淺表吸脂術(shù)與傳統(tǒng)開放式手術(shù)切除治療男性乳房發(fā)育癥效果比較

韓偉強(qiáng) 李麗莎 陳云 孔凡庭 張玉 孫娟 張?zhí)?聶蘊(yùn)韜 陳譽(yù)華

近年來，隨著科技的發(fā)展，人們的生活水平不斷提高，食品安全問題及藥品濫用問題突出，男性乳房發(fā)育癥的患者有逐漸增多的趨勢。男性乳房發(fā)育癥患者沒有確切病因，通常認(rèn)為多是由于雌、雄激素水平比例失調(diào)引起，導(dǎo)致男性胸部乳腺及脂肪組織較常人過度肥大，外觀豐滿隆起[1]。嚴(yán)重者呈女性乳房形態(tài)，使患者的精神產(chǎn)生巨大的壓力，給患者的日?；顒?dòng)造成諸多不便。既往對男性乳房發(fā)育癥往往采取銳性切除術(shù),不僅創(chuàng)傷大,恢復(fù)慢,而且術(shù)后常遺留瘢痕[2]。自從意大利學(xué)者Gasparotti等[3]提出淺表吸脂術(shù)以來，該技術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，在此基礎(chǔ)上我們通過進(jìn)一步改進(jìn),對男性乳房發(fā)育患者采用帶有多個(gè)銳性刨孔的顯微吸脂針進(jìn)行淺表吸脂術(shù)治療,經(jīng)過隨訪,證明術(shù)后恢復(fù)快,瘢痕隱蔽,對輕中度男性乳房發(fā)育者效果尤其顯著。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年11月至2019年11月在邢臺(tái)市人民醫(yī)院醫(yī)療美容科和乳腺外科收治的110例男性乳房發(fā)育癥患者作為研究對象。年齡18～49歲，平均年齡36歲；單側(cè)乳房發(fā)育癥者4例，雙側(cè)106例。所有患者經(jīng)過超聲檢查符合男性乳房發(fā)育癥的影像學(xué)表現(xiàn)，且排除乳腺惡性病變，病程均>1年。乳房直徑11.1～15.6 cm，平均13.4 cm；乳腺厚度1.3～2.4 cm，平均1.8 cm。按Simon等[4]的分級(jí)Ⅰ～Ⅱb級(jí)。根據(jù)手術(shù)方式分為2組，其中55例(108側(cè))行淺表吸脂術(shù)(吸脂組)，單側(cè)乳房發(fā)育2例，雙側(cè)53例；Simon分級(jí)分別：Ⅰ級(jí)5例，Ⅱa級(jí)28例，Ⅱb級(jí)22例；55例(108側(cè))行傳統(tǒng)開放式手術(shù)切除乳腺(切除組)，單側(cè)乳房發(fā)育2例，雙側(cè)53例，其中Ⅰ級(jí)6例，Ⅱa級(jí)26例，Ⅱb級(jí)23例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者及其家屬知情同意并簽署相關(guān)文件。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲檢查診斷明確有乳腺發(fā)育或脂肪肥厚者；②臨床表現(xiàn)乳房較同齡男性明顯增大或一側(cè)乳房較對側(cè)乳房明顯增大；③查體乳暈下方可觸及質(zhì)地較韌的腺體樣組織，周圍組織相對較軟，無結(jié)節(jié)及腫塊，無壓痛；④年齡18～60歲；⑤內(nèi)分泌檢查均無異常。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①患者有嚴(yán)重心、肺功能障礙、凝血功能障礙者；②有嚴(yán)重藥物過敏者或無法耐受手術(shù)者;③患者有胸部或皮膚感染者，或者存在乳腺腫瘤病史者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 淺表吸脂術(shù)：患者術(shù)前站立位，標(biāo)記肥大乳房的范圍，可用等高線標(biāo)識(shí)不同的組織厚度，在畫出的乳房邊緣標(biāo)出寬約1～2 cm的范圍為過渡區(qū)。切口設(shè)計(jì)在乳房下皺襞下1 cm與腋前線交點(diǎn)處?；颊哐雠P位，上肢外展90°,常規(guī)消毒，鋪無菌巾。以2%利多卡因局部浸潤麻醉切口，用11號(hào)尖刀片切開一4 mm長切口，并用1 ml注射針管自制切口保護(hù)器，然后插入注水針注射腫脹液。腫脹液按2%利多卡因20 ml+5%碳酸氫鈉10 ml+腎上腺素0.5 mg+0.9%氯化鈉溶液500 ml比例配置。注射腫脹液時(shí)先淺層后深層，每側(cè)注射量150～300 ml，至乳房表面呈橘皮樣改變。完畢后，可按摩數(shù)分鐘幫助組織吸收。然后用帶有多個(gè)銳性刨孔的顯微吸脂針接負(fù)壓吸引器以扇狀方式開始抽吸，先用較粗的吸脂針抽吸深層，淺層用較細(xì)的吸脂針抽吸可以避免局部不平整。抽吸時(shí)注意保持一定厚度的皮下脂肪，且乳頭乳暈下方不可過薄。另外要注意過渡區(qū)與周圍的銜接。抽吸完畢后，用手輕輕擠凈腔隙內(nèi)滲液。傷口用5-0可吸收線皮下減張縫合，皮膚用7-0尼龍線間斷縫合。術(shù)后可不置引流條，術(shù)區(qū)用棉墊加壓包扎，外用彈力繃帶固定，術(shù)后7 d拆線。

1.3.2 傳統(tǒng)開放式切除術(shù)：采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，在乳房外下皺襞作一弧形切口，逐層切開皮膚、筋膜，分離皮下組織，充分暴露并切除肥大增生的腺體與脂肪組織，若有松垂的皮膚組織則適量去除。然后分層縫合傷口，放置引流管，術(shù)后10 d拆除縫線，并持續(xù)佩戴彈性腹帶。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 2組手術(shù)情況比較:包括切口長度、單側(cè)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、拆線時(shí)間等指標(biāo)。

1.4.2 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較:主要包括傷口感染、乳頭乳暈壞死、皮下血腫等情況。

1.4.3 術(shù)后2周后2組療效比較:療效判定標(biāo)準(zhǔn)主要分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效3個(gè)等級(jí)[5],其中患者的乳腺肥大等癥狀消失，治愈，若患者乳腺肥大減輕，好轉(zhuǎn)；若患者的乳腺肥大未發(fā)生明顯改善，無效；總有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.4 手術(shù)整體滿意度比較:術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，調(diào)查患者對手術(shù)效果的滿意程度，主要對胸部外觀、傷口瘢痕情況、皮膚及乳頭乳暈感覺等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，4分為滿意，3分為較滿意，2分為尚可，1分為不滿意[6]。并計(jì)算整體滿意度評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況比較 吸脂組(共108側(cè))患者的術(shù)中出血量、切口長度、住院時(shí)間、拆線時(shí)間顯著低于切除組(共108側(cè))，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，吸脂組手術(shù)時(shí)間短于切除組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)情況比較

2.2 2組患者治療效果比較 2組患者總有效率均為100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩種術(shù)式均可有效治療男性乳腺發(fā)育癥。見表2。

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.7%，對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率16.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者治療效果比較 n=108,側(cè)(%)

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 n=108,側(cè)

2.4 2組患者術(shù)后隨訪對整體滿意度比較 2組患者術(shù)后胸部外觀正常，皮膚及乳頭乳暈感覺正常，但切除組乳房下皺襞處遺留明顯瘢痕，其滿意度評(píng)分低于吸脂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。吸脂組術(shù)后效果整體滿意度評(píng)分高于切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后效果滿意度評(píng)分比較 n=108,分,

3 討論

男性乳房發(fā)育癥患者的乳房在外觀上呈女子乳房形態(tài)，對患者的日常生活造成巨大困擾，同時(shí)也給患者造成較大的心理影響，如抑郁、焦慮、自卑等，其中以青少年患者影響較大[7,8]。Simon等[4]依據(jù)腺體和皮膚情況將男性乳房發(fā)育分為三級(jí)四度：Ⅰ級(jí)，腺體組織輕度肥大，無多余的皮膚組織。Ⅱa級(jí)，腺體組織中度肥大，無多余的皮膚組織。Ⅱb級(jí)，腺體組織中度肥大，伴有少量皮膚增多。Ⅲ級(jí)，腺體組織重度肥大，伴皮膚增多。

在目前的臨床治療中,手術(shù)切除增生的組織仍是乳腺外科治療男性乳房發(fā)育的主要手術(shù)方式[9]，其目的是去除增生的腺體及脂肪組織，使男性乳房外觀恢復(fù)到正常形態(tài)。目前常用的方法大致分為兩類，一類是開放式手術(shù)，包括乳暈切口、乳房下皺襞切口，進(jìn)行乳腺組織的切除。另一類是微創(chuàng)式手術(shù)，各種術(shù)式各有利弊。開放式手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于直視下進(jìn)行操作，一次性去除皮膚、乳腺和脂肪，適用于乳房重度肥大伴皮膚松弛下垂的患者。但術(shù)后并發(fā)癥概率高，且手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，患者恢復(fù)期長，術(shù)后會(huì)遺留明顯瘢痕，多數(shù)患者無法接受。而隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，以及現(xiàn)代人對胸部外觀的重視，創(chuàng)傷小，操作簡單，瘢痕不顯的手術(shù)方式逐漸流行起來。其中利用脂肪抽吸的方法來治療男性乳房發(fā)育癥成為臨床研究的熱點(diǎn)[10]，但是采用較粗的吸脂針，有時(shí)很難將腺體組織完全吸出，個(gè)別患者會(huì)有少量腺體殘留，有再次手術(shù)的可能[11]。本研究采用帶有多個(gè)銳性刨孔的顯微吸脂針，嘗試與傳統(tǒng)手術(shù)方法作比較，評(píng)估淺表吸脂術(shù)治療男性乳房發(fā)育的優(yōu)勢與不足，了解其臨床應(yīng)用價(jià)值。

在傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療中，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多是其主要缺點(diǎn)[12]。在本研究中，傳統(tǒng)開放式手術(shù)組出血量和手術(shù)時(shí)間均大于觀察組，另外切口長度較長，增加了術(shù)后瘢痕增生的幾率，給患者造成外觀上的影響，對手術(shù)的滿意度下降(P<0.05)。因?yàn)閯?chuàng)傷大，造成住院時(shí)間以及拆線時(shí)間大大延長，既增加了治療費(fèi)用，又給患者生活帶來不便。傳統(tǒng)術(shù)式采用銳性切除，所以在經(jīng)過乳頭下方的時(shí)候，損傷神經(jīng)血管的可能性大大增加，從而造成了3例患者乳頭乳暈壞死。

隨著Klein[13]發(fā)明了腫脹麻醉技術(shù)和表層體雕術(shù)(superficial liposculpture)，以及顯微體塑管[14](microcannula)的應(yīng)用，使負(fù)壓吸脂術(shù)由損傷大、出血多、并發(fā)癥高轉(zhuǎn)變?yōu)閮H需局麻即可進(jìn)行手術(shù)，且損傷小，出血少，并發(fā)癥低[15]，從而在臨床上的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，其中治療男性乳房發(fā)育癥就是一個(gè)良好的運(yùn)用。趙月強(qiáng)[10]認(rèn)為在臨床治療中有一定的適應(yīng)癥：(1)假性男性乳房發(fā)育癥(脂肪性乳腺)；(2)輕、中度男性乳房肥大癥；(3)重度男性乳房肥大癥，乳房下垂不明顯、皮膚彈性好的患者。而顏士鈞等[15]認(rèn)為，采用皮下腫脹顯微體雕術(shù)(tumescent microliposculpture)的方式來治療男性乳房發(fā)育癥，在手術(shù)中同時(shí)處理脂肪組織、乳腺組織以及松弛的皮膚，直接針對男性乳房發(fā)育癥患者所有的問題而一次性解決，對皮膚松弛的重度男性乳房發(fā)育患者也有良好效果。具體是在吸脂的同時(shí)利用顯微吸脂管對淺層脂肪做了打薄處理。顯微吸脂管是指管徑<2.2 mm的吸脂管，它易于穿透組織，我們選用的顯微吸脂管帶有多個(gè)銳性刨孔，可以刮吸堅(jiān)韌的乳腺組織[16]，這樣就能同時(shí)處理深、淺脂肪及結(jié)締組織，此方法不但在術(shù)中可以將乳腺組織去除干凈，而且皮膚在術(shù)后也可以有效回彈。淺表吸脂術(shù)(superficial liposuction)，具體是指在吸脂過程中對真皮下淺層脂肪進(jìn)行特別處理，其原理是利用瘢痕收縮的特性使原來松弛的皮膚回縮，而厚度不同的皮瓣愈合方式也不同,皮瓣越薄,越易回縮,皮膚收縮特性能受到更大程度的激惹，從而使皮膚收縮回彈、緊實(shí)平滑[17]。

本研究采用腫脹麻醉技術(shù)，利用淺表吸脂的方法，用帶有多個(gè)銳性刨孔的顯微吸脂管由深至淺刮除脂肪和乳腺組織，不僅可以達(dá)到在吸脂手術(shù)中去除乳腺組織，并能解決中重程度的男性乳房發(fā)育癥患者皮膚松弛的問題。我們依據(jù)皮膚的松弛程度及腺體肥大程度采取不同方法，針對年輕患者，分類屬于Ⅰ級(jí)和Ⅱa 級(jí)，可以直接在深層抽吸，而對于Ⅱb 級(jí)和Ⅲ級(jí)患者，大部分年齡偏大，就要深層和淺層吸脂聯(lián)合進(jìn)行。在2組患者術(shù)后治療上效果理想，外形滿意，治愈率均達(dá)到100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究中，觀察組術(shù)中出血量明顯少于對照組(P<0.05)，這與采用了腫脹麻醉技術(shù)有關(guān)，腫脹液中含有腎上腺素，可以使組織內(nèi)的血管收縮，從而減少了術(shù)中出血。在患者住院時(shí)間方面，由于淺表吸脂術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后傷口無須換藥，絕大部分患者可行日間手術(shù)，甚至有些患者在門診進(jìn)行完手術(shù)后不需住院，因此平均住院時(shí)間大大縮短(P<0.01)。值得肯定的是，由于淺表吸脂術(shù)采用微創(chuàng)切口，傷口長度平均僅有5 mm，愈合后不留瘢痕，使患者對傷口美觀更為滿意。

綜上所述，淺表吸脂術(shù)治療男性乳房發(fā)育癥，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后恢復(fù)快，胸壁外觀較好，傷口瘢痕不顯，滿意度較高。其操作簡單，不需要大型醫(yī)療設(shè)備，在門診即可進(jìn)行手術(shù)，值得進(jìn)一步研究以推廣應(yīng)用。