雙鏡聯(lián)合鈥激光治療膽總管結(jié)石的療效與安全性

郝榮，朱靜，閆萌

1.棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院肝膽?zhàn)尥饪疲綎|棗莊 277000；2.棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院磁共振室，山東棗莊 277000

在肝膽外科中膽總管結(jié)石是一種常見病， 其指的是發(fā)生于膽總管內(nèi)的結(jié)石， 主要的發(fā)病位置位于膽總管的遠(yuǎn)端。 膽總管結(jié)石有非常復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，患者在發(fā)病后如果沒有得到及時(shí)有效的治療， 很容易導(dǎo)致嚴(yán)重的膽道并發(fā)癥[1]。 目前臨床上主要采用手術(shù)治療的方式治療膽總管結(jié)石，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)具有較好的效果，不過由于該術(shù)式創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量較多，而且切口大，患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)很大的疼痛感和術(shù)后瘢痕， 導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受到了較大限制[2]。 由于微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，目前在膽總管結(jié)石中開始越來越多地應(yīng)用到了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的方式治療膽總管結(jié)石，再加上鈥激光碎石技術(shù)的應(yīng)用，極大地提高了微創(chuàng)技術(shù)的取石成功率，取得了理想的效果。對此， 該文特選擇2018 年6 月—2019 年12 月該院收治的120 例膽總管結(jié)石患者為研究對象， 分析并研究了膽總管結(jié)石采用雙鏡聯(lián)合鈥激光治療的效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的120 例膽總管結(jié)石患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其劃分為開腹組和雙鏡組，每組60 例。 開腹組中女26 例，男34 例；年齡最大75 歲，最小34歲，平均年齡（54.7±20.3）歲；結(jié)石直徑最大3.0 cm，最小1.6 cm，平均直徑（2.3±0.7）cm。 雙鏡組中女24 例，男36例；年齡最大76 歲，最小33 歲，平均年齡（54.5±21.4）歲；結(jié)石直徑最大為3.1 cm，最小為1.5 cm，平均直徑（2.3±0.8）cm。 兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

該次研究已經(jīng)得到了該單位倫理委員會(huì)的通過。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)過影像學(xué)檢查予以確診的患者；②在知情同意書中進(jìn)行簽字，且表示自愿進(jìn)行該次研究的患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性化膿性梗阻性膽管炎的患者；②合并臟器功能障礙的患者；③具有麻醉禁忌證或者手術(shù)禁忌證的患者。

1.2 方法

采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除及膽總管取石術(shù)對開腹組治療，對患者實(shí)施全麻，在其肋緣處打開切口，切口角度為斜下，然后切除患者的膽囊，并且將膽總管切除，予以仔細(xì)探查后取石，找到結(jié)石位置后，快速取出，直到取出全部結(jié)石，將T 管置入，并且予以引流處理[3-4]。

采用腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合鈥激光對雙鏡組治療，通過四孔法實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，首先切除患者的膽囊，通過穿刺針予以穿刺，切開膽總管上段，將膽管鏡在劍突下操作孔予以置入，對膽管內(nèi)的殘留結(jié)石情況予以詳細(xì)探查。 然后經(jīng)過纖維膽管鏡器械孔， 將激光器光導(dǎo)纖維在膽管中置入，光纖頭與膽管鏡相比要多出1.5～2 cm，對光導(dǎo)纖維亮度予以密切觀察，然后瞄準(zhǔn)殘留結(jié)石的中心部位，予以接觸照射[5-6]。在將結(jié)石粉碎之后，將8 萬U 慶大霉素加入到500 mL 生理鹽水中，予以沖洗，然后將T 管置入，并且予以引流處理[7]。 在手術(shù)后予以常規(guī)抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的圍術(shù)期指標(biāo)，主要包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間等。

比較兩組的取石成功率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，主要有膽管狹窄、膽瘺和膽管出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為頻數(shù)和百分比（%），組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

開腹組相比，雙鏡組在術(shù)中出血量、住院時(shí)間等方面均明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在手術(shù)時(shí)間方面，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups（±s）

組別 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）開腹組（n=60）雙鏡組（n=60）t 值P 值227.6±34.2 93.8±22.7 25.248＜0.05 131.6±29.3 122.8±17.5 1.997＞0.05 12.4±3.2 7.3±2.1 10.321＜0.05

2.2 取石成功率

開腹組、雙鏡組取石成功人數(shù)為47 例、59 例，成功率78.3%、98.3%，與開腹組相比，雙鏡組的取石成功率明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.644，P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

與開腹組相比，雙鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups

3 討論

膽總管結(jié)石患者在發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)高熱、 寒顫以及上腹部疼痛等癥狀，還有一些患者會(huì)發(fā)生放射性背部疼痛，在嚴(yán)重的情況下還會(huì)導(dǎo)致感染， 對患者的肝膽功能具有很大危害。 傳統(tǒng)的膽總管結(jié)石手術(shù)治療方式為開腹取石，其具有比較高的結(jié)石清除率以及比較好的效果， 而且適應(yīng)證較廣，是膽總管結(jié)石的經(jīng)典手術(shù)治療方式[8]。 不過傳統(tǒng)開腹術(shù)在具體的應(yīng)用中存在著較多的局限性， 比如手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等，而且術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間慢，患者的住院時(shí)間長，給患者帶來了較大的痛苦，這些都在一定程度上限制了該術(shù)式的進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展， 目前在膽總管結(jié)石治療中腹腔鏡技術(shù)和膽道鏡技術(shù)發(fā)揮了越來越重要的作用， 再加上鈥激光技術(shù)的應(yīng)用， 雙鏡聯(lián)合鈥激光治療已經(jīng)成為了當(dāng)前膽總管結(jié)石治療的一個(gè)新趨勢， 其對患者造成的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，還可以極大地縮短患者的住院時(shí)間[9]。雙鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石具有以下幾個(gè)方面的優(yōu)勢：①雙鏡聯(lián)合鈥激光能夠有效地放大手術(shù)操作人員的手術(shù)視野，相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)而言，雙鏡聯(lián)合鈥激光的手術(shù)視野更加清晰，而且沒有死角，手術(shù)操作人員能夠利用高亮度和多角度的探查清楚地掌握和了解患者整個(gè)腹腔的具體情況，不僅可以從整體上把握手術(shù)，而且對于局部的精細(xì)化操作十分有利；②在對癥狀不典型患者進(jìn)行治療的時(shí)候，可以避免出現(xiàn)探查切口與病變部位具有較遠(yuǎn)距離的情況，因此不需要將手術(shù)切口延長，不僅可以進(jìn)行有效探查，還可以輔助治療，可以極大地減少對患者造成的不必要的創(chuàng)傷[10]；③由于該術(shù)式具有較小的手術(shù)切口，患者的腹腔不需要直接接觸外界，這樣就可以有效地避免患者腹腔受到紗布以及手套等各種異物的刺激作用，而且還減少了對患者胃腸道的干擾，緩解了患者的術(shù)后疼痛，可以促進(jìn)患者盡早展開早期下床活動(dòng)，加快恢復(fù)其胃腸功能，使其在術(shù)后實(shí)現(xiàn)早期經(jīng)口進(jìn)食；④雙鏡聯(lián)合鈥激光具有較小的腹部切口，不會(huì)留下較大的瘢痕，美觀度較高，患者更容易接受； ⑤雙鏡聯(lián)合鈥激光治療膽總管結(jié)石具有較少的并發(fā)癥，患者不僅可以進(jìn)行早期下床活動(dòng)，而且還不會(huì)出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、腸粘連以及切口感染的并發(fā)癥；⑥雙鏡聯(lián)合鈥激光還可以降低對患者的免疫抑制功能和營養(yǎng)狀況的影響，對于患者的術(shù)后恢復(fù)十分有利[11]。

在該次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與開腹組相比，雙鏡組在術(shù)中出血量（93.8±22.7）mL、住院時(shí)間（7.3±2.1）d 均明顯更低（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間比較[（131.6±29.3）min vs （122.8±17.5）min]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與開腹組成功率78.3%、 發(fā)癥發(fā)生率18.3%相比， 雙鏡組的取石成功率98.3%明顯更高，并發(fā)癥發(fā)生率1.7%明顯更低（P＜0.05）。這一研究結(jié)果與王玉[12]的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率8.33%低于對照組的30.56%（P＜0.05）， 基本一致，證實(shí)了雙鏡聯(lián)合鈥激光治療膽總管結(jié)石能夠有效降低患者的術(shù)中出血量，并且縮短患者的住院時(shí)間，雙鏡聯(lián)合鈥激光治療膽總管結(jié)石具有更高的取石成功率， 通過比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)， 表明雙鏡聯(lián)合鈥激光治療膽總管結(jié)石可以極大減少患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，針對膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療，采用腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合鈥激光的方法效果更加確切， 可以有效降低患者的術(shù)中出血量，縮短患者的住院時(shí)間，還能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性更高。