持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理聯(lián)合紐曼系統(tǒng)模式在ICU血液透析患者中的應(yīng)用觀察

陳上學(xué) 劉子圓 吳袁琴

【摘要】 目的：探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理聯(lián)合紐曼系統(tǒng)模式在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）血液透析患者中的應(yīng)用觀察。方法：選取2018年6月-2019年6月于本院ICU血液透析的120例患者為受試對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為研究組與對(duì)照組，各60例。對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理結(jié)合紐曼系統(tǒng)模式，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理護(hù)理。比較干預(yù)1周時(shí)，兩組護(hù)理不良事件（皮下血腫、內(nèi)瘺感染、壓瘡、非計(jì)劃拔管），并發(fā)癥（靜脈端血栓、動(dòng)脈端血栓、假性動(dòng)脈瘤）發(fā)生情況;比較干預(yù)前及干預(yù)1周時(shí)，兩組營養(yǎng)狀態(tài)（上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、左小腿圍）及心理狀態(tài)。結(jié)果：研究組皮下血腫、內(nèi)瘺感染、壓瘡、非計(jì)劃拔管不良事件發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組靜脈端血栓、動(dòng)脈端血栓、假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)1周，研究組上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、左小腿圍與干預(yù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)照組上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、左小腿圍較干預(yù)前均降低，且均低于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)1周，兩組SCL-90各項(xiàng)評(píng)分均較干預(yù)前降低，且研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理聯(lián)合紐曼系統(tǒng)模式應(yīng)用于ICU血液透析患者，可有效減少護(hù)理不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者營養(yǎng)狀況及心理狀態(tài)。

【關(guān)鍵詞】 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理護(hù)理 紐曼系統(tǒng)模式 血液透析

Observation on the Application of Continuous Quality Improvement Management Combined with Newman System Model in Hemodialysis Patients in ICU/CHEN Shangxue， LIU Ziyuan， WU Yuanqin. //Medical Innovation of China， 2021， 18（01）： -109

[Abstract] Objective： To explore the application of continuous quality improvement management combined with Newman system model in hemodialysis patients in intensive care unit （ICU）. Method： A total of 120 patients on hemodialysis in ICU of our hospital from June 2018 to June 2019 were selected as subjects， they were divided into study group and control group according to random number table method， 60 cases in each group. The control group adopted routine nursing combined with Newman system mode， the study group combined with continuous quality improvement management nursing on the basis of the control group. The nursing adverse events （subcutaneous hematoma， internal fistula infection， pressure sore， unplanned extubation） and complications （venous thrombus， arterial thrombus， pseudoaneurysm） were compared between the two groups at 1 week after the intervention; the nutritional status （upper arm circumference， triceps skinfold thickness， left calf circumference） and psychological status were compared between the two groups at before and 1 week after the intervention. Result： The incidence of subcutaneous hematoma， internal fistula infection， pressure sore and unplanned extubation adverse events in the study group were all lower than those in the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of venous thrombosis， arterial thrombosis and pseudoaneurysm in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 1 week of intervention， there were no statistically significant differences in upper arm circumference， triceps skin fold thickness， left calf circumference compared with that before intervention in the study group （P>0.05）， while in the control group， upper arm circumference， triceps skin fold thickness， left leg circumference were all lower than those before intervention， and were all lower than those in the study group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 1 week of intervention， SCL-90 scores in the two groups were lower than those before intervention， in the study group were all lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Continuous quality improvement management combined with Newman system can effectively reduce the incidence of nursing adverse events and complications， improve the nutritional status and psychological status of patients.

[Key words] Continuous quality improvement management nursing Newman system model Hemodialysis

First-authors address： Pingxiang Peoples Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.01.027

隨著人們生活水平不斷提高，醫(yī)療體制改革創(chuàng)新，患者安全問題成為衛(wèi)生保健系統(tǒng)及社會(huì)群體關(guān)注的重點(diǎn)，同時(shí)也成為護(hù)理管理中的重要難題[1]。血液透析患者的生命體征、輸血及輸注藥物是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）護(hù)理管理當(dāng)中需重點(diǎn)改進(jìn)之處[2]。此外，由于ICU患者自身受到疾病與客觀環(huán)境影響，會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)面情緒[3]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理護(hù)理作為一種全新的護(hù)理干預(yù)模式，轉(zhuǎn)變?cè)械淖o(hù)理觀念，從根本上減少護(hù)理不良事件及患者并發(fā)癥發(fā)生[4]，“以患者為中心”的護(hù)理方式，使患者在生存質(zhì)量、心理狀態(tài)得到進(jìn)一步提升[5]。對(duì)此本次研究旨在運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理聯(lián)合紐曼系統(tǒng)模式在ICU血液透析患者中的應(yīng)用進(jìn)行探索，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2019年6月于本院ICU血液透析的120例患者為受試對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他嚴(yán)重器質(zhì)疾病;（2）精神異?；蛞庾R(shí)模糊。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為研究組與對(duì)照組，各60例。患者對(duì)研究均知情且自愿參與，該研究經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 予以患者常規(guī)護(hù)理管理模式結(jié)合紐曼系統(tǒng)模式，具體內(nèi)容為：（1）根據(jù)患者壓力源侵襲與患者處于何種防御狀態(tài)做出對(duì)應(yīng)反應(yīng)，評(píng)估患者處于一級(jí)、二級(jí)或三級(jí)壓力源中，并對(duì)此做出相應(yīng)護(hù)理干預(yù);（2）一級(jí)彈性防線壓力源干預(yù)，護(hù)理人員及時(shí)關(guān)注患者存在的潛在壓力源，了解患者心理狀態(tài)與對(duì)疾病知識(shí)的需求程度，采用通俗易懂語言向患者介紹關(guān)于血液透析的相關(guān)知識(shí)，幫助患者樹立治療信心;（3）二級(jí)正常防線壓力源干預(yù)，建立良好護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)患者講述內(nèi)心感受，向患者講述ICU血液透析治療設(shè)備及周圍環(huán)境，解除患者緊張、恐懼心理，向患者講述成功案例，保持良好心理狀態(tài);（4）三級(jí)抵抗線壓力源干預(yù)，護(hù)理人員在血液透析過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，對(duì)血液透析并發(fā)癥采取早發(fā)現(xiàn)、早處理，消除患者內(nèi)心消極因素。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理護(hù)理，具體方法如下：（1）成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理護(hù)理小組，由科護(hù)士長及經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士組成，結(jié)合科室實(shí)際情況制定護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)，主要包括事件發(fā)生經(jīng)過、處理過程、改進(jìn)建議、實(shí)施效果等方面，通過建立護(hù)理不良事件的直報(bào)系統(tǒng)，將不良事件信息實(shí)施報(bào)告、數(shù)據(jù)匯總，定期對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將護(hù)理不良事假分析結(jié)果及整改意見通過科室網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，分享至全體護(hù)理人員。（2）鼓勵(lì)護(hù)士主動(dòng)上報(bào)不良事件，對(duì)不良事件及時(shí)上報(bào)者不予以處罰，對(duì)于未及時(shí)上報(bào)、隱瞞不良事件或私自處理者進(jìn)行責(zé)任追究。（3）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理護(hù)理小組對(duì)科室不良事件進(jìn)行監(jiān)控，利用品管圈（QCC）、動(dòng)態(tài)循環(huán)管理模式（PDCA）等護(hù)理管理理論方法，積極解決護(hù)理工作中的問題，制定科室相關(guān)規(guī)章制度、護(hù)理操作流程及培訓(xùn)計(jì)劃，每月對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)分分析，加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，提高床旁血濾感染控制知識(shí)能力，制定相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)及制度，提升護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力，保證護(hù)理質(zhì)量及工作效率。（4）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理護(hù)理小組通過收集數(shù)據(jù)、查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)核查、追蹤核實(shí)、調(diào)查分析等方式，挖掘并發(fā)現(xiàn)科室目前存在不利不良事件的風(fēng)險(xiǎn)隱患，對(duì)收集的資料進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，做出科學(xué)、可行的實(shí)施計(jì)劃，結(jié)合改進(jìn)建議不斷完善，指導(dǎo)護(hù)理人員采取改進(jìn)措施，跟進(jìn)整改效果。（5）分析發(fā)生并發(fā)癥的主要原因，主要由于護(hù)理人員?？浦R(shí)掌握不足、操作不當(dāng)、健康教育不充分、對(duì)患者觀察監(jiān)測(cè)欠缺等。針對(duì)感染采取具體措施：首先規(guī)范上機(jī)沖管及下機(jī)回血操作，將原有的半開放式更改為全封閉式，上機(jī)采用封閉式預(yù)沖管路，增加廢液收集袋并放置于機(jī)器頂端，將沖管廢液排入密閉無菌廢液袋當(dāng)中，下機(jī)采用生理鹽水密閉式回血方式，將體外循環(huán)系統(tǒng)完全與外界空氣隔離，避免污染空氣造成患者感染或空氣栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，護(hù)理操作過程中嚴(yán)格遵循無菌操作及手衛(wèi)生規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，穿刺消毒物品實(shí)行單機(jī)單配，穿此前采用一次性中單半鋪半蓋法，避免穿刺部位直接與床單接觸;對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行?？婆嘤?xùn)，如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí)機(jī)、穿刺方法及穿刺技巧，指導(dǎo)正確拔針及止血方法，強(qiáng)調(diào)并發(fā)癥的發(fā)生原因、產(chǎn)生后果、處理措施以及預(yù)防監(jiān)測(cè)的重要性，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行定期培訓(xùn)并隨機(jī)考核。（6）根據(jù)患者自身營養(yǎng)狀況，制定個(gè)體化飲食計(jì)劃，設(shè)定每日攝入能量及蛋白含量，對(duì)患者飲食情況詳細(xì)記錄，患者出現(xiàn)食物攝入量低于目標(biāo)量的60%時(shí)，則增加口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑，無法經(jīng)口飲食者，通過管飼等方式予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.2.3 營養(yǎng)狀況評(píng)估方法 干預(yù)前及干預(yù)后1周時(shí)，分別測(cè)量兩組患者上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、左小腿圍數(shù)值。上臂圍：用皮尺測(cè)量左手肩甲峰與尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)周徑;肱三頭肌皮褶厚度：用拇指及食指捏起肱三頭肌部位皮膚，使用卡鉗測(cè)得雙折皮膚厚度;左小腿圍：將皮尺水平圍繞小腿最粗部位一圈進(jìn)行測(cè)量，數(shù)值均精確至0.1 cm。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）心理狀態(tài)評(píng)估：采用癥狀自評(píng)量表SCL-90進(jìn)行評(píng)估[6]，包括軀體狀態(tài)、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮、恐懼等9個(gè)方面，各項(xiàng)分值為1～5分，分?jǐn)?shù)越低表示患者心理狀態(tài)越好。（2）比較干預(yù)后1周時(shí)，兩組患者護(hù)理不良事件，包括皮下血腫、內(nèi)瘺感染、壓瘡、非計(jì)劃拔管;并發(fā)癥發(fā)生情況，包括靜脈端血栓、動(dòng)脈段血栓、假性動(dòng)脈瘤。（3）比較干預(yù)前及干預(yù)后1周時(shí)，兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)，包括上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、左小腿圍。（4）心理狀態(tài)評(píng)估，采用癥狀自評(píng)量表SCL-90進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男36例，女24例;年齡20～84歲，平均（52.15±6.79）歲;慢性腎功能不全15例，急性腎衰竭12例，嚴(yán)重代謝性酸中毒14例，藥物或食物中毒11例，其他8例。對(duì)照組男35例，女性25例;年齡21～83歲，平均（52.23±6.81）歲;慢性腎功能不全14例，急性腎衰竭10例，嚴(yán)重代謝性酸中毒13例，藥物或食物中毒12例，其他11例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較 干預(yù)后1周，研究組皮下血腫、內(nèi)瘺感染、壓瘡、非計(jì)劃拔管不良事件發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預(yù)后1周，研究組靜脈端血栓、動(dòng)脈端血栓、假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較 干預(yù)前，兩組各項(xiàng)營養(yǎng)狀況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后1周，研究組上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、左小腿圍與干預(yù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)照組上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、左小腿圍較干預(yù)前均降低，且均低于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組干預(yù)前后SCL-90評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組SCL-90評(píng)分各項(xiàng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后1周，兩組SCL-90各項(xiàng)評(píng)分均較干預(yù)前降低，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

近年來，對(duì)于ICU護(hù)理質(zhì)量評(píng)估體系愈加受到重視，護(hù)理安全性作為護(hù)理質(zhì)量管理的關(guān)鍵指標(biāo)，加強(qiáng)護(hù)理安全管理，進(jìn)而減少護(hù)理安全事故發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。隨著護(hù)理體系不斷完善，對(duì)于護(hù)理不良事件信息的捕獲更為及時(shí)、準(zhǔn)確，但對(duì)于其中數(shù)據(jù)分析、評(píng)價(jià)以及反饋等各環(huán)節(jié)，缺乏有效且科學(xué)的監(jiān)管實(shí)施[8]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是質(zhì)量管理系統(tǒng)的核心部分，主要通過過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制等方式，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，以持續(xù)、全程質(zhì)量管理為核心[9]，重視護(hù)理措施終末質(zhì)量、環(huán)節(jié)管理及過程控制，已廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理管理實(shí)踐當(dāng)中[10]。

紐曼護(hù)理模式主張將人當(dāng)作一個(gè)多維、整體且不斷與環(huán)境互動(dòng)的開放系統(tǒng)[11]，當(dāng)內(nèi)外環(huán)境刺激產(chǎn)生，機(jī)體采用防御功能對(duì)外界刺激進(jìn)行防御，消除患者自身對(duì)外界壓力源引發(fā)的刺激反應(yīng)，減少應(yīng)激狀態(tài)，穩(wěn)定情緒，以最佳心理狀態(tài)接受血液透析治療[12]。紐曼護(hù)理模式通過對(duì)患者采取三級(jí)預(yù)防干預(yù)措施，形成簡單、靈活護(hù)理模式，各級(jí)目標(biāo)清晰，對(duì)患者在接受治療期間時(shí)制定有關(guān)護(hù)理措施具有重要指導(dǎo)意義[13]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式主張對(duì)質(zhì)量安全進(jìn)行全程督導(dǎo)[14]，在原有質(zhì)量管理基礎(chǔ)上，以更高標(biāo)準(zhǔn)及要求進(jìn)行整改規(guī)劃，使良好護(hù)理管理模式持續(xù)開展[15]。護(hù)理人員擺脫傳統(tǒng)管理中被動(dòng)地位，主動(dòng)參與護(hù)理管理并學(xué)習(xí)全新先進(jìn)的護(hù)理管理知識(shí)，提高理論水平，使得思維及工作得以全面創(chuàng)新[16]。同時(shí)探討護(hù)理不良事件發(fā)生原因，制定相應(yīng)操作流程，加強(qiáng)對(duì)各護(hù)理環(huán)節(jié)的管理，營造規(guī)范、協(xié)調(diào)、和諧工作氛圍，對(duì)科室存在的安全隱患進(jìn)行安全工作指導(dǎo)，以防不良事件發(fā)生[17]。本研究結(jié)果顯示，予以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理護(hù)理聯(lián)合紐曼系統(tǒng)模式的研究組患者，在干預(yù)1周時(shí)，其護(hù)理不良事件皮下血腫、內(nèi)瘺感染、壓瘡、非計(jì)劃拔管及并發(fā)癥靜脈端血栓、動(dòng)脈端血栓、假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組SCL-90各項(xiàng)評(píng)分均較干預(yù)前降低，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這說明持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理護(hù)理聯(lián)合紐曼系統(tǒng)模式可有效減少護(hù)理不良事件發(fā)生，降低患者住院治療護(hù)理期間并發(fā)癥產(chǎn)生，對(duì)于護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行及時(shí)上報(bào)，整理相關(guān)信息，制定高效合理的改進(jìn)措施，提升護(hù)理人員在護(hù)理操作過程中安全意識(shí)，有效避免護(hù)理不良事件出現(xiàn)[18-19]，同時(shí)避免患者在治療期間產(chǎn)生焦慮等不良情緒，保證患者建立良好心理狀態(tài)，有助于患者疾病預(yù)后。另外對(duì)于ICU血液透析患者SCL-90在軀體狀態(tài)、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮、恐懼5個(gè)方面表現(xiàn)較為明顯，作為主要觀察方向;人際關(guān)系敏感、敵對(duì)、偏執(zhí)及精神病性其他4個(gè)方面在干預(yù)前后變化較小因此可忽略其評(píng)分。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在原有質(zhì)量基礎(chǔ)上不斷推陳出新，使護(hù)理質(zhì)量管理保持在一個(gè)良性循環(huán)軌道上，對(duì)ICU血液透析患者存有的安全隱患采取預(yù)見性防范措施[19]。鼓勵(lì)科室護(hù)理人員共同參與護(hù)理環(huán)節(jié)制定的各個(gè)階段，制定相應(yīng)圖標(biāo)信息數(shù)據(jù)，詳細(xì)分析各護(hù)理環(huán)節(jié)中可控因素[20]。本研究結(jié)果顯示，接受持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理護(hù)理干預(yù)后1周時(shí)，研究組患者上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、左小腿圍營養(yǎng)狀況較干預(yù)前無明顯差異（P>0.05），而研究組患者營養(yǎng)狀況高于同一時(shí)間對(duì)照組（P<0.05）。由此得出，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理護(hù)理可有效針對(duì)ICU床旁血濾患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行及時(shí)有效干預(yù)，避免患者因長時(shí)間血液透析治療造成機(jī)體營養(yǎng)供給缺失，根據(jù)患者自身營養(yǎng)狀況補(bǔ)充熱量及蛋白質(zhì)，有助于患者順利接受血液透析治療，在ICU住院期間能夠最大程度保證其生活質(zhì)量達(dá)到理想水平，不僅提高護(hù)理人員工作質(zhì)量，而且使得護(hù)理管理模式發(fā)展隨著患者需求不斷推進(jìn)。

綜上所述，予以ICU血液透析患者持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理聯(lián)合紐曼系統(tǒng)模式，能夠降低護(hù)理不良事件及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保證患者獲得良好的營養(yǎng)狀況及心理健康，因此具有一定推廣應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2020-04-28） （本文編輯：劉蓉艷）