某院主要診斷編碼正確率影響因素分析

李飛飛，屈小玲

1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院病案管理科，內(nèi)蒙古包頭 014010；2.湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院病案管理科，湖北宜昌 443000

2016 年6 月27 日醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布《病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016 版）》對(duì)主要診斷填寫(xiě)原則進(jìn)行說(shuō)明，同時(shí)設(shè)置病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)“主要診斷選擇正確率”。其定義為主要診斷選擇正確的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例，其意義為主要診斷是病種質(zhì)量管理、臨床路徑管理的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。主要診斷選擇正確率是評(píng)估診療措施適宜性的重要指標(biāo)，反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師的臨床能力及診治水平[1]。2021 年1 月21 日醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021 年版）》設(shè)置病案管理數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)“主要診斷編碼正確率”。其定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，病案首頁(yè)中主要診斷填寫(xiě)正確的出院患者病歷數(shù)占同期出院患者病歷總數(shù)的比例，并對(duì)其進(jìn)行了說(shuō)明：主要診斷填寫(xiě)正確是指主要診斷填寫(xiě)符合《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]84 號(hào)）要求[2]。隨著各醫(yī)院對(duì)病案首頁(yè)填寫(xiě)工作的高度重視，主要診斷正確率如何統(tǒng)計(jì)及如何提高引起大家的關(guān)注但又沒(méi)有統(tǒng)一的評(píng)估方案，以抽樣統(tǒng)計(jì)為主，為此對(duì)某院主要診斷編碼正確率影響因素進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

查看該院2021 年7—9 月住院患者12 056 份病歷中主要診斷填寫(xiě)情況，一級(jí)質(zhì)控后主要診斷填寫(xiě)正確病案9 773 份，主要診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤2 283 份。主要診斷編碼正確率為81.1%。

2 結(jié)果

經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)因臨床醫(yī)師填寫(xiě)錯(cuò)誤，編碼員分類錯(cuò)誤283 份（表1），其中子宮平滑肌瘤疾病分類編碼D25.9占比最高，為27.6%，其次為心力衰竭，疾病分類編碼I50.9，占比26.1%，其他非毒性甲狀腺腫疾病分類編碼E04.9，占比8.8%；因臨床醫(yī)師填寫(xiě)正確，編碼員分類錯(cuò)誤77 份（表2），前十病種具體如下。其中胃潰瘍疾病分類編碼K25.9，占比9.1%，膀胱惡性腫瘤疾病分類編碼C67.9，占比6.5%，十二指腸潰瘍疾病分類編碼K26.9，占比5.2%。

表1 臨床醫(yī)師填寫(xiě)錯(cuò)誤、編碼員分類錯(cuò)誤情況

表2 臨床醫(yī)師填寫(xiě)正確、編碼員分類錯(cuò)誤情況

3 討論

2021 年2 月20 日醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布《2021 年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》設(shè)置改進(jìn)目標(biāo)“提高病案首頁(yè)主要診斷編碼正確率”，其指出病案首頁(yè)主要診斷填寫(xiě)正確，是指醫(yī)師和病案管理人員按照規(guī)定，準(zhǔn)確選擇和規(guī)范填寫(xiě)住院病案首頁(yè)中的主要診斷，并按照國(guó)家統(tǒng)一發(fā)布的疾病分類代碼準(zhǔn)確進(jìn)行編碼。提高病案首頁(yè)主要診斷編碼正確率，是提升病案首頁(yè)質(zhì)量的重要內(nèi)容，對(duì)正確統(tǒng)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及地區(qū)疾病譜、支撐DRGs 分組、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量安全水平和技術(shù)能力等工作具有非常重要的基礎(chǔ)性支撐作用[3-4]。該次特別明確主要診斷編碼正確，是指主要診斷應(yīng)為符合主要診斷選擇原則、疾病分類規(guī)則、DRG分組要求，可以真實(shí)準(zhǔn)確反饋醫(yī)療質(zhì)量安全水平及技術(shù)能力。該研究就某院主要診斷編碼正確率影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示該院疾病分類人員對(duì)疾病分類軸心掌握不夠熟練，疾病分類技能良莠不齊，缺乏主動(dòng)探索意識(shí)。該院對(duì)病案首頁(yè)主要診斷編碼質(zhì)控質(zhì)量有待進(jìn)一步提升。

3.1 原因分析

①編碼員培訓(xùn)力度不夠，疾病分類技能更新慢。該院2011 年開(kāi)展病案管理規(guī)范化、信息化工作，并配備專業(yè)病案管理人員、疾病編碼分類人員，但缺乏與時(shí)俱進(jìn)的意識(shí)，未將病案管理人員及疾病分類人員的培訓(xùn)工作進(jìn)行常態(tài)化管理，部分編碼員缺乏主觀能動(dòng)性，只關(guān)注已掌握病種及參加培訓(xùn)后專家告知的注意事項(xiàng)，不能理論結(jié)合實(shí)際，靈活運(yùn)用編碼知識(shí)，未根據(jù)疾病分類規(guī)則深入分析該院病種。

②編碼員與臨床科室溝通不夠，缺乏常態(tài)化溝通機(jī)制。編碼員未主動(dòng)及時(shí)地與臨床醫(yī)生進(jìn)行有效的溝通，下科室直面臨床醫(yī)生進(jìn)行細(xì)致的溝通力度不夠，平時(shí)主要靠電話或微信與醫(yī)師溝通，編碼員不能深入了解醫(yī)生臨床診斷內(nèi)涵，認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤[5]。

③電子病歷邏輯校驗(yàn)功能待完善。對(duì)不能做主要診斷的疾病編碼缺乏邏輯校驗(yàn)，需完善邏輯校驗(yàn)。

④編碼工作質(zhì)量低。病歷及時(shí)歸檔率較低，導(dǎo)致編目工作月初及月末工作量大，導(dǎo)致編碼工作質(zhì)量下降。據(jù)了解該院患者72 h 歸檔率不足95%。

3.2 對(duì)策

①對(duì)疾病分類人員培訓(xùn)常態(tài)化。建立疾病分類團(tuán)隊(duì)，培養(yǎng)編碼員扎實(shí)的疾病分類理論基礎(chǔ)及較高的?？浦R(shí)素養(yǎng)，強(qiáng)化臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)規(guī)范，進(jìn)行有效的雙向溝通[6-8]。每年派2～3 人參加1 次疾病分類提高班；按季度外出或線上參加相關(guān)學(xué)習(xí)；增加疾病分類人員間的討論，建議每月召開(kāi)1 次討論會(huì)等。對(duì)疾病分類質(zhì)量監(jiān)測(cè)分級(jí)管理，常規(guī)設(shè)置一級(jí)審核和二級(jí)審核，一級(jí)審核側(cè)重疾病分類規(guī)則，二級(jí)審核側(cè)重疾病分類規(guī)則及數(shù)據(jù)分析工具的問(wèn)題反饋等，可建立PDCA 管理模式，通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、整改完善、檢驗(yàn)分析、反饋改進(jìn)等過(guò)程形成動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)，提升該院疾病分類技能，重視編目審核工作[9-10]。

②建立疾病分類與臨床醫(yī)師常態(tài)化溝通機(jī)制。客觀、直接的交流與溝通是提高編碼員能力的重要環(huán)節(jié)，一旦發(fā)現(xiàn)病案缺陷影響編碼時(shí)，要與醫(yī)師及時(shí)溝通，不僅有助與把疾病診斷進(jìn)行正確的分類歸屬，又可以提醒醫(yī)師下次完善病案時(shí)需要注意的問(wèn)題[11-13]。疾病分類人員加入病案質(zhì)控小組，每月固定時(shí)間進(jìn)行疾病分類專題反饋，可根據(jù)不同主題設(shè)定參加科室，全院共性問(wèn)題統(tǒng)一培訓(xùn)，疾病分類人員需直接對(duì)接各科室質(zhì)控醫(yī)師，并將病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范作為崗前培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核,建議增加DRG 數(shù)據(jù)分析，以全面監(jiān)測(cè)主要診斷編碼正確率[14]。

③完善該院病案管理信息化、智能化質(zhì)控工具。通過(guò)病歷內(nèi)涵質(zhì)控、病案首頁(yè)質(zhì)控、DRG 和DIP 分析工具多維度監(jiān)測(cè)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及主要診斷填寫(xiě)情況，開(kāi)展主要診斷及主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤校驗(yàn)、分析、反饋工作，杜絕再次選擇錯(cuò)誤的發(fā)生，有利于主要診斷正確率的提高[15]。在當(dāng)前按病種分值付費(fèi)（DIP）大環(huán)境下，病案首頁(yè)主要診斷的正確性尤為重要，主要診斷的正確性可促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)化、精細(xì)化、信息化管理，為DIP 付費(fèi)方式改革、醫(yī)院評(píng)審、?？圃u(píng)審提供客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

④加強(qiáng)病案歸檔率監(jiān)測(cè)，提高病案及時(shí)歸檔率。將科室歸檔率作為績(jī)效考核指標(biāo)，提高病案及時(shí)歸檔率，以保證編目工作有條不紊，有節(jié)奏、高質(zhì)量完成[16]。

⑤對(duì)疾病分類人員進(jìn)行績(jī)效考核病案室通過(guò)完善編碼員資質(zhì)、智能質(zhì)控編碼、編碼員網(wǎng)格區(qū)域化管理、定期進(jìn)行編碼培訓(xùn)+考核、以問(wèn)題為導(dǎo)向，數(shù)據(jù)分析為基礎(chǔ)，深入臨床科室進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)交流、日常監(jiān)護(hù)和維護(hù)病案信息數(shù)據(jù)接口等多種舉措提升臨床醫(yī)生病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)質(zhì)量、編碼員理論知識(shí)及實(shí)踐技能，確保提高病案首頁(yè)診斷編碼正確率及病案入組率。通過(guò)出勤情況、疾病分類質(zhì)量、學(xué)術(shù)研究等方面進(jìn)行考核，增強(qiáng)疾病分類人員責(zé)任意識(shí)，建立激勵(lì)約束機(jī)制,從無(wú)形的重視轉(zhuǎn)變?yōu)橛袛?shù)據(jù)有措施有內(nèi)涵的重視[17]。編碼工作實(shí)質(zhì)上是對(duì)患者的診療信息進(jìn)行整理翻譯，因此編碼員的責(zé)任心的強(qiáng)弱與否，對(duì)編碼的準(zhǔn)確性具有很大的影響。故編碼員應(yīng)端正工作態(tài)度，養(yǎng)成先閱讀病案后編碼的習(xí)慣，不可過(guò)度依賴計(jì)算機(jī)進(jìn)行編碼，遇到拿不準(zhǔn)或存在爭(zhēng)議的編碼多翻閱工具書(shū)。為了提高編碼員業(yè)務(wù)水平，鼓勵(lì)并組織編碼員參加院內(nèi)死亡病例討論和疑難病例討論，直接參與到臨床活動(dòng)中，更好地理解醫(yī)師的診斷過(guò)程和思路，從而更準(zhǔn)確地對(duì)主要診斷和手術(shù)操作進(jìn)行編碼[18]。

綜上所述，結(jié)合《2021 年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》的核心策略，應(yīng)充分發(fā)揮病案管理委員會(huì)職責(zé)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)科、病案科、質(zhì)量管理科、信息科等，建立制度化、常態(tài)化、多部門協(xié)作的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，按季度、分科室進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，從完善相關(guān)工作制度及提升編碼員疾病分類技能方面進(jìn)行加強(qiáng)，共同做好主要診斷正確填寫(xiě)，統(tǒng)計(jì)、監(jiān)測(cè)、改進(jìn)工作。