內(nèi)固定與外固定橈骨遠(yuǎn)端C2和C3型骨折的比較

王海羽，湯立新，郭雄飛，趙玉果，程 省

（南陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科一病區(qū)，河南南陽(yáng)473000）

隨著生活方式的改變及人口老齡化的趨勢(shì)，橈骨遠(yuǎn)端骨折已成為近年來(lái)發(fā)病率較高的一種上肢骨折。其發(fā)病率較高的原因在于橈骨下端骨質(zhì)薄弱，且老年患者多合并骨質(zhì)疏松，亦增加了發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［1］。目前橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方式較多，其治療關(guān)鍵在于準(zhǔn)確復(fù)位并給予穩(wěn)固固定。C型是橈骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)雜類型，常伴有關(guān)節(jié)面塌陷、橈骨短縮等改變，應(yīng)慎重選取固定方式以規(guī)避骨折移位及畸形愈合的現(xiàn)象［2］。目前臨床常見(jiàn)治療方式包括鎖定加壓鋼板（locking compression plate,LCP）固定及外固定架（external fixation,EF）固定等，其中LCP多采用掌側(cè)正中入路［3］。但目前臨床關(guān)于C型橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方式的選擇尚缺乏明確可行的臨床指南［4］。本研究在C2、C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者中分別采用LCP固定及EF固定治療，旨在為臨床提供科學(xué)合理的指導(dǎo)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性損傷；（2）臨床與影像符合，AO分型C2、C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折；（3）單側(cè)損傷；（4）所有患者及家屬均于術(shù)前溝通，愿接受手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性損傷；（2）既往腕部的損傷或手術(shù)史；（2）患者不接受手術(shù)治療；（3）自身?xiàng)l件不能承受手術(shù)治療。

1.2 一般資料

回顧性分析2015年5月～2019年6月本院收治的C2、C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，共120例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組，兩組患者術(shù)前一般資料見(jiàn)表1，兩組在性別構(gòu)成、年齡、側(cè)別、損傷至手術(shù)時(shí)間和AO分型的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

所有患者均行臂叢阻滯麻醉，取仰臥位。

內(nèi)固定組：采用掌側(cè)正中入路，自腕橫紋至近端行7～9 cm長(zhǎng)度切口，對(duì)周圍軟組織及腕橫韌帶進(jìn)行切除，注意保護(hù)其間血管、神經(jīng)。于橈骨止點(diǎn)部位離斷旋前方肌并暴露骨折端，復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端的骨塊并復(fù)原掌傾角、尺偏角及橈骨高度，保持橈腕關(guān)節(jié)面的平整度。復(fù)位完成后在影像學(xué)輔助下沿掌側(cè)骨皮質(zhì)表面置入LCP并采用螺釘固定，若復(fù)位后出現(xiàn)骨缺損者還應(yīng)采用自體髂骨移植。逐層縫合，放置引流并加壓包扎。

外固定組：采用閉合復(fù)位外固定架固定治療。依據(jù)術(shù)前X線平片提示進(jìn)行牽拉，影像學(xué)透視提示效果滿意后進(jìn)行手術(shù)。自橈骨背側(cè)行小切口，利用止血鉗置入套管針，于掌骨、橈骨背側(cè)擰入固定針，各自聯(lián)結(jié)雙側(cè)連接桿，若復(fù)位后出現(xiàn)骨缺損者，則行小切口自體髂骨移植填充骨缺損。逐層縫合、置放引流并加壓包扎。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者的圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、Gartland-Werley評(píng)分［6］、腕關(guān)節(jié)背伸-掌屈和橈偏-尺偏活動(dòng)度（range of motion,ROM）評(píng)價(jià)臨床效果。行影像學(xué)檢查，測(cè)量掌傾角、尺偏角及橈骨高度［7-8］；評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)面復(fù)位，優(yōu)為解剖復(fù)位，良為關(guān)節(jié)面移位＜2 mm，差為關(guān)節(jié)面移位≥2 mm；觀察骨折愈合情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組手術(shù)均順利完成。兩組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2，內(nèi)固定組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均明顯多于外固定組，而內(nèi)固定組的術(shù)中透視次數(shù)、住院時(shí)間均顯著少于外固定組（P＜0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

指標(biāo)P值手術(shù)時(shí)間（m i n）術(shù)中出血量（m l）術(shù)中透視次數(shù)（次）住院時(shí)間（d）內(nèi)固定組（n=6 2）1 1 8.7 5±1 0.5 7 4 2.5 8±8.0 5 4.6 9±0.7 4 1 0.7 9±3.4 3外固定組（n=5 8）6 2.6 7±1 3.1 8 1 8.3 7±5.2 5 6.4 8±1.3 6 1 8.0 9±4.1 3＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

內(nèi)固定組62例中，45例切口甲級(jí)愈合，11例切口乙級(jí)愈合，6例切口丙組愈合；外固定組58例中，28例切口甲級(jí)愈合，18例切口乙級(jí)愈合，12例切口丙組愈合；兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～29個(gè)月，平均（14.52±3.41）個(gè)月。隨訪期間，內(nèi)固定組62例均未發(fā)生切口感染或深部感染，無(wú)翻修手術(shù)者。外固定組58例中，2例發(fā)生釘?shù)栏腥?，?jīng)換藥后，感染控制；外固定組于術(shù)后5～11周，平均（7.25±3.41）周去除外固定架；無(wú)再次手術(shù)改行內(nèi)固定者。

兩組患者隨訪資料見(jiàn)表3，內(nèi)固定組恢復(fù)完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間顯著早于外固定組（P＜0.05）。隨術(shù)后時(shí)間推移，兩組患者VAS評(píng)分和Gartland-Werley評(píng)分均顯著減少（P＜0.05），而兩組腕背伸-掌屈和尺偏-橈偏ROM均顯著增加（P＜0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，內(nèi)固定組的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于外固定組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)完全負(fù)重時(shí)間（周）VAS評(píng)分（分）G-W評(píng)分（分）術(shù)后2個(gè)月末次隨訪P值術(shù)后2個(gè)月末次隨訪P值術(shù)后2個(gè)月末次隨訪P值術(shù)后2個(gè)月末次隨訪P值背伸-掌屈ROM（°）＜0.001＜0.001內(nèi)固定組（n=62）26.89±4.97 4.95±2.14 1.42±0.86＜0.001 6.53±2.32 2.17±0.94＜0.001 112.38±1.03 139.43±1.74＜0.001 89.64±0.57 124.42±0.46＜0.001＜0.001＜0.001 P值＜0.001＜0.001＜0.001尺偏-橈偏ROM（°）外固定組（n=58）38.54±5.37 6.01±1.56 3.65±1.48＜0.001 8.09±2.93 3.23±1.18＜0.001 101.57±1.12 126.31±1.95＜0.001 76.59±0.56 115.39±0.41＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 影像評(píng)估

兩組患者的影像學(xué)測(cè)量結(jié)果與比較見(jiàn)表4。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組的掌傾角、尺偏角及橈骨高度均顯著增加（P＜0.05）。術(shù)前兩組間掌傾角、尺偏角及橈骨高度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。末次隨訪時(shí)，內(nèi)固定組掌傾角、尺偏角及橈骨高度均顯著優(yōu)于外固定組（P＜0.05）。

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果與比較

術(shù)后影像顯示，內(nèi)固定組關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量顯著優(yōu)于外固定組（P＜0.05）。至末次隨訪時(shí)，兩組患者骨折均達(dá)到影像學(xué)愈合，內(nèi)固定組骨折愈合時(shí)間顯著早于外固定組（P＜0.05）。末次隨訪時(shí)，內(nèi)固定組未見(jiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂，典型病例影像見(jiàn)圖1。

圖1 患者，男，59歲，橈骨遠(yuǎn)端C2型骨折，行掌側(cè)正中入路LCP固定治療 1a,1b:術(shù)前腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示橈骨遠(yuǎn)端C2型骨折 1c,1d:術(shù)后腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位良好 1e,1f:術(shù)后14個(gè)月正側(cè)位X線片顯示內(nèi)固定已取出，骨折愈合良好，無(wú)移位

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折多由間接暴力引發(fā)，可出現(xiàn)患肢畸形、腫痛及腕關(guān)節(jié)功能障礙。老年患者均伴骨質(zhì)疏松等疾病，骨折多為粉碎性，且存在骨折愈合緩慢、反復(fù)發(fā)作的現(xiàn)象［9］。掌傾角、尺偏角等影像學(xué)指標(biāo)與腕關(guān)節(jié)功能具有較強(qiáng)相關(guān)性，其解剖部位的恢復(fù)與重建是骨折復(fù)位的關(guān)鍵［10］。相較于外固定，內(nèi)固定可更好的暴露骨折部位，通過(guò)解剖復(fù)位及穩(wěn)固固定以對(duì)腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進(jìn)行恢復(fù)；但目前臨床對(duì)于內(nèi)固定與外固定治療的選取原則及適用范圍仍存在爭(zhēng)議［11］。

本研究結(jié)果表明：內(nèi)固定組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均明顯多于外固定組，而內(nèi)固定組的住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯少于外固定組（P＜0.05）。兩組患者感染、關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)損傷及腕管綜合征等不良反應(yīng)事件的發(fā)生率明顯低于外固定組（P＜0.05）。分析原因在于內(nèi)固定組采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，其手術(shù)難度與手術(shù)創(chuàng)傷高于外固定組，而LCP固定對(duì)骨折的固定效果較好，患者可早期開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)骨折的愈合進(jìn)程，與Tabrizi等［12］的研究結(jié)果一致。

本次研究末次隨訪時(shí)，兩組患者的各項(xiàng)評(píng)分均明顯改善，且內(nèi)固定組患者的疼痛及功能評(píng)分均明顯優(yōu)于外固定組（P＜0.05）。分析原因在于LCP固定對(duì)骨折塊復(fù)位具有直觀性、準(zhǔn)確性，可有效矯正骨折區(qū)域短縮，因此骨折部位的修復(fù)具有較好的穩(wěn)定性和耐力性，可促進(jìn)骨折遠(yuǎn)期康復(fù)進(jìn)程［13］。本研究與Tarallo等［14］的研究一致，共同提示LCP固定有利于獲得更好的功能復(fù)位效果。

本研究末次隨訪時(shí)，兩組患者掌傾角、尺偏角及橈骨高度等影像學(xué)指標(biāo)均明顯改善，且內(nèi)固定組患者的改善明顯優(yōu)于外固定組（P＜0.05）。結(jié)果提示LCP固定可對(duì)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行充分恢復(fù)，而EF固定可出現(xiàn)影像學(xué)指標(biāo)的部分喪失，分析原因在于EF固定于術(shù)后1～2個(gè)月對(duì)外固定支架拆除以適應(yīng)早期康復(fù)訓(xùn)練的需求，破壞了矯形進(jìn)程的連續(xù)性［15］。

本研究仍存在部分有待完善的問(wèn)題，包括：（1）研究選取的樣本量一般，可能存在選擇偏倚；（2）隨訪時(shí)間有限，未對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后水平進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià)，有待于后續(xù)繼續(xù)改進(jìn)治療方法，行進(jìn)一步長(zhǎng)時(shí)程、大樣本量研究。

綜上所述，在橈骨遠(yuǎn)端C2、C3型骨折患者中應(yīng)用掌側(cè)正中入路LCP治療具有安全、高效、低風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，可在直視條件下完成解剖復(fù)位，在緩解疼痛癥狀及恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能等方面療效滿意；促進(jìn)掌傾角、尺偏角及橈骨高度等影像學(xué)指標(biāo)的恢復(fù)，還有利于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程、降低不良反應(yīng)事件的發(fā)生率。因此，建議依據(jù)病情優(yōu)先選擇掌側(cè)正中入路LCP治療，但長(zhǎng)期效果尚有待于后續(xù)行進(jìn)一步長(zhǎng)時(shí)程、大樣本量研究及臨床推廣。