呂柏成 黃嘉正 馮文聰 呂舸 鐘耀宗 李歷
有研究發(fā)現(xiàn),呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是指使用呼吸機機械通氣的患者,在經(jīng)氣管插管或切開后48 h內引起的病原菌感染,也指患者拔管48 h內發(fā)生的肺炎[1-3]。機械通氣是危重癥患者使用較多的一項侵入性操作,由于患者體質較弱,免疫力低下,引起VAP染的概率>30%,且這些病原菌多具有耐藥性,對臨床治療及患者的健康造成了嚴重威脅,另外也增加了患者的住院費用[4,5]。因此,VAP患者病原菌分布及其耐藥特征一直是臨床關注的熱點,分析這些數(shù)據(jù)有助于提高對患者的治療效果。本研究對我院459例使用呼吸器輔助呼吸的患者進行了病原菌感染及耐藥特點分析,結果顯示,VAP患者感染發(fā)病率較高,主要病原菌為革蘭陰性菌且部分患者存在混合感染,多數(shù)病原菌均有不同程度耐藥,治療時應根據(jù)耐藥檢測結果。
1.1 一般資料 以我科2016年4月至2019年5月收治的459例需要呼吸機輔助呼吸的患者為研究對象,分析患者是否發(fā)生VAP,并分析其呼吸道深部分泌物病原微生物分布及耐藥性。其中,男251例,女208例;年齡45~76歲,平均(58.2±9.7)歲;平均機械通氣時間(9.7±2.8)d。本研究已獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準,患者或其家屬均基本了解研究的過程,同意并簽署知情同意書。
1.2 納入標準 (1)在我院重癥監(jiān)護病房(ICU)使用呼吸機輔助呼吸超過48 h;(2)下呼吸道分泌物中檢測顯示存在病原菌;(3)符合中華醫(yī)學會制定的VAP診斷標準:使用呼吸機時間>48 h,在撤機拔管后的48 h 之內發(fā)生肺炎,胸部影像學圖像顯示新發(fā)性或進展性的浸潤性陰影;(4)滿足以下3個條件中的1個;①患者體溫>38℃或<35.5℃,伴隨呼吸道分泌物增多;②支氣管分泌物可分離出病原體;③外周血WBC>10.0×109/L或<4.0×109/L。
1.3 排除標準 機械通氣時間不滿48 h的患者;在使用機械通氣前已發(fā)生肺部感染者;合并肺栓塞、肺結核等患者。
1.4 方法 分別在患者使用呼吸機48 h前,48 h后及48 h后的每3天,采用無菌密閉式吸痰管從人工氣道吸取患者呼吸道深部分泌物,然后存在于無菌容器內,培養(yǎng)、分離并鑒定病原菌的種類。采集分泌物,在顯微鏡下觀察,滿足低倍鏡下鱗狀細胞<10個,白細胞(WBC)>25個為合格樣本,或兩者比例<12.5為合格樣本,合格樣本在瓊脂中培養(yǎng),培養(yǎng)箱溫度為37℃(北京福意電器有限公司,型號為FYL-YS-280L)。操作嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》要求,部分菌落鑒定和藥敏分析均使用全自動微生物分析系統(tǒng),部分菌落鑒定和藥敏分析采用KB紙片擴散方法[6-8]。
2.1 VAP發(fā)病率及其發(fā)病時間 459例呼吸機輔助呼吸患者有192例發(fā)生VAP,發(fā)生率為41.83%;其中在呼吸機輔助呼吸后5d內發(fā)生VAP者為42例,占21.86%,機械通氣5 d后發(fā)生VAP者為150例,占78.13%。
2.2 VAP患者感染病原菌分布 192例VAP患者共分離出321株病原菌,其中,革蘭陰性菌266株,占82.86%,革蘭陽性菌31株,占9.66%,真菌24株,占7.48%。見表1。
表1 VAP患者感染病原菌分布
2.3 病原菌混合感染構成比 192例VAP患者混合感染者有63例,其中革蘭陰性菌混合感染者最多。見表2。
表2 病原菌混合感染構成比
2.4 主要革蘭陰性菌抗菌藥物耐藥率 VAP患者感染常見革蘭陰性菌為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌,對β-內酰胺類、喹諾酮類、氨基糖苷類等均具有耐藥性。見表3。
表3 主要革蘭陰性菌抗菌藥物耐藥率 例(%)
2.5 主要革蘭陽性菌抗菌藥物耐藥率 主要感染革蘭陽性菌對萬古霉素耐藥率為0,而對其他抗生素均有不同程度耐藥。見表4。
危重患者常需要呼吸機輔助呼吸,對呼吸道的正常防御機制造成了損害,而且患者常伴有基礎疾病,需要長期臥床,呼吸道分泌物容易墜積到肺部,吸痰等操作對呼吸道黏膜也造成了一定的損傷[9,10],機械通氣時使用的鎮(zhèn)靜藥物會對患者自身的免疫功能造成一定的障礙[11-13]。VAP不僅發(fā)病率高而且死亡高,是醫(yī)院獲得性肺炎患者死亡的主要原因,其發(fā)病率不僅存在地區(qū)差異,而且也受氣候條件、抗生素等的影響,若抗生素使用對細菌不敏感,也會誘導細菌引起泛耐藥等[14,15],因此,了解VAP患者病原菌分布及耐藥特點對患者的預后至關重要[16,17]。近年來,隨著我國抗生素使用范圍的增加,耐藥細菌逐漸增多,特別是一些多重耐藥細菌給臨床治療帶來了嚴重阻礙[18,19]。
表4 主要革蘭陽性菌抗菌藥物耐藥率
本研究對我科459例呼吸機輔助呼吸患者進行了分析,結果顯示192例發(fā)生VAP,發(fā)生率為41.83%;其中在呼吸機輔助呼吸后5d內發(fā)生VAP者為42例,占21.86%,機械通氣5d后發(fā)生VAP者為150例,占78.13%,提示呼吸機輔助呼吸患者VAP發(fā)病率較高,是我科獲得性肺炎發(fā)生的一個主要原因,應引起相關部門的重視,嚴格無菌操作、手衛(wèi)生以及對患者的消毒隔離、翻身拍背等。192例VAP患者共分離出321株病原菌,其中,革蘭陰性菌266株,占82.86%,革蘭陽性菌31株,占9.66%,真菌24株,占7.48%,提示革蘭陰性菌感染是我院VAP發(fā)病的主要致病菌,其次是革蘭陽性菌、真菌,為我院患者肺炎的診斷提供了基礎,此項數(shù)據(jù)與其他文獻[5,7]相比,存在一定的差異,原因可能與調差對象地區(qū)差異,抗生素使用不同及外部環(huán)境等原因有關。192例VAP患者混合感染者有63例,其中革蘭陰性菌混合感染者最多,提示VAP患者混合感染者比例較高,治療時可考慮聯(lián)合用藥。VAP患者感染常見革蘭陰性菌為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌,對β-內酰胺類、喹諾酮類、氨基糖苷類等均具有耐藥性;主要感染革蘭陽性菌對萬古霉素耐藥率為0,而對其他抗生素均有不同程度耐藥,提示VAP感染患者致病菌多數(shù)具有耐藥性,而且是泛耐藥,在治療時應以藥敏結果作為依據(jù)。另外,本研究由于樣本限制等原因,數(shù)據(jù)可能存在一些偏移,后期課題組將進一步加大樣本進行分析,為臨床提高更可靠的依據(jù),課題組下一步也計劃使用不同的檢測VAP患者病原菌方法,如PCR法,測序方法、芯片檢測等,為臨床提高更多可靠的依據(jù)。
綜上所述,VAP患者感染的主要病原菌為革蘭陰性菌且部分患者存在混合感染,多數(shù)病原菌均有不同程度耐藥,治療時應根據(jù)耐藥檢測結果。在給患者進行呼吸機插管及給患者吸痰時一定要注意無菌操作,加強手衛(wèi)生的處理,避免交叉感染。