沈柏用 胰腺癌“一把刀”

胡德榮

他是世界機(jī)器人外科學(xué)會(huì)（CRSA）主席，是國(guó)內(nèi)最早將微創(chuàng)技術(shù)用于肝膽胰手術(shù)的專家。他是上海交大醫(yī)學(xué)院胰腺疾病研究所所長(zhǎng)，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院副院長(zhǎng)、博士生導(dǎo)師沈柏用教授。

去年年底、今年年初，沈柏用在上海交大醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院胰腺中心微信號(hào)上推出了兩條鼓舞人心的好消息：一是2020年12月31日，全體同仁以7臺(tái)胰腺手術(shù)告別2020年，全年完成胰腺手術(shù)1124臺(tái)。二是2021年1月18日，成功推出世界首創(chuàng)“胰管內(nèi)置管”和“十字形沖洗引流管”，這兩種方法在今后的手術(shù)中將有望降低胰瘺發(fā)生率，提升胰腺手術(shù)成功率。

“下刀如有神”

1985年，沈柏用以優(yōu)異的成績(jī)考入上海第二醫(yī)科大學(xué)6年制法文班。問他為何要學(xué)醫(yī)，沈柏用說：“我母親1963年在上海仁濟(jì)醫(yī)院胸外科接受了心臟二尖瓣狹窄擴(kuò)張術(shù)。3年后的1966年10月，我出生了，父母依照沈家‘柏字輩，一反詩圣杜甫在《古柏行》中‘志士幽人莫怨嗟，古來材大難為用之義，給我取了‘柏用這個(gè)名字——‘柏樹成材當(dāng)為用啊，盼望我有朝一日也能成為一名外科大夫?！?/p>

1991年7月，沈柏用大學(xué)畢業(yè)后圓了做外科醫(yī)生的夢(mèng)。他認(rèn)同外科有“一把刀”的說法，從穿上白大褂的第一天起，就要求多管床位，爭(zhēng)取多上手術(shù)臺(tái)，耳聞目睹前輩們的手術(shù)技法，在老師指導(dǎo)下，認(rèn)認(rèn)真真去完成每一臺(tái)手術(shù)。

迄今已有30年的磨練，同行們稱贊沈柏用的刀法行云流水、干凈利落，從器官間隙過，血不沾刀。問他有什么修習(xí)秘訣，他說：“我融合了3位良師的技能。第一位老師是上海瑞金醫(yī)院院長(zhǎng)、外科主任李宏為教授，被譽(yù)為‘小李飛刀，也是我的偶像， 在啟蒙階段就打下了比較扎實(shí)的外科基礎(chǔ)。第二位老師是我在法國(guó)進(jìn)修深造時(shí)的老師，歐洲前任肝膽胰協(xié)會(huì)主席Bel g h i t i 教授。他的超規(guī)模手術(shù)不僅打開了我的眼界，也讓我領(lǐng)會(huì)到臨床、科研兩手抓的重要性。第三位老師是彭承宏教授，他源自浙派的精細(xì)解剖手法令我嘆為觀止?！?/p>

沈柏用博采三家之長(zhǎng)， 在刀法上有了全新的領(lǐng)悟。加上他朝朝暮暮的勤學(xué)苦練，現(xiàn)在他的刀法風(fēng)格自成一派。他擅用無損傷鑷子、電火花的電刀，運(yùn)刀時(shí)在解剖間隙游走，將損傷器官、組織的可能性降到最低。其中的秘訣就是運(yùn)刀時(shí)，刀頭盡量不碰到組織，而用電刀頭的火花觸碰組織，火花掠過之處，整個(gè)組織的解剖間隙就自然分開。

“腹腔里的組織之間是有間隙的，但腹腔本身狹小，器官又很多，所以顯得擁擠。只有憑著對(duì)解剖的深入理解，才能找到間隙，并從間隙中精準(zhǔn)地分開，出血自然非常少?！鄙虬赜谜f，“比如，胰腺頭部跟橫結(jié)腸幾乎長(zhǎng)在一起，手術(shù)時(shí)往往會(huì)損傷橫結(jié)腸，但當(dāng)你訓(xùn)練到了一定程度，就可以通過解剖間隙，流暢地分離出來，一點(diǎn)都不損傷橫結(jié)腸。”

探索求真，沈柏用達(dá)到了“下刀如有神”的境界。他在上海瑞金醫(yī)院創(chuàng)新性地組建國(guó)內(nèi)最大規(guī)模、最具學(xué)術(shù)影響力的胰腺腫瘤診治研究中心，近五年每年手術(shù)均在1000例以上，治療胰腺癌患者6000余例，總體5年生存率為16.2%，根治術(shù)后5年生存率達(dá)到了27.5%。

“沈氏吻合法”

“一位來自江蘇常州的第三期胰腺癌患者，讓我們?cè)谛g(shù)前進(jìn)行了反復(fù)討論。大家都認(rèn)為這個(gè)腫瘤侵犯了血管，患者的十二指腸出現(xiàn)了梗阻，因此必須要做手術(shù)。一般的手術(shù)方案都是先做轉(zhuǎn)流手術(shù)，再做兩個(gè)月的化療，然后再進(jìn)行第二次手術(shù)。但在術(shù)中，我感覺還可以努力一下，盡量一次解決。于是，我們花了很大的心思反復(fù)設(shè)計(jì)，把所有的腫瘤和血管都分離開，把腫瘤全部切干凈，一次手術(shù)就解決了問題?！?/p>

沈柏用非常享受精細(xì)解剖帶來的樂趣，也非常愿意接受手術(shù)帶來的挑戰(zhàn)。胰腺癌被稱為“ 癌中之王” ，是惡性程度最高的腫瘤之一。手術(shù)切除腫瘤是胰腺癌患者長(zhǎng)期生存的先決條件，而胰腺癌手術(shù)卻是腹部手術(shù)中最復(fù)雜的。尤其在進(jìn)行胰腸吻合操作后，容易發(fā)生胰瘺——這是造成胰腺癌手術(shù)失敗的主要原因。經(jīng)過多年基于臨床實(shí)踐的創(chuàng)新研發(fā)，沈柏用領(lǐng)銜的上海瑞金醫(yī)院胰腺外科團(tuán)隊(duì)新近成功推出世界首創(chuàng)的“胰管內(nèi)置管”和“十字形沖洗引流管”，就是為了在手術(shù)中有效降低胰瘺的發(fā)生率。

這些年來，沈柏用建立了胰腺癌綜合治療的關(guān)鍵技術(shù)。由他發(fā)明的胰腺胰腸吻合方法，被譽(yù)為“沈氏吻合法”，使得胰腺手術(shù)的并發(fā)癥降到最低，取得手術(shù)病人無一例死亡的成績(jī)。這種吻合法是在以往胰腸吻合的基礎(chǔ)上建立的“胰管對(duì)黏膜全層緊貼式胰腸吻合”，是將腸道與胰管間吻合改為腸道與胰腺全層吻合。數(shù)據(jù)顯示，這種吻合方式的應(yīng)用可將臨床相關(guān)胰瘺的發(fā)生率由16 %減少到2.32%。

“通常在胰腺癌手術(shù)后，醫(yī)生需要在患者腹腔內(nèi)放一根引流管，以觀察手術(shù)部位是否有活動(dòng)性出血、胰瘺等情況。但我們完成手術(shù)后， 患者肚子里是可以不放引流管的。我們要切除1/4的胃，以及十二指腸膽囊中膽管和胰腺的頭部，然后要完成——胰腸吻合、膽腸吻合和胃腸吻合，重建消化道。胰腺癌手術(shù)是腹部外科中最復(fù)雜的手術(shù)。在我學(xué)生時(shí)代時(shí)，這個(gè)手術(shù)要做8個(gè)小時(shí)，手術(shù)要放很多管子?，F(xiàn)在，我們只需要2個(gè)半小時(shí)，腹腔內(nèi)一根引流管都不放?！鄙虬赜玫慕榻B簡(jiǎn)單明了。

沈柏用還總結(jié)了機(jī)器人胰腺手術(shù)十步法，并在外科學(xué)頂級(jí)期刊《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志外科學(xué)》上發(fā)表了研究論文，受到國(guó)際同行的認(rèn)可?！耙认侔┻^去的長(zhǎng)期存活率只有5%，但如今我們的胰腺癌患者各期的總體5 年生存率為16.2%。”沈柏用說，“從疾病領(lǐng)域講，今后對(duì)胰腺癌的治療，一定是‘綜合治療代替‘分而治之。我們的團(tuán)隊(duì)里不僅有外科醫(yī)生，還有腫瘤科醫(yī)生。因?yàn)橐认侔┑男g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都需要綜合治療，有些胰腺癌要化療后再手術(shù)，有些則是術(shù)后放化療或免疫治療。只有綜合治療，才能讓患者真正獲益?！?/p>

根本性的改變

這些年，上海瑞金醫(yī)院胰腺疾病診療中心已取得了驕人的成績(jī)與長(zhǎng)足的發(fā)展。學(xué)科形成了胰腺疾病的“ 多學(xué)科診斷、個(gè)體化治療、一條龍關(guān)愛的診療新理念”“以臨床促科研、以科研帶臨床、最終造福于病員的發(fā)展新模式”的學(xué)科特色，涵蓋多學(xué)科診斷、多手段治療，集醫(yī)療、科研、教學(xué)、科普四位一體。目前學(xué)科擁有兩個(gè)病區(qū)，共126張床位。

談到中心今后的愿景，沈柏用高瞻遠(yuǎn)矚：“我期待的是兩大突破：一是胰腺癌的分子分型，也就是胰腺癌發(fā)生發(fā)展的機(jī)制。幾乎所有的癌癥都能做出一個(gè)分子分型，根據(jù)基因突變的位點(diǎn)知道，但胰腺癌還沒有，所以需要我們花大力氣去做。二是在胰腺癌的綜合治療中，我期待有好的藥物產(chǎn)生，進(jìn)行細(xì)胞免疫治療。最近幾年，應(yīng)該會(huì)有大的突破。”

近年來， 沈柏用擔(dān)任《衰老與癌癥》主編、《國(guó)際外科學(xué)雜志》副主編，在《美國(guó)科學(xué)院院報(bào)》等雜志發(fā)表《發(fā)現(xiàn)抑胰腺癌新型小分子代謝靶向藥》等學(xué)術(shù)論文，獲得國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、教育部科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、上海市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)等獎(jiǎng)項(xiàng)。與此同時(shí)，他也不忘進(jìn)行胰腺癌的科普創(chuàng)作和科普宣傳。

沈柏用說：“胰腺癌之所以被稱為癌王，還有一大原因就是發(fā)現(xiàn)往往為時(shí)過晚。胰腺癌的早期診斷率是所有癌癥中最低的，僅有20%。我希望，通過科普宣教，至少將上海地區(qū)的早期診斷率提高到40%。這20%的改變，對(duì)于疾病來講是根本性的改變?！?/p>

為了實(shí)現(xiàn)這一理想，沈柏用在忙碌的臨床和研究工作間隙，不遺余力地帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)沉入到上海各社區(qū)，進(jìn)行胰腺癌的科普宣講，目前已經(jīng)組織56場(chǎng)社區(qū)街道科普活動(dòng)。這一系列“健康胰路行”活動(dòng)，用直白的通俗語言解開了胰腺癌的神秘面紗。除了諸多專業(yè)學(xué)術(shù)專著，他還抽空編寫科普讀物。他主持編寫的首套《胰路有醫(yī)》科普叢書共發(fā)行4500冊(cè)，已經(jīng)再版了兩次。

對(duì)于胰腺癌治療的未來，沈柏用非常關(guān)注“大科學(xué)”。他認(rèn)為外科醫(yī)生一定不能把自己局限于“開刀匠”。他算了一筆賬：“我每年做200多臺(tái)胰腺癌手術(shù)，就算還有20年的手術(shù)時(shí)間，滿打滿算還能做6000臺(tái)，救6000個(gè)人。但如果我把疾病發(fā)生發(fā)展和診斷治療的規(guī)律總結(jié)出來，受益的就不止6000人。”

對(duì)人的了解和同情

沈柏用最近撰寫的《外科醫(yī)生的人文精神》一文中，有這樣一句話：“伴隨現(xiàn)代醫(yī)療理念與模式轉(zhuǎn)變，在分子生物學(xué)、人工智能、手術(shù)機(jī)器人等帶來的一片‘藍(lán)海之中，照耀在外科醫(yī)生身上的究竟是一縷朝霞還是一抹夕陽？暮光或榮光，在于一心——外科醫(yī)生的人文精神是否得以傳承?！?/p>

2 1世紀(jì)以來， 中國(guó)普外科迎來迅猛發(fā)展，同時(shí)也發(fā)生了翻天覆地的變化。專業(yè)分科不斷細(xì)化，醫(yī)生都被貼上?？频臉?biāo)簽，外科醫(yī)生不再是“全能王”，而是按照不同的亞?？?，精耕細(xì)作于自己的“一畝三分地”。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療模式與理念的變化，“以疾病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹?，MDT多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的崛起與雨后春筍般的普及，展現(xiàn)了未來的醫(yī)學(xué)趨勢(shì)——更多整合，更好融合，更強(qiáng)組合。

以胰腺癌為例，只有20%的患者可以手術(shù)，余下的患者必須進(jìn)行綜合治療。這就帶來第二個(gè)問題：外科醫(yī)生不再是過去獨(dú)當(dāng)一面的“救世主”。曾經(jīng)單槍匹馬、風(fēng)頭無二的“英雄”也必須面對(duì)這樣一個(gè)事實(shí)：外科也會(huì)成為整個(gè)治療過程的一環(huán)。隨著分子生物學(xué)發(fā)展、醫(yī)療器械創(chuàng)新的突飛猛進(jìn)，外科醫(yī)生不得不承認(rèn)自己的作用正在弱化。當(dāng)“自帶光環(huán)”的優(yōu)越感逐漸消失時(shí)，外科醫(yī)生該如何自處？

“我認(rèn)為，外科醫(yī)生既要警惕‘最后時(shí)刻的到來，也要記得‘貴族精神的長(zhǎng)存：對(duì)人體解剖的精益求精，對(duì)技術(shù)追求的禪精竭慮，對(duì)圍手術(shù)期管理的至高要求……這些都是外科醫(yī)生對(duì)生命的完美主義情結(jié)?！鄙虬赜谜f。

沈柏用多次表示，在學(xué)習(xí)全世界最先進(jìn)理念和技術(shù)的同時(shí)，我們外科醫(yī)生更要繼承前輩精神，擁有人文情懷，勇敢面對(duì)未來的變化和挑戰(zhàn)。“我國(guó)當(dāng)代外科奠基人之一的傅培彬教授曾諄諄教導(dǎo)并身體力行，告訴我們無論病人貧富貴賤，醫(yī)生看到的只有生命。而在病人面前，醫(yī)生必須衣著干凈、整潔、得體，這是對(duì)病人起碼的尊重。醫(yī)生面對(duì)的不是器官、不是腫瘤，而是活生生的人?！?/p>

而人文的精髓，就是對(duì)人的了解和同情?！拔蚁嘈牛@是機(jī)器所不能替代的——它們不知道疼痛的感覺，它們不會(huì)有失去的遺憾，它們沒法給予病人發(fā)自內(nèi)心的理解和尊重。對(duì)一個(gè)活生生的人，所有的估計(jì)、預(yù)測(cè)、判斷乃至治療方案的創(chuàng)造與再創(chuàng)造，都離不開外科醫(yī)生的人文精神。”