節(jié)面 1c:術(shù)中透視可見骨折功能復(fù)位，距下關(guān)節(jié)面完整性恢復(fù)，存在骨缺損，大小約2.5 cm×1.5 cm×2.0 cm 1d:術(shù)后3 d外觀見創(chuàng)面新鮮，有少許壞死組織，無膿性分泌物，創(chuàng)面皮膚軟組織約8.0 cm×3.0 cm，形態(tài)不規(guī)則，跟骨及軟組織外露，跟腱外露 1e:術(shù)后3個月外觀見切口愈合良好，皮瓣成活良好，可扶拐行走 1f:術(shù)后6個月側(cè)位X線片示骨折愈合良好，內(nèi)固定物位置形態(tài)良好，距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好。

3 討論

對于GustiloⅢB型跟骨骨折，由于文獻(xiàn)報道不多，治療上存在較多爭議，因此，總結(jié)此類骨折的治療經(jīng)驗非常有意義。

傷口早期清創(chuàng)非常重要［6］?；颊呷朐汉?，用生理鹽水及雙氧水、絡(luò)合碘等快速沖洗傷口，由于疼痛及出血等因素存在，這類操作一定要在極短時間內(nèi)完成。麻醉后，上止血帶，用10 L左右生理鹽水反復(fù)沖洗傷口［7］。清創(chuàng)需要反復(fù)多次，早期清創(chuàng)需要徹底，去除污染及壞死組織，肉眼可見的污染的松質(zhì)骨部分完全清除，對于無法判斷是否壞死的組織，不要急于清除，以免造成更大的缺損。術(shù)后3～5 d再次清創(chuàng)，不能為勉強(qiáng)縫合傷口而使踝關(guān)節(jié)處于內(nèi)、外翻或跖屈位?？捎肰SD覆蓋創(chuàng)面。待肉眼觀創(chuàng)面肉芽組織生長良好，細(xì)菌培養(yǎng)陰性后，行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣覆蓋創(chuàng)面。

跟骨骨折是否一期清創(chuàng)時行內(nèi)固定，尚存在爭議。Aldridge［8］、Lawrence［9］、聶濤［10］等認(rèn)為延期骨折復(fù)位內(nèi)固定，療效良好。Franklin［11］、王慶賢［3］等認(rèn)為早期跟骨骨折結(jié)構(gòu)的恢復(fù)為軟組織提供了適當(dāng)?shù)膹埩?，解除移位骨塊對皮膚等軟組織的壓迫，恢復(fù)皮膚內(nèi)的血液循環(huán)及淋巴循環(huán)，同時關(guān)節(jié)面的準(zhǔn)確復(fù)位對距下關(guān)節(jié)功能的保留提供了解剖學(xué)保障。

本組9例患者均一期將骨折功能復(fù)位，未追求解剖復(fù)位，縮短了手術(shù)時間及創(chuàng)面的暴露時間，克氏針及螺釘固定，注意克氏針尾不要留置在足底，避免術(shù)后行走疼痛。后期清創(chuàng)時未再處理骨折。作者認(rèn)為，一期重建骨的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，有利于后期軟組織的修復(fù)，并且恢復(fù)了關(guān)節(jié)面的完整性，有利于功能鍛煉。骨及軟組織的缺損因存在間隙，使引流更充分，降低了感染率。對于骨缺損＜2.0 cm3的患者，3個月復(fù)查時，發(fā)現(xiàn)骨折缺損部位縮小，且并未出現(xiàn)大范圍骨缺損，繼續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)，骨折可愈合，即使存在部分骨缺損，及骨折并未解剖復(fù)位，并不影響患足功能。

總之，分期手術(shù)治療GustiloⅢB型跟骨骨折，具有保肢率高，后遺癥少，患肢功能保留大等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。但因樣本量小等不足，后期工作中需要繼續(xù)總結(jié)分析。