Dent病1型

焦晨峰 趙麗麗 程 震

病史摘要

現(xiàn)病史12歲男性，因“發(fā)現(xiàn)蛋白尿4年余，尿糖陽性3月”入院。

2014年6月患者母親發(fā)現(xiàn)患兒尿泡沫增多，外院檢查尿蛋白+～++，無鏡下血尿，腎功能、血壓均正常，后返至當?shù)厮饺嗽\所長期服用中藥治療(黃柏、澤瀉、豬苓，茯苓，蒼木，滑石，白茅根，金銀花，蒲公英，玉米須，生苡仁，車前子)，復查尿蛋白波動在+-～++。2018年9月中旬患者至當?shù)蒯t(yī)院復查發(fā)現(xiàn)尿糖陽性，尿蛋白++。2018-12-03在國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心門診查尿糖+，尿蛋白2.21 g/24h，血清肌酐(SCr)38.9 μmol/L，尿酸132 mmol/L，空腹血糖4.9 mmol/L。為進一步診治收治入院。病程中，患者無不規(guī)則發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛、肢端麻木等表現(xiàn)。起病以來精神、體力、食欲、睡眠正常，尿量正常，夜尿0～1次，大便正常，體重無明顯變化。

既往史無特殊。

個人史獨生子，生長發(fā)育正常，智力正常，余無特殊。

家族史父母非近親結(jié)婚，尿檢及腎功能正常，否認家族腎臟病、泌尿系結(jié)石病史。

體格檢查體溫36.9℃，心率85次/min，血壓110/70 mmHg，身高155 cm，體重47 kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 19.6 kg/m2。神清，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心、肺、腹查部未見異常，雙下肢無水腫。

實驗室檢查

尿液 尿蛋白定量 2.54 g/24h、尿白蛋白319.74 mg/24h、尿沉渣紅細胞陰性、尿pH 6.5。 尿NAG 27.1 U/(g·Cr)、RBP 4.87 mg/L、尿α2-MG及C3正常。尿糖++。尿葡萄糖1.911 g/24h、尿鈣/肌酐比值0.229( 正常值<0.2)、尿酸排泄分數(shù)17.7%,尿草酸 44.42 mg/24h(正常值<45 mg/24h)，枸櫞酸209.48 mg/24h (正常值>320 mg/24h)。

血液 白細胞計數(shù)6.24×109/L，血紅蛋白129 g/L，血小板計數(shù)232×109/L，C反應蛋白<0.5 mg/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶14 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶19 U/L,白蛋白46.7 g/L，球蛋白22.8 g/L，尿素氮4.93 mmol/L，SCr 47.7 μmol/L，估算的腎小球濾過率(eGFR)(CKD-EPI)160 ml/(min·1.73m2),尿酸162 μmol/L，三酰甘油0.71 mmol/L，總膽固醇2.86 mmol/L，空腹血糖 5.06 mmol/L，餐后2 h血糖6.4 mmol/L，血鉀3.64 mmol/L，血鈉137.7 mmol/L，血鎂0.9 mmol/L，血鈣2.43 mmol/L，血磷 1.22 mmol/L，總二氧化碳25.9 mmol/L；HbA1c 5.0%，ANA，A-dsDNA陰性，PLA2R抗體陰性，補體C3 0.854 g/L，C4 0.187 g/L。IgG 6.6 g/L，IgE 46.30 IU/ml，IgM 0.954 g/L，IgA 1.29 g/L，RF<20.00 IU/ml，ASO 27.10 IU/ml。淋巴細胞亞群：CD4+657個/μl，CD8+212個/μl，CD3+898個/μl。甲狀腺功能：正常。

輔助檢查

心電圖 正常。

腎臟B超 左腎102 mm×46 mm×51 mm，右腎104 mm×39 mm×52 mm，皮質(zhì)回聲稍增強，雙腎內(nèi)可見數(shù)個點狀強回聲，未見后聲影。

腎臟CT 雙腎平掃未見異常。

腎活檢病理

光鏡 皮質(zhì)腎組織1條。33個腎小球中1個球性廢棄，個別球發(fā)育欠佳。余腎小球系膜區(qū)偶見輕度增寬，毛細血管袢開放好，囊壁節(jié)段增厚。PASM-Masson：陰性。腎小管間質(zhì)病變較輕，部分小管上皮細胞腫脹，偶見小管萎縮、基膜增厚，少數(shù)未萎縮小管基膜亦增厚，管腔內(nèi)少量蛋白管型，間質(zhì)散在單個核細胞浸潤。動脈未見明確病變(圖1A～C)。

免疫熒光 腎小球12個，冰凍切片熒光染色IgM trace、C3 trace，呈顆粒狀彌漫分布于系膜區(qū)。IgG、IgA、C1q陰性。小管基膜未見免疫復合物、補體沉積。球門區(qū)血管、管間毛細血管、間質(zhì)血管未見免疫復合物、補體沉積。冰凍切片熒光染色κ 輕鏈、λ 輕鏈均陰性。

電鏡 電鏡下觀察1個腎小球。腎小球系膜區(qū)略增寬，系膜區(qū)未見電子致密物沉積。腎小球毛細血管袢開放好，基膜內(nèi)皮下、上皮側(cè)未見電子致密物沉積。腎小球足細胞足突偶見融合。腎小管上皮細胞胞質(zhì)內(nèi)見較多線粒體，少數(shù)線粒體嵴紊亂，小管上皮細胞近基膜側(cè)見內(nèi)褶明顯，個別小管基膜內(nèi)見囊泡(圖1D、E)。

圖1 患者腎組織病理改變A：光鏡下腎小球系膜區(qū)略增寬，毛細血管袢開放良好，囊壁增厚(PAS，×400);B腎小球內(nèi)未見免疫復合物沉積(Masson三色，×400)；C：腎小管間質(zhì)少許炎細胞浸潤(PAS，×200)；D:腎小球系膜區(qū)略增寬，系膜區(qū)、基膜內(nèi)皮下、上皮側(cè)未見電子致密物沉積，足細胞足突偶見融合(EM);E：腎小管上皮細胞胞質(zhì)內(nèi)見少許線粒體嵴紊亂(EM)

基因測序檢查知情同意后，取患兒及父母外周靜脈血2 ml，采用二代測序(Next-generation sequencing,NGS)，對遺傳性腎病相關509個基因的外顯子及現(xiàn)已知的內(nèi)含子致病位點，進行捕獲測序。對患兒變異區(qū)域進行Sanger測序驗證，結(jié)果如圖2。該患兒在染色體chrX-49855539位置發(fā)現(xiàn)CLCN5基因11號外顯子插入AC兩個堿基(c.2146_2147insAC)。即編碼區(qū)第2146和2147核苷酸之間插入腺嘌呤和胞嘧啶，該插入突變導致移碼突變，導致第717號氨基酸由蘇氨酸變?yōu)楦拾彼?，移碼后編譯13個氨基酸終止?；純簽镃LCN5基因突變的半合子變異，該變異來源于母親。該突變未在人類基因突變數(shù)據(jù)庫(HGMD)找到相應報道，根據(jù)美國醫(yī)學遺傳學與基因組學學會(ACMG)指南，該變異初步判定為疑似致病性變異。但多種生物信息學蛋白功能預測軟件《SIFT》、《PolyPHen_2》、《MutationTaster》、《GERP++》、《REVEL》預測該突變?yōu)槲粗?。結(jié)合患者典型的臨床表現(xiàn)，考慮為CLCN5基因突變導致Dent病1型。

圖2 CLCN5基因檢測結(jié)果患兒CLCN5基因為半合子突變(c.2146_2147insAC，p.G717Tfs*13)，患者母親為雜合突變，患者父親該位點未見突變

診療分析少年男性,病程4年,起病隱匿,臨床表現(xiàn)少到中等量蛋白尿、無鏡下血尿、血壓及腎功能正常。此外，合并腎小管損傷指標明顯升高，腎性糖尿及低血尿酸。起初考慮蛋白尿來源于腎小球疾病。但患者24h尿白蛋白水平與24h尿蛋白定量比值14.5%,證實患者尿蛋白以非白蛋白為主。腎穿刺活檢光鏡下病變輕微，電鏡偶見足細胞融合?；純?年病程中無疼痛、乏力、貧血、體質(zhì)量減輕等表現(xiàn)，不考慮腫瘤性疾病如多發(fā)性骨髓瘤導致溢出性蛋白尿；患者無尿路感染性疾病，暫不支持分泌性蛋白尿。最終考慮患者蛋白尿主要來源于腎小管疾病。

多種病因可導致腎小管損傷。根據(jù)其導致近期腎小管損傷發(fā)病機制，分為獲得性及遺傳性疾病。獲得性疾病包括服用對腎臟損傷藥物(阿德福韋酯、慶大霉素、中草藥等)、重金屬(鉛，鎘)。該患者病程中曾服用中藥治療(不含木通等成分)，但患者無發(fā)熱、皮疹及嗜酸性粒細胞增多藥物過敏表現(xiàn)，且患者起病前即有尿檢異常，停用相關藥物長達1年的時間，尿檢及腎小管指標未恢復，不支持單純中藥導致腎小管損傷。遺傳性疾病包括胱氨酸尿、半乳糖血癥、Wilson病、遺傳性果糖不耐受、糖原貯積病及線粒體病等，患者臨床表現(xiàn)及基因結(jié)果不支持上述疾病，結(jié)合基因結(jié)果和遺傳方式，最終考慮Dent病所致腎小管性蛋白尿。

患者血鈣正常，尿鈣排泄升高，腎臟B超提示雙腎結(jié)晶，多種病因可導致腎臟鈣鹽沉積。需與以下疾病鑒別：(1)飲食攝入鈣劑維生素D制劑增多：患者病程中無長期高鈣飲食，無長期服用維生素D制劑，不支持。(2)結(jié)節(jié)?。憾嘞到y(tǒng)受累疾病，以肺部及淋巴結(jié)受累常見，血鈣正?；蛏?，該患者胸部CT未見異常，全身未觸及腫大淋巴結(jié)，腎活檢病理未見典型多核巨細胞性肉芽腫性間質(zhì)性腎炎，不支持。(3)腎小管酸中毒：臨床表現(xiàn)為骨痛及病理性骨折，代謝性酸中毒，反常性堿性尿，尿比重降低，可伴低鈣、低磷、低鉀，患者尿pH正常，無酸中毒表現(xiàn)，不支持。(4)髓質(zhì)海綿腎：以血尿常見，CT平掃見腎錐體多發(fā)斑點狀高密度影及擴張接合管形成囊狀低密度影，該患者無血尿，CT平掃未見上述表現(xiàn)，不支持。該患者有低分子蛋白尿、高尿鈣及腎結(jié)晶，符合Dent病臨床診斷標準。

診斷患者臨床表現(xiàn)為低分子蛋白尿、高尿鈣，B超提示腎結(jié)晶，結(jié)合外周血基因示CLCN5基因突變，最終考慮診斷為Dent病1型。

治療及隨訪患者明確診斷后，給予替米沙坦、氫氯噻嗪聯(lián)合枸櫞酸鉀治療。2020年1月門診復查尿蛋白定量 1.53 g/d，尿NAG 40.6 U/(g·Cr)，RBP 4.53 mg/L，白蛋白 56.2 g/L，SCr 51.3 μmol/L，尿酸205 μmol/L，電解質(zhì)正常。

討 論

Dent病是一種罕見的X連鎖隱性遺傳性腎小管疾病,1964年由Dent首次報道此類疾病,臨床表現(xiàn)為低分子蛋白尿、高尿鈣、腎鈣化和(或)腎結(jié)石，可有其他近端腎小管功能異常和逐漸進展至腎功能不全，部分患者可合并佝僂病或骨軟化癥[1]。該病起病隱匿，表現(xiàn)不典型，臨床上常因認識不足而漏診或誤診。

Dent病多起源于兒童期或青少年期，主要見于男性。大多數(shù)男性患病兒童，尿蛋白定量波動在0.5～2.5 g/24h，部分患者可達到4g及以上腎病范圍蛋白尿。其蛋白尿性質(zhì)仍為小管性蛋白尿，低分子蛋白尿占比50%以上，臨床通常不引起低蛋白血癥、高脂血癥和水腫，與腎小球疾病導致的腎病綜合征相區(qū)別[2]。其他的臨床表現(xiàn)包括腎性糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿、低尿酸血癥、低磷血癥、佝僂病或骨軟化癥，女性患者臨床表現(xiàn)輕微。

目前Dent病的診斷國內(nèi)外通常采用以下臨床診斷標準：(1)低分子蛋白尿，即尿蛋白電泳提示低分子蛋白>50%,或尿α1微球蛋白、β2微球蛋白和(或)視RBP升高至少高于正常上限5倍，且以低分子蛋白為主；(2).高鈣尿癥，即24h尿鈣>4 mg/kg(>1 mmol/kg)或隨機尿鈣/尿肌酐比>0.25 mg/mg；(3)至少有下列情況之一：腎鈣化、腎石癥、血尿、低磷血癥或腎功能不全。滿足條件(1)(2)(3)者可臨床確診Dent病[5]。也有作者將隨機尿鈣/尿肌酐比>0.2作為高鈣尿癥的診斷標準[6]。本患者符合上述3條臨床診斷標準。

Dent病根據(jù)其基因突變不同分為2型。Dent病 1型與編碼氯離子通道蛋白5的CLCN5基因變異相關,該基因位于染色體Xp11.22位點,全長2 238 bp。而Dent病2型與編碼磷脂酰肌醇5-磷酸酶的OCRL2基因變異相關，該基因位于Xq25位點。其中Dent病1型占60%，2型占15%，分子遺傳不明占25%[1]。本例患者完善NGS檢測提示CLCN5基因突變，診斷為Dent病1型。目前有250余種CLCN5基因突變被報道，包括錯義突變( 44% )、無義突變( 26% )、剪接位點突變( 11% )、小缺失 /插入( 15% )，大缺失( 4% )主要影響精氨酸密碼子[7]。CLC-5主要表達在髓袢升支粗段及集合管閏細胞。CLCN5基因突變可導致CLC-5蛋白截斷或缺失，進而導致其功能喪失，影響近端腎小管上皮細胞氯離子電導的損耗及逆向轉(zhuǎn)運蛋白功能缺陷，損傷囊泡的酸化功能，造成近端腎小管細胞胞吞作用障礙，導致一系類臨床異常[5]。CLCN5基因突變?yōu)閄連鎖隱性遺傳腎小管疾病，患者母親有2條X染色體，其中1條X染色體含上述致病基因，另一條X染色體正常，為該致病基因的雜合攜帶者，臨床無癥狀。患者只有1條X染色體，Y染色體上缺少同源節(jié)段，該X染色體遺傳自母親隱性致病基因，為半合子遺傳，臨床表現(xiàn)相應癥狀。

腎結(jié)晶是結(jié)石晶體的鹽類在尿液中過飽和狀態(tài)形成，是腎結(jié)石的前期表現(xiàn)，如不經(jīng)積極干預或治療原發(fā)病，腎結(jié)晶逐漸進展至腎結(jié)石。多種原因?qū)е履蜮}排泄升高是導致患者腎結(jié)石發(fā)病的重要因素之一。本例患者基因檢測提示CLCN5基因突變，明確患者高尿鈣為基因異常所致。本例患者發(fā)病4年后才得以明確診斷，說明對Dent病的診斷延誤問題應引起重視。由于Dent病臨床表現(xiàn)不盡相同，且缺乏特異的血清學指標，再加上腎科醫(yī)師對其認識不足，常常得不到早期診斷和及時治療。本例患者在早期診斷中，忽略尿蛋白定性，早期高尿鈣及雙腎結(jié)晶未能引起臨床醫(yī)師高度重視，在腎穿刺活檢仍未能明確病因，完善基因檢測提示Dent病1型診斷時，此時才認識到該患者尿蛋白為低分子蛋白尿，高尿鈣及雙腎結(jié)晶是其臨床表現(xiàn)。對于發(fā)病年齡輕，且病因不明的腎臟疾病，基因檢測可以輔助明確診斷。有文獻報道CLCN5基因變異的患兒，尿總蛋白/肌酐>600 mg/g(>68 mg/mmol)聯(lián)合尿白蛋白/總蛋白<0.3對于鑒別Dent病1型和兒童腎臟病有較高的敏感度(86%)和特異度(98%)。尿α1微球蛋白/肌酐≥ 120 mg/g (> 13.6 mg/mmol)對鑒別Dent病 1型和兒童腎臟病同樣也具有較高的敏感性和特異性[3]。尿α1微球蛋白與尿微量白蛋白比值大于1可作為低分子蛋白尿的判斷指標[4]。該患者尿總蛋白/肌酐為3 655 mg/g，尿白蛋白/總蛋白為14.5%，提示為小管性蛋白尿。

Dent病2型為OCRL2基因突變，臨床上需注意OCRL2基因突變亦可導致Lowe綜合征,臨床表現(xiàn)為先天性白內(nèi)障、智能障礙、近端腎小管功能障礙，與Dent病2型相比，其氨基酸尿、糖尿、腎小管酸中毒更為常見，但高尿鈣、腎結(jié)石/腎鈣化少見。

Dent病腎臟病理無特異性改變，早期病理病變輕，隨著病變進展，光鏡下可見腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化、局灶節(jié)段腎小球硬化、球性硬化、系膜增生等改變。免疫熒光通常陰性。電鏡下可見足突輕度融合。隨診疾病進展，腎小球硬化、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化及足突融合程度逐漸加重[8]。本例患者腎臟病理僅有腎小管間質(zhì)輕度改變，電鏡下偶有足突融合。與文獻報道一致。

目前Dent病無有效的治療手段。治療目標是降低高尿鈣、減少腎鈣化/腎結(jié)石，延緩腎功能進展。常規(guī)的治療手段包括多飲水、低鹽及高檸檬酸飲食、避免高鈣及高草酸飲食。對于生長發(fā)育兒童，不建議低鈣飲食，避免影響骨骼生長發(fā)育。治療上給予氫氯噻嗪，促進遠端小管對鈣離子重吸收降低尿鈣濃度，同時聯(lián)合枸櫞酸鉀，防治因氫氯噻嗪導致低鉀血癥，同時可堿化尿液、升高尿枸櫞酸鹽濃度，減少腎鈣化、腎結(jié)石。目前尚無證據(jù)表明給予RAS阻斷劑可以減少蛋白尿[4,9]，但可能延緩腎小管間質(zhì)慢性病變帶來益處。Gabriel對CLCN-5敲除的小鼠行骨髓移植，移植術后4月，近端小管功能明顯改善[10]。目前骨髓移植尚未應用于臨床治療Dent病，有待進一步評估。

Dent病預后差，男性Dent病患者中每年eGRF下降1.0～1.6 ml/(min·1.73m2)。30%～80%的男性患者在30～50歲進入終末期腎病。半數(shù)的患者可發(fā)展至腎病范圍蛋白尿但非腎病綜合征狀態(tài)[1]。對于終末期腎病患者，可考慮腎移植手術治療[11]。

小結(jié):Dent病是一種罕見的X連鎖隱性遺傳腎小管疾病，對于有低分子蛋白尿和(或)高尿鈣伴腎石癥的男性患兒，應警惕Dent病，及早完善基因檢測有助于診斷，避免誤診和漏診。治療上予以積極控制高尿鈣，防治腎鈣化及腎石癥。