分析四維超聲診斷中孕期胎兒唇腭裂的臨床效果

李軍

（內蒙古赤峰市巴林右旗醫(yī)院 超聲科，內蒙古 赤峰）

0 引言

常見的胎兒顏面部先天畸形包括唇腭裂畸形與眼畸形、鼻畸形和下頜畸形，尤其是唇腭裂畸形最為常見。據(jù)統(tǒng)計，約有0.18%的胎兒會發(fā)生先天性的唇腭裂畸形。臨床根據(jù)唇腭裂病變的累及范圍不同，將其分為唇裂、腭裂和唇裂合并腭裂三種類型，據(jù)有關臨床資料統(tǒng)計顯示，在胎兒的唇腭裂中，單純唇裂約占25%，單純腭裂約占25%，唇裂合并腭裂約占50%，其中唇裂以單側為主，其單雙側比例約3:1[1]。雖然當今整形美容技術已經可對唇腭裂進行有限度修復，但其修復效果并不十分理想，唇腭裂仍然嚴重影響著患者的日常生活、學習、工作，甚至造成患者的心理障礙[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)唇腭裂畸形，嚴重者適時終止妊娠，可降低出生缺陷發(fā)生率，有助于提高整體人口出生質量，減輕家庭經濟負擔和精神壓力[3]。為探討對中孕期胎兒發(fā)生唇腭裂畸形應用四維超聲進行診斷的臨床意義，現(xiàn)就我院證實的15例唇腭裂胎兒資料進行下述分析總結。

1 一般資料

所有孕婦均為正常宮內妊娠、單胎、無妊娠高血壓、糖尿病等，無嚴重的心、肺、肝、腎疾病，無精神障礙。年齡26～42歲，平均29歲；檢查時孕周20～31周，平均26周；初產婦11例，經產婦4例。

2 檢查方法

（1）二維超聲檢查：根據(jù)孕婦舒適要求助其仰臥或側臥，充分暴露其下腹部及盆腔，探頭頻率設置為2.0～5.0 MHz，置于孕婦的腹壁上，首先確定宮內胎兒的胎位，其次觀察胎兒的頭胸腹、四肢、胎盤、羊水、臍帶情況，掃查獲得測量雙頂徑的平面后，探頭旋轉90°進行冠狀切面掃查，可以獲得一系列顏面部冠狀切面圖像，仔細觀察胎兒的顏面部，繼續(xù)旋轉90°以顯示橫切面，以此二切面共同明確胎兒上唇的連續(xù)性是否完整，如發(fā)現(xiàn)裂縫要注意觀察有無向鼻底延展，同時對裂縫最寬處進行3次測量取其均值作為測量結果，最后篩選最優(yōu)聲像圖留存。

（2）四維彩超檢查：孕婦體位同前，充分暴露其下腹部及盆腔，探頭頻率設置為2.0～8.0 MHz，其他部位的觀察同二維超聲，顏面部應選擇橫切面處進行觀察，也可選取矢狀切面良好2D圖像作為觀察的感興趣區(qū)域，而后運行四維程序，將X、Y、Z坐標軸調整至合理位置，采集胎兒鼻唇部位的圖像后仔細觀察胎兒的鼻翼是否塌陷，密切注意胎兒張嘴或打哈欠的時機，適時調整觀察切面（也可適度旋轉X軸），以促進胎頭后仰，明確胎兒的上牙槽突的連續(xù)性有無發(fā)生中斷，還可通過切割、旋轉等途徑獲取更清晰的圖像，最后篩選最優(yōu)聲像圖留存。

3 結果

15例胎兒經引產或產后確診為唇裂7例、腭裂3例、唇腭裂5例，二維超聲的診斷準確率為80%（12/15），四維超聲的診斷準確率為93%（14/15），見表1。

表1 二維超聲及四維超聲檢查準確率對比（n）

4 討論

唇腭裂的發(fā)生原因尚不完全清楚，臨床研究顯示與妊娠期孕婦的食物中某些營養(yǎng)缺乏、內分泌異常、懷孕期間服用某些藥物、病毒感染及遺傳等因素有關[4]。唇腭裂雖然是一種先天性的發(fā)育缺陷，但出生后隨著個體的生長發(fā)育，畸形本身存在的生理發(fā)育缺陷也會隨著年齡而發(fā)生變化，即使采用外科美容手術，創(chuàng)傷造成的頜面外形也會隨著年齡出現(xiàn)繼發(fā)性的改變，患兒的容貌、發(fā)音、吞咽、聽力、咬合、頜骨的生長發(fā)育以及除視力以外的所有口腔頜面部器官的功能均可受到不同程度的影響，常使患者形成消極的社交心理障礙。

孕20周起，胎兒肢體和主要臟器均已開始發(fā)育，經臨床實踐表明，孕23～36周對胎兒進行唇腭裂畸形超聲篩查的時機為最宜，孕23周以前，胎兒各部發(fā)育較小，尤其是顏面部，輪廓較小，超聲顯示圖像較模糊，不易明確診斷。孕36周以后，胎兒個體發(fā)育已極為成熟，宮腔因胎兒體積增大而擁擠，與此同時胎兒姿勢也相對固定，肢體對顏面部的遮擋程度較大，加之孕36周以后羊水過少，同樣影響診斷[5]。

正常胎兒口唇部的超聲圖像輪廓較為清晰而且十分完整，雙唇呈“桔瓣樣”，胎兒閉嘴時兩唇間可探及線狀回聲，胎兒張嘴時可探及“O”型回聲，胎兒的鼻翼聲像圖則呈現(xiàn)顯著的“禮帽狀”特征，于口唇上方可探及鼻尖，兩鼻翼共同構成三角形區(qū)域。

當胎兒出現(xiàn)單純唇裂畸形時，二維超聲表現(xiàn)為上唇的連續(xù)性出現(xiàn)中斷征象，可探及裂隙；不完全唇裂的二維超聲裂隙寬度較窄，中斷處可探及無回聲暗帶，裂隙不向上延伸，未達鼻底，胎兒鼻子外形無明顯受累，其結構也基本正常；完全唇裂的二維超聲裂隙寬度較大，且可探及裂隙向上延伸直至鼻底，鼻中隔因受累及發(fā)生移位而偏向健側，患側的鼻翼呈塌陷狀，鼻腔增大，雙側鼻孔不對稱，常常合并出現(xiàn)腭裂；唇裂合并腭裂的二維超聲表現(xiàn)，胎兒上唇以及橫切面上牙槽突的連續(xù)性均會出現(xiàn)中斷，同時其上腭呈裂開狀，鼻翼呈塌陷狀，牙槽突位于裂口內側者呈前突狀，外側者則呈相對后縮狀，因而內外側前后“錯位”。

當胎兒出現(xiàn)唇裂畸形時，四維超聲顯示胎兒的上唇部出現(xiàn)明顯的中斷征象，中斷位置為無回聲區(qū)域，在鼻間可探及無回聲區(qū)域的暗帶裂隙，但是裂隙未向上延伸，未達鼻孔底端，胎兒的鼻外形也未發(fā)生較大的改變；當胎兒出現(xiàn)唇裂合并腭裂時，四維超聲顯示胎兒的鼻與唇間結構發(fā)生紊亂，上唇唇緣顯示不清晰，其連續(xù)性出現(xiàn)中斷，裂隙直接延伸至鼻孔底端，畸形范圍較小時，鼻翼有可能不出現(xiàn)塌陷，嚴重畸形時，四維超聲顯示胎兒的患側鼻翼鼻梁出現(xiàn)塌陷、向健側逐漸偏移等改變[6-7]。

近年來，超聲檢查技術水平不斷提升，其在多種疾病的診斷及預后評估中得到了廣泛的臨床應用。超聲檢查以其操作方便、安全性高、無創(chuàng)傷性、無輻射性等優(yōu)勢成為了產前胎兒畸形主要篩查技術，特別適于胎兒唇腭裂的篩查，其中應用最為廣泛的為二維超聲及四維超聲。

二維超聲雖然可觀察胎兒顏面部情況，能夠發(fā)現(xiàn)某些畸形的存在，但其屬于平面成像，圖像清晰度欠佳，部分切面顯示不清，難以發(fā)現(xiàn)并明確診斷復雜的或者是隱蔽部位的畸形。四維超聲是在二維超聲的基礎上發(fā)展起來的新技術，既具有后者的優(yōu)點，又獲得了獨特優(yōu)勢，對胎兒畸形的顯示更加直觀、清晰、準確，診斷準確率大為提升。

四維超聲可實時獲取胎兒的多個切面、多個角度容積數(shù)據(jù)，然后利用電子修飾刀等構圖技術剔除無用信息，完成有效的立體重建。在檢查唇腭裂畸形時，可多角度顯示胎兒的面部結構，清晰呈現(xiàn)上下唇緣、鼻唇結構、唇裂大小及類型，能在胎兒做張口動作時動態(tài)觀察有無裂口，裂口是否直通鼻腔并向上延伸，胎舌是否通過裂口伸入鼻腔等，為臨床診斷唇腭裂提供直接可靠的依據(jù)[8]。

四維超聲診斷胎兒唇腭裂畸形的準確性較高，但也會受以下因素的影響：（1）胎兒顏面部周圍的羊水應適量，羊水過多過少均會影響圖像的清晰度，進而影響診斷的準確性；（2）胎位是否合適，是否有利于觀察胎兒的顏面部，胎動是否頻繁，能否配合完成對顏面部的觀察；（3）胎兒的顏面部是否緊貼胎盤或子宮壁，能否清晰顯示出顏面部的全貌；（4）孕婦是否肥胖，脂肪層是否影響圖像的清晰度；（5）超聲檢查醫(yī)生必須詳細了解影響胎兒畸形診斷的各種因素，熟練掌握應對方法、操作技巧，把握最佳檢查時間，檢查時進行多體位、多切面、多種方法的動態(tài)連續(xù)掃查，才能夠有效地提高產前診斷的準確率。

四維超聲檢查在胎兒唇腭裂篩查中常用的切面有：（1）冠狀切面-在獲得測量雙頂徑的平面后，探頭旋轉90°，此時聲束平面平行向顏面部方向移動，可以獲得一系列顏面部冠狀切面圖像，能夠清晰觀察胎兒的鼻唇結構；（2）橫切面-在顯示冠狀切面后，聲束平面旋轉90°后即可顯示面部各橫切面，但應注意以雙眼眶同時顯示的基準切面為準，平行移動探頭，獲取標準橫切面圖像，以清晰地顯示出唇部結構，有助于觀察唇部的連續(xù)性；（3）矢狀切面-在顯示橫切面后，聲束從面部正前方進入，將探頭旋轉90°后即可顯示胎兒正中矢狀切面，聲束平面向左或右平行移動，獲得胎兒顏面部系列矢狀切面，可清晰地顯示出胎兒面部的側面輪廓；（4）斜側切面-經過胎兒的一側面頰向對側面頰掃查；（5）斜冠狀切面-通過梨狀孔向下向后或者通過口腔、下頜向后上頭頂方向掃查，對檢出繼發(fā)腭裂有實用意義。

綜上所述，在中孕期胎兒唇腭裂的診斷中，相比其他診斷方法，四維超聲具有檢查方便、安全性高、無輻射和無創(chuàng)傷等優(yōu)勢，可多角度且實時動態(tài)地對胎兒顏面結構進行觀察，有助于準確診斷胎兒唇腭裂并判定其畸變程度，對提升生育質量具有重要臨床價值。