食管異物127例臨床診治分析

席克虎,侯赟

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,甘肅 蘭州 730030)

食管異物(esophageal foreign body，EFB)是耳鼻咽喉科的常見急癥之一，多見于兒童及中老年人，常見并發(fā)癥有咽喉部及食管黏膜組織劃傷、出血、潰瘍，食管周圍炎，食管穿孔、食管瘺形成，繼而發(fā)生縱隔感染、縱隔膿腫甚至死亡，甚至損傷大血管致死亡?；谝陨显颍瑢τ贓FB患者，應(yīng)盡早行相應(yīng)手術(shù)治療取出[1]。2002年美國消化內(nèi)鏡學(xué)會(ASGE)指南建議所有EFB均應(yīng)在24 h之內(nèi)取出[2]。本文選取收治的127例EFB患者，對其臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年9—2019年12月于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院以“EFB”為診斷住院治療的127例患者的臨床資料，其中，男64例，女63例，男女比例1.02∶1；年齡1～85歲，平均年齡(35.5±27.1)歲?！?歲40例(31.5%)，7～14歲9例(7.1%)，15～40歲7例(5.5%)，41～59歲45例(35.4%)，≥60歲26例(20.5%)；發(fā)病到醫(yī)院24 h內(nèi)就診者103例(81.1%)，24～72 h內(nèi)10例(7.9%)，>72 h共14例(11.0%)。

1.2 方法

入院時(shí)詳細(xì)詢問患者誤吞病史、臨床癥狀及行相關(guān)的體格檢查可初步診斷為EFB，并進(jìn)行必要的胸片、食管吞鋇造影、胃鏡、CT等輔助檢查明確診斷，根據(jù)患者年齡、一般情況、異物種類、嵌頓時(shí)間及部位、有無相關(guān)并發(fā)癥而分別采取硬質(zhì)食管鏡、頸側(cè)切開、開胸手術(shù)等不同治療方案。收集資料后，對其性別、年齡、異物種類、術(shù)前檢查方法、嵌頓部位、嵌頓時(shí)間、臨床癥狀、并發(fā)癥及住院日等資料進(jìn)行整理回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀

127例患者中，主訴和首診癥狀發(fā)生率由高到低依次為：吞咽疼痛22例(17.3%)，胸骨后疼痛20例(15.7%)，惡心、嘔吐18例(14.2%)，吞咽困難13例(10.2%)，余患者則兼有這幾種癥狀。

2.2 術(shù)前診斷

127例患者中，術(shù)前經(jīng)普通X線檢查發(fā)現(xiàn)異物者63例(49.6%)，食管吞鋇造影檢查44例(34.6%)，電子胃鏡檢查14例(11.0%)，CT檢查102例(80.3%)。典型病例見圖1～4。

圖1 冠狀位CT(1a)顯示棗核異物橫向嵌頓于頸段食管(黑色箭頭)并刺破左側(cè)食管壁，棗核上方高密度異物影(術(shù)中證實(shí)為骨片)，食管周圍積氣(白色箭頭); 水平位CT(1b)顯示棗核異物橫向嵌頓于頸段食管并刺破左側(cè)食管壁(黑色箭頭)，食管周圍及左側(cè)甲狀腺積氣(白色箭頭) 圖2 X線平片(2a)顯示義齒掛鉤嵌頓于主動脈弓上方食管內(nèi)(黑色箭頭)，但不能顯示義齒情況; 水平位CT(2b)顯示義齒嵌頓食管內(nèi)，并刺入食管壁(黑色箭頭) 圖3 食管鋇餐檢查顯示食管上段鋇劑潴留(黑色箭頭)，部分鋇劑進(jìn)入食管周圍(白色箭頭) 圖4 水平位CT顯示食管內(nèi)異物(黑色箭頭)，食管周圍后縱隔積氣(白色箭頭)

2.3 手術(shù)處理

119例(93.7%)患者經(jīng)硬性食管鏡檢查后成功取出異物，食管內(nèi)未見2例(1.6%)，隨訪進(jìn)入胃內(nèi)后自行排出。6例(4.7%)中5例因假牙金屬鉤刺穿食管壁、1例因骨性異物嵌頓較緊，食管損傷嚴(yán)重，請胸外科醫(yī)生分別行頸側(cè)切開或開胸手術(shù)取出異物。本組病例住院日中位數(shù)為3 d，最短1 d，最長32 d，平均住院(4.21±4.46)d。

2.4 并發(fā)癥的處理及預(yù)后情況

術(shù)前未見明顯并發(fā)癥者70例(55.1%)，并發(fā)食管潰瘍及食管周圍炎者44例(34.7%)，術(shù)后給予鼻飼飲食、廣譜抗生素、質(zhì)子泵抑制劑及胃黏膜保護(hù)劑治療，2周后復(fù)查CT均治愈。食管穿孔者9例(7.1%)，8例較小穿孔者予金屬夾夾閉及鼻飼飲食、廣譜抗生素、質(zhì)子泵抑制劑及胃黏膜保護(hù)劑治療后治愈，1例穿孔較大者請胸外科醫(yī)生協(xié)助處理修補(bǔ)后治愈。頸部及縱隔氣腫、膿腫2例(1.6%)，請胸外科醫(yī)生處理，放置引流裝置，其中1例治愈，1例死亡。食管紐扣電池化學(xué)性燒傷者3例(2.4%)，2例經(jīng)留置胃管等治療后無明顯后遺癥，其中1例患兒術(shù)后4個(gè)月并發(fā)食管瘢痕性狹窄，經(jīng)反復(fù)4次食管鏡下氣囊擴(kuò)張后治愈。

2.5 異物種類及嵌頓部位

根據(jù)異物的特質(zhì)將EFB的種類分為：植物類(棗核)27例(21.3%)，動物類(魚骨、雞骨、肉塊)33例(26.0%)，金屬類(硬幣、金屬發(fā)卡、圖釘)28例(22.0%)，腐蝕性(紐扣電池)3例(2.4%)，其他(義齒或義齒套、酒瓶蓋、玉佩、筆帽、紐扣、圍棋子等)36例(28.3%)。常見的EFB發(fā)生率由高到低分別為：棗核27例(21.3%)，雞骨25例(19.7%)，義齒或義齒套23例(18.1%)，硬幣22例(17.3%)，其他金屬物品10例(7.8%)，肉塊5例(3.9%)，紐扣電池3例(2.4%)，其他12例(9.5%)。本組嵌頓部位位于第1狹窄 84例(66.1%)，第2狹窄 43例(33.9%)。 具體見表1。

3 討論

3.1 EFB嵌頓的生理解剖學(xué)基礎(chǔ)

食管是連接口咽與胃的平滑肌肌性管道，全長有3個(gè)狹窄，第1狹窄位于食管入口處，為食管最狹窄部位，因而是EFB最好發(fā)的部位[3]。本組127例EFB患者，66.1%(84/127)的患者異物卡在食管第1狹窄部位，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[4-5]。兒童(≤14歲)患者中91.8%(45/49)的異物位于第1狹窄，而中老年(≥40歲)患者異物位于第1狹窄及第2狹窄各占50.0%(39/78)。Koirala等[6-7]報(bào)道兒童EFB好發(fā)于食管上段，中老年人則好發(fā)于食管中段，本組研究與之略有差異，但中老年人EFB嵌頓于第2狹窄的幾率明顯于兒童。

表1 不同年齡段異物類型與嵌頓部位

3.2 病因分析及異物類型與年齡分布的關(guān)系

EFB可發(fā)生在各個(gè)年齡階段，但兒童及中老年人是高發(fā)年齡段，本組127例患者中，120例(94.5%)屬于此年齡范圍。兒童常見的原因如下：因好奇將各種物品含于口中，缺乏對危險(xiǎn)物品的認(rèn)識，因此兒童常見的異物類型有硬幣等金屬物品、紐扣電池、小玩具等；口腔防御反射未發(fā)育健全[8]；小兒食管狹窄，受刺激時(shí)易發(fā)生痙攣而導(dǎo)致異物嵌頓[9]；監(jiān)護(hù)人缺乏正確引導(dǎo)及看護(hù)。本組研究的40例兒童食管異物中，22例為硬幣，說明硬幣類異物高發(fā)于兒童，與沈小飛等[10]報(bào)道的138例兒童食管異物中，74.2%為硬幣的結(jié)果基本一致。成人常見的異物類型有動物骨頭、肉團(tuán)等食物類異物，與Umihani＇c等[11]文獻(xiàn)中報(bào)道一致。分析其原因可能有：成年人生活節(jié)奏快，進(jìn)食速度快致咀嚼不充分，較大的肉塊堵塞無法下咽；飲食時(shí)注意力不集中發(fā)生誤吞；或大量飲酒后認(rèn)知障礙吞食酒瓶蓋。老年人則以棗核、義齒多見，老年人由于認(rèn)知能力退化，吞咽器官神經(jīng)、肌肉敏感性和收縮能力下降，在食用帶有細(xì)小骨頭肉類和帶有棗核的粽子、年糕、茶水時(shí)易發(fā)生嵌頓；食管胃腸蠕動能力減弱；牙齒或義齒脫落，且食管穿孔高發(fā)[12]。

3.3 CT在EFB診斷中的應(yīng)用價(jià)值

既往臨床主要采用X線平片、食管鋇餐等方法進(jìn)行檢查。X線片敏感性、陽性率較低，且不能顯示異物與周圍組織的關(guān)系。本組127例患者中，術(shù)前行普通X線檢查發(fā)現(xiàn)異物者僅63例(49.6%)。食管鋇餐雖能進(jìn)一步明確在無異物存在，但無法對機(jī)體食管壁受損程度進(jìn)行有效評估，存在一定局限性。若患者進(jìn)行食管鋇餐檢查過程中出現(xiàn)食管破裂，導(dǎo)致鋇劑滲入縱隔，會加重感染程度，且難以被吸收，清理較為困難，本組1例80歲患者在外院行食管鋇劑檢查，因合并食管穿孔食管周圍膿腫致鋇劑進(jìn)入食管周圍膿腔，加重縱隔感染，最終導(dǎo)致死亡。CT檢查用于EFB檢查中具有較高靈敏度、特異性，診斷精準(zhǔn)性較高。薄層CT掃描及三維重建后可直觀、 清晰顯示出食管內(nèi)異物部位、形態(tài)、向等信息，并可對異物周邊組織損傷程度作出評估，如周邊組織是否存在損傷或膿腫等并發(fā)癥[9]。可為臨床進(jìn)一步制定手術(shù)治療方案提供有力依據(jù)，減少漏診、誤診幾率，對提升治療效果、改善患者預(yù)后有重要意義。

在檢查方式的選擇上，像硬幣等金屬異物首選胸片，胸片可快速明確異物位置及形狀；對于動、植物性異物，常規(guī)CT檢查。對于食管出血或可疑食管損傷穿孔患者，鋇餐反而會引起大出血、鋇劑會進(jìn)入縱隔加重縱隔感染、嗆入肺部加重病情等[13]。故EFB特別是懷疑食管穿孔的患者，鋇餐檢查應(yīng)列為禁忌證。對非規(guī)則金屬異物，結(jié)合X線平片及CT檢查，利用CT掃描后的多種重建技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，夠發(fā)現(xiàn)普通X線檢查不能發(fā)現(xiàn)的易透X線異物及其并發(fā)癥征象，顯示食管損傷程度，為食管異物的快速準(zhǔn)確診斷提供可靠依據(jù)，對指導(dǎo)臨床制定診療計(jì)劃具有很好的價(jià)值[14]。本組中除22例硬幣患者及3例酒瓶蓋患者單純行X線平片檢查外，其余102例均行CT檢查，明確了異物嵌頓的部位、方向及并發(fā)癥，為臨床治療方案的選擇提供有力的支撐。

3.4 治療

EFB的取出方法包括：硬質(zhì)食管鏡下異物取出、Foley管法取出、外科手術(shù)切開取出術(shù)、電子纖維食管鏡下異物取出等。而硬質(zhì)食管鏡下取異物是臨床上最常用治療手段。因其具有容易操作、成功率高、損傷小的優(yōu)勢。本組127例患者中，119例(93.7%)患者經(jīng)硬質(zhì)食管鏡檢查后成功在內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)異物并取出。2例1.6%，經(jīng)硬質(zhì)食管鏡檢查后在內(nèi)鏡下未發(fā)現(xiàn)異物，后經(jīng)檢查證實(shí)異物掉入胃內(nèi)，隨訪后自行排出。Foley管法取EFB較適用耳鼻咽喉科技術(shù)薄弱或無耳鼻咽喉科的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，且適用于外形規(guī)則、表現(xiàn)平滑的異物(如硬幣、鈕扣、圍棋子等)，常在無麻或表面麻醉下進(jìn)行，需要患者的配合。且往往“撲空”，不能一次成功，需要多次償試，往往加重患者的痛苦。本組22例硬幣異物患者均兒童，由于食管直徑狹小，食管肌肉蠕動力量弱，因此EFB較成人可有更為嚴(yán)重的呼吸道及氣管阻塞癥狀，故術(shù)中需要更為嚴(yán)格的氣道保護(hù)，故我們均選擇全麻插管下硬質(zhì)食管鏡檢查異物取出術(shù)，手術(shù)操作簡單、快捷，視野相對開闊，成功率高[10]。絕大多數(shù)EFB可經(jīng)食管鏡下異物取出術(shù)取出，行外科手術(shù)干預(yù)約占全部的 1%～5%[ 15 ]。對于一些特殊類型異物(如假牙)及異物嵌頓，伴有食管黏膜嚴(yán)重?fù)p傷、可疑穿孔，或已合并縱隔感染等并發(fā)癥的異物，則需多科協(xié)作處理，甚至外科手術(shù)切開取異物，本組有6例(4.7%)患者(其中義齒5例，骨性異物1例)因異物嵌頓較緊，周圍組織損傷重，出現(xiàn)食管穿孔、食管瘺、縱隔感染等并發(fā)癥而行頸側(cè)切開或開胸手術(shù)取出異物。電子纖維食管鏡下EFB取出一般由消化內(nèi)鏡醫(yī)生完成，多用于一些較小的無明顯嵌頓的異物(如魚刺、圖釘、硬幣、紐扣等)。本組有14例成人患者行電子纖維食管鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物而不能取出遂來我科就診。對于像義齒這類極其不規(guī)則的多刺異物行電子食管鏡檢查取異物時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎。本組中1例特殊義齒食管異物，患者義齒已進(jìn)入胃內(nèi)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行纖維胃鏡檢查并試圖取出，結(jié)果致使異物嵌頓于主動脈弓平面下方并刺破食管壁而未能成功。

3.5 并發(fā)癥的相關(guān)因素分析

EFB患者發(fā)生并發(fā)癥的因素較為復(fù)雜，除患者自身因素外，還包括異物位置、大小、軸向等方面因素[15-16]。陳灼等[17]對653例EFB患者的并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，患者就診時(shí)間≥48 h、存在強(qiáng)行吞咽史與攝入棗核、動物骨頭以及攝入異物為橫向的比例發(fā)生并發(fā)癥的幾率明顯高于對照組。其他研究表明，邊緣鋒利、欠規(guī)則異物、異物滯留時(shí)間過長是造成重大并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，具有該特點(diǎn)的均屬于危險(xiǎn)EFB[18-19]。本研究中結(jié)果也顯示，出現(xiàn)并發(fā)癥者多發(fā)生于嵌頓異物為棗核、動物骨頭等尖銳異物以及就診時(shí)間≥48 h的患者，特別是假牙金屬鉤易嵌入，甚至穿透食管壁，損傷鄰近組織，較難拖入食管鏡中取出，需開胸手術(shù)。就診時(shí)間晚導(dǎo)致異物滯留，食管壁繼發(fā)水腫、炎癥可能性大，且長時(shí)間壓迫食管黏膜會造成黏膜缺血缺氧性壞死，致使食管糜爛潰瘍發(fā)生幾率增加[17]。有報(bào)道無論異物為何種類型，只要滯留時(shí)間超過24 h，食管穿孔、食管瘺形成的幾率將明顯增高[20]。此外，食管局部的水腫使食管腔變窄，黏膜本身質(zhì)地變脆，在進(jìn)行食管鏡操作時(shí)也增大了機(jī)械損傷及黏膜撕裂傷的風(fēng)險(xiǎn)。本組9例食管穿孔患者均存在強(qiáng)行吞咽試圖咽下，其中1例棗核心異物患者強(qiáng)行吞肉類(內(nèi)帶少許骨質(zhì))加重食管梗阻致食管穿孔，食管周圍及甲狀腺周圍積氣。2例食管周圍及縱隔膿腫患者就診時(shí)間均超過72 h。故發(fā)生EFB后及時(shí)有條件的醫(yī)院就診。誤吞紐扣電池引起的食管化學(xué)性灼傷需引起看護(hù)人和臨床工作者的特別關(guān)注。本組3例均為3歲以下幼兒，其中1例1歲男童誤咽堿性電池行異物取出術(shù)后4個(gè)月，出現(xiàn)進(jìn)食哽咽、嗆咳，食管鏡探查后發(fā)現(xiàn)距門齒9 cm食管入口處狹窄，遂于電子胃鏡下行球囊擴(kuò)張術(shù)，共進(jìn)行4次擴(kuò)張方治愈。食管化學(xué)性灼傷愈合后因瘢痕組織收縮，易致食管腔狹窄發(fā)生功能障礙，因此更應(yīng)加強(qiáng)看護(hù)，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需二次手術(shù)。發(fā)生食管異物后應(yīng)及時(shí)就診，盡早取出，切忌自行吞服饅頭、食團(tuán)，飲醋等，加重?fù)p傷從而加大操作難度，影響愈合。

3.6 多學(xué)科協(xié)作處理，降低嚴(yán)重并發(fā)癥

對于復(fù)雜的EFB，像假牙、大塊不規(guī)則骨性異物，術(shù)前多學(xué)科討論會診是非常必要的，為患者提供最佳的治療方案。術(shù)前我們邀請放射科、胸外科、小兒外科、重癥監(jiān)護(hù)病房等多學(xué)科討論，優(yōu)選出最為合理的治療方案及術(shù)后最佳的護(hù)理模式。本組中有6例患者術(shù)前經(jīng)多學(xué)科討論后由胸外科行頸側(cè)切開或開胸手術(shù)取出異物。本文中有1例假牙患者因術(shù)前對病情估計(jì)不足，術(shù)中發(fā)現(xiàn)異物嵌頓，不能經(jīng)食管鏡取出，遂緊急求救胸外科而行開胸異物取出術(shù)、術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)病，經(jīng)精心護(hù)理后治愈出院。127例患者中有58例患者術(shù)前均進(jìn)行多學(xué)科討論。

綜上所述，預(yù)防是避免EFB的關(guān)鍵[21]。對患者及其看護(hù)人加強(qiáng)防護(hù)和宣教，避免誤服異物是根本。老年人在進(jìn)食大棗時(shí)可先去核，減慢進(jìn)食速度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。EFB的類型具有多元化特點(diǎn)，傳統(tǒng)的X線檢查已難以滿足臨床需要，CT可成為EFB診斷的首選檢查方法，硬質(zhì)食管鏡成功率高，可作為首選治療方案?；鶎俞t(yī)院應(yīng)逐步建立統(tǒng)一、規(guī)范的EFB診治流程，對于疑難重癥病例開展多科會診，加強(qiáng)多學(xué)科間交流合作，從而提高疾病診治水平，提高臨床治愈率，減少并發(fā)癥發(fā)生。