瑞芬太尼靶控輸注誘導(dǎo)全麻剖宮產(chǎn)對(duì)母體應(yīng)激反應(yīng)和新生兒結(jié)局的影響

曲強(qiáng)

剖宮產(chǎn)作為難產(chǎn)或妊娠合并癥產(chǎn)婦的重要手術(shù)，采用阿片類藥物予以常規(guī)鎮(zhèn)痛是手術(shù)質(zhì)量和產(chǎn)婦新生兒安全的基本保障。既往臨床研究認(rèn)為，雖然阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果佳，但其藥物成分可通過(guò)胎盤影響胎兒，在新生兒娩出后造成不良影響[1-3]。瑞芬太尼作為新型的阿片受體激動(dòng)劑，在近年的臨床應(yīng)用中有學(xué)者發(fā)現(xiàn)其藥物成分在通過(guò)胎盤后可在短時(shí)間內(nèi)被迅速代謝，因此相比其他阿片類藥物在剖宮產(chǎn)中的安全性更高[4,5]。然而對(duì)于全麻剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的程度與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以及胎兒的健康也有密切關(guān)系。鑒于此有研究認(rèn)為通過(guò)靶控輸注誘導(dǎo)維持麻醉的方式在維持術(shù)中機(jī)體穩(wěn)定性優(yōu)于常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，因此本研究通過(guò)對(duì)剖宮產(chǎn)過(guò)程中母體的應(yīng)激反應(yīng)變化和胎兒氧化應(yīng)激變化進(jìn)行觀察，進(jìn)一步的探索瑞芬太尼靶控輸注誘導(dǎo)與定速輸注誘導(dǎo)在母體應(yīng)激反應(yīng)中的影響，以及是否會(huì)增加氧化應(yīng)激對(duì)胎兒的影響，旨在為提高全麻剖宮產(chǎn)的安全性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2017年7月至2019年3月于本院實(shí)施全麻下剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性研究。共收入研究對(duì)象104例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組52例。A組產(chǎn)婦年齡22～35歲，平均年齡(31.09±2.67)歲；體重58～75 kg，平均體重(63.14±3.59)kg；妊娠37～42周，平均妊娠(38.57±0.75)周；ASA分級(jí)均為Ⅱ級(jí)。B組產(chǎn)婦年齡20～35歲，平均年齡(31.97±2.59)歲；體重(58～115)kg，平均體重(62.87±4.01)kg；妊娠37～42周，平均妊娠(38.29±0.81)周。2組產(chǎn)婦在年齡及孕周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備難產(chǎn)或妊娠并發(fā)癥等剖宮產(chǎn)指征；(2)單胎；(3)足月；(4)產(chǎn)婦年齡20～35歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有臟器功能不全者；(2)合并有凝血功能障礙、血栓等手術(shù)禁忌者；(3)具有阿片類藥物使用禁忌者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法:A組采用瑞芬太尼靶控輸注誘導(dǎo)全麻剖宮產(chǎn)，以2 mg/kg丙泊酚注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格20 ml∶0.2 g)復(fù)合鹽酸瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：瑞芬太尼2 mg)進(jìn)行靶控輸注誘導(dǎo)，瑞芬太尼誘導(dǎo)靶濃度為0.5 ng/ml，于產(chǎn)婦睫毛反射消失后靜脈注射羅庫(kù)溴銨0.5 mg/kg(福安藥業(yè)集團(tuán)慶余堂制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格5 ml∶50 mg)。術(shù)中予以七氟醚(江蘇恒瑞藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格120 ml)吸入、瑞芬太尼靶控輸注和羅庫(kù)溴銨間斷靜脈注射維持麻醉，手術(shù)期間根據(jù)產(chǎn)婦血壓、心率變化適當(dāng)調(diào)整靶濃度，維持靶濃度3～6 ng/ml。B組采用瑞芬太尼定速輸注誘導(dǎo)，以2 mg/kg丙泊酚注射液復(fù)合0.1 μg/kg瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)，持續(xù)泵注瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1，待睫毛反射消失后推注0.5 mg/kg羅庫(kù)溴銨。2組均通過(guò)觀察腦電雙頻指數(shù)維持在60以下后給予氣管插管，機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg。結(jié)束手術(shù)前5 min停用七氟醚、瑞芬太尼，于自主呼吸恢復(fù)，潮氣量≥5 ml/kg，且腦電雙頻指數(shù)<60時(shí)拔出氣管插管。

1.3.2 觀察指標(biāo):①收集術(shù)前基線(T0)、麻醉誘導(dǎo)后30 s(T1)、氣管插管(T2)、皮膚切口(T3)、新生兒娩出(T4)、手術(shù)結(jié)束30 min(T5)共6個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)的收縮壓和心率。②于術(shù)前(基線)、新生兒娩出時(shí)、分娩后30 min抽取產(chǎn)婦靜脈血，并在新生兒娩出后抽取臍靜脈血，交本院檢驗(yàn)科采用分光光度法檢測(cè)脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物丙二醛(malondiadehyde，MDA)的濃度。

2 結(jié)果

2.1 2組不同監(jiān)測(cè)點(diǎn)收縮壓變化比較 A組T1、T2、T3及T4收縮壓水平均低于T0，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T2、T3及T4 3個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)收縮壓水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T5收縮壓水平與T2、T3、T4比較明顯增高(P<0.05)，與T0比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組T1收縮壓明顯低于T0，T2、T3、T4、T5收縮壓與T1比較均有明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T2、T3、T4、T5 4個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)收縮壓差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組間比較，A組母體收縮壓在T2、T3、T4時(shí)明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1，圖1。

表1 不同監(jiān)測(cè)點(diǎn)收縮壓變化比較

2.2 2組不同監(jiān)測(cè)點(diǎn)心率變化比較 A組在T1、T2時(shí)心率較前一監(jiān)測(cè)點(diǎn)有明顯波動(dòng)，T4、T5時(shí)心率明顯降低，與T0、T2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T3、T4時(shí)心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組在T0、T1和T2時(shí)心率變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T3時(shí)心率比較T0、T1、T2時(shí)明顯增高，T4時(shí)開始明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，A組T3、T4時(shí)心率與B組比明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2，圖2。

圖1 2組監(jiān)測(cè)點(diǎn)收縮壓變化；T0-基線，T1-麻醉誘導(dǎo)后30 s，T2-氣管插管，T3-皮膚切口，T4-新生兒娩出，T5-手術(shù)結(jié)束30 min

表2 2組不同監(jiān)測(cè)點(diǎn)心率變化比較 n=52,次

圖2 2組監(jiān)測(cè)點(diǎn)心率變化;T0-基線，T1-麻醉誘導(dǎo)后30 s，T2-氣管插管，T3-皮膚切口，T4-新生兒娩出，T5-手術(shù)結(jié)束30 min

2.3 不同血液樣本MOD水平比較 2組母體分娩前和分娩后30 min血MOD水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；新生兒娩出時(shí)和臍帶血中MOD水平比較，A組比B組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖3，表3。

圖3 不同血液樣本MOD水平比較

2.4 2組新生兒Apgar評(píng)分比較 A組新生兒出生1 min、5 min的Apgar評(píng)分分別為(9.59±0.15)分、(9.90±0.08)分，B組新生兒出生1 min、5 min的Apgar評(píng)分分別為(9.42±0.17)分、(9.88±0.10)分，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討論

在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，麻醉既是手術(shù)和分娩鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)保障，同時(shí)也存在藥物殘留或透過(guò)胎盤交換造成新生兒呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。既往的麻醉方法可通過(guò)減少麻醉藥物劑量直至胎兒娩出，以降低麻醉藥物對(duì)新生兒的影響，但同時(shí)卻不利于母體術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)以及疼痛水平的控制，為術(shù)后造成隱患。有研究表明，氣管插管或手術(shù)切口時(shí)可引發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的高反應(yīng)會(huì)大大增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此剖宮產(chǎn)麻醉不僅要起效快、鎮(zhèn)痛效果好，還需要具備藥物殘留少以及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定高等特點(diǎn)。瑞芬太尼作為強(qiáng)效阿片類麻醉藥物，近年廣泛用于剖宮產(chǎn)手術(shù)并在有效性和安全性方面獲得普遍的認(rèn)可[7-9]。靶控輸注是以藥動(dòng)學(xué)為基礎(chǔ)，以計(jì)算機(jī)系統(tǒng)精準(zhǔn)調(diào)控的麻醉方式，相比傳統(tǒng)的麻醉誘導(dǎo)和定速麻醉維持方式，靶控輸注在維持麻醉期間血藥濃度方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，這對(duì)于對(duì)藥物濃度有極高要求的剖宮產(chǎn)手術(shù)來(lái)說(shuō)顯得非常的必要[10,11]。

本研究通過(guò)對(duì)瑞芬太尼靶控輸注和常規(guī)輸注方式進(jìn)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦和新生兒進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼靶控輸注在維持麻醉期間，氣管插管時(shí)、皮膚切口時(shí)以及新生兒娩出時(shí)收縮壓與術(shù)前比較并無(wú)明顯差異，常規(guī)麻醉方式下產(chǎn)婦雖然在此期間血壓波動(dòng)不明顯，但相比術(shù)前均有增高，且明顯高于靶控輸注的產(chǎn)婦。血壓方面，本次研究?jī)H選取了收縮壓作為觀測(cè)指標(biāo)，其原因在于收縮壓水平的變化被認(rèn)為是早期預(yù)測(cè)腦血管并發(fā)癥的主要因素[12,13]。其次在心率變化方面，靶控輸注在皮膚切口與新生兒娩出時(shí)的心率水平明顯低于常規(guī)輸注方式。結(jié)合收縮壓和心率的變化可以表明，靶控輸注瑞芬太尼更有利于降低氣管插管、皮膚切口以及新生兒分娩等侵入性操作時(shí)因刺激神經(jīng)內(nèi)分泌變化所反映出的血流動(dòng)力學(xué)高反應(yīng)。依據(jù)常規(guī)的麻醉方式，麻醉劑量是控制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)鍵因素，當(dāng)血藥濃度達(dá)到最佳閾值時(shí)麻醉效果最佳，產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)最穩(wěn)定。然而常規(guī)的麻醉維持方式缺乏對(duì)波動(dòng)中血藥濃度的準(zhǔn)確判斷，因此大多根據(jù)大數(shù)據(jù)下普遍的適應(yīng)性結(jié)果作為依據(jù)，在麻醉期間持續(xù)恒定劑量輸注麻醉藥物，當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)明顯的血壓、心率波動(dòng)時(shí)則適當(dāng)增加藥物劑量，從而實(shí)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，避免心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。然而在剖宮產(chǎn)中增加麻醉藥物劑量無(wú)疑也是增加血藥濃度，增加新生兒呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)[14,15]。因此本次研究收集了母體不同時(shí)期的靜脈血以及新生兒臍帶血，對(duì)血中的MDA濃度進(jìn)行檢測(cè)。MDA作為細(xì)胞膜磷脂中的多不飽和脂肪酸，在正常妊娠期氧化和抗氧化相對(duì)平衡狀態(tài)下并不會(huì)存在高水平的MDA，但當(dāng)產(chǎn)婦麻醉后，在生理改變的基礎(chǔ)上血流動(dòng)力學(xué)變化，以及未阻滯的臟器血管代償性收縮可導(dǎo)致丙二醛大量產(chǎn)生，這可直接降低細(xì)胞酶活性，最終導(dǎo)致細(xì)胞壞死和凋亡[16,17]。然而這不僅僅只存在與母體中，臨床大量研究顯示，新生兒缺血缺氧性腦病患兒中MDA水平有顯著增高，這與分娩過(guò)程中母體氧化應(yīng)激損害有直接的關(guān)系[18-20]。因此通過(guò)觀察分娩后母體和新生兒臍帶血中的MDA水平可反映出分娩過(guò)程中的氧化應(yīng)激損害程度。而本次研究結(jié)果顯示，通過(guò)靶控輸注瑞芬太尼不僅能有效維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，同時(shí)也能降低母體和胎兒血中MDA濃度，降低氧化應(yīng)激損傷的程度，與常規(guī)輸注方式相比具有顯著的優(yōu)勢(shì)。

由此本研究認(rèn)為瑞芬太尼靶控輸注誘導(dǎo)在維持全麻下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血壓、心率穩(wěn)定方面優(yōu)勢(shì)突出，同時(shí)可有效降低胎兒氧化應(yīng)激反應(yīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)于進(jìn)一步提高剖宮產(chǎn)對(duì)母體和胎兒的有效性和安全性有積極的作用。