GeneXpert MTB/RIF對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值

郭 濤,楊 波,楊 芳,魏建華

在結(jié)核病流行地區(qū)，結(jié)核性胸膜炎占胸腔積液的一半左右[1]。2017年肺結(jié)核基礎(chǔ)診療指南將結(jié)核性胸膜炎納入肺結(jié)核范圍[2]。結(jié)核性胸膜炎早期臨床癥狀不典型，影像學(xué)特異性差，如診療不及時(shí)可形成結(jié)核性膿胸。早期快速準(zhǔn)確的診斷方法對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的治療及預(yù)后具有重要意義。結(jié)核分枝桿菌/利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)—GeneXpert MTB/RIF(簡(jiǎn)稱Xpert),是世衛(wèi)組織認(rèn)可的用于檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌和耐多藥的唯一快速診斷試驗(yàn)[3]。本文旨在研究Xpert檢測(cè)在早期診斷結(jié)核性胸膜炎的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對(duì)2017年1月-2020年7月在寧夏第四人民醫(yī)院就診的133例胸腔積液患者資料進(jìn)行回顧性分析，男77例，女56例，平均年齡(42.95±25.77)歲。根據(jù)臨床診斷分為結(jié)核性胸膜炎組62例，平均年齡(19±2.6歲)；惡性胸腔積液組28例，平均年齡(66.8±12.3)歲；類肺炎性胸腔積液組20例，平均年齡(53.9±23.4)歲；漏出性胸腔積液組23例，平均年齡(70±12.7歲)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 結(jié)核性胸膜炎：依據(jù)2018年肺結(jié)核基層診療指南[2]。

1.2.2 惡性胸腔積液、類肺炎性胸腔積液和漏出性胸腔積液：參照人民衛(wèi)生出版社第六版《內(nèi)科學(xué)》胸腔積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。所有病例通過(guò)臨床治療轉(zhuǎn)歸并綜合胸膜活檢、胸水脫落細(xì)胞、胸水細(xì)菌培養(yǎng)等各項(xiàng)檢查結(jié)果后最終確診。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)其他特殊感染，如人類獲得性免疫缺陷病毒(HIV)等以及有使用免疫抑制劑；②嚴(yán)重肝和腎功能衰竭；③風(fēng)濕免疫疾病等導(dǎo)致的胸腔積液患者。

1.4 方法

1.4.1 標(biāo)本采集方法：胸腔積液患者住院經(jīng)超聲定位行胸腔穿刺置管術(shù)收集胸腔積液送檢。

1.4.2 檢測(cè)方法

1.4.2.1 ADA檢測(cè)：采用試劑盒(北京利德曼生物有限公司)，胸腔積液離心取上清液，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，以ADA>45 U/L視為陽(yáng)性。

1.4.2.2 結(jié)核抗體檢測(cè)：采用胸腔積液離心后取上清液，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.4.2.3 抗酸染色涂片檢測(cè)：胸腔積液離心后取沉淀物均勻涂抹在載玻片上,進(jìn)行抗酸染色后鏡檢。按照《痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊(cè)》 規(guī)定項(xiàng)目進(jìn)行操作。

1.4.2.4 結(jié)核分支桿菌羅氏培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)：胸腔積液離心后取沉淀物0.1 mL滴于(河南賽諾特)羅氏培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)并行藥物敏感試驗(yàn)。按照《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》進(jìn)行操作。

1.4.2.5 Xpert檢測(cè):胸腔積液離心后取1 mL沉淀物加入反應(yīng)盒內(nèi)，放入儀器測(cè)試，2 h 后自動(dòng)給出檢測(cè)結(jié)果。Xpert MTB/RIF 檢測(cè)參見(jiàn)工作手冊(cè)(Cepheid，USA)。

2 結(jié)果

2.1 各組患者胸腔積液生化檢測(cè)：結(jié)核性胸腔炎組胸腔積液中蛋白水平與其他3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=26.3，P<0.05)，其中結(jié)核性胸腔積液組胸腔積液蛋白水平高于惡性胸腔積液組及漏出性胸腔積液組(P<0.05)；結(jié)核性胸腔積液組胸腔積液的乳酸脫氫酶水平高于其他3組 (H=40.4，P<0.05)；結(jié)核性胸腔積液組患者胸腔積液腺苷脫氨酶水平高于其他3組(H=54.4，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各組患者胸腔積液生化結(jié)果比較[M(QR)]

2.2 胸腔積液各組檢測(cè)方法在不同組別結(jié)果比較：結(jié)核性胸腔積液組結(jié)核抗體陽(yáng)性率高于其他3組，與惡性胸腔積液、漏出性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.31、6.83，P<0.05)；結(jié)核性胸腔積液組Xpert檢測(cè)、結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；結(jié)核性胸腔積液組ADA陽(yáng)性率高于其他3組，與惡性胸腔積液、漏出性胸腔積液比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.5，19.69，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 胸腔積液各種檢測(cè)方法在不同組別結(jié)果比較

2.3 不同檢測(cè)方法結(jié)果比較：Xpert檢測(cè)、抗酸染色涂片、結(jié)核分支桿菌羅氏培養(yǎng)、結(jié)核抗體及ADA對(duì)結(jié)核性胸膜炎診斷效能比較,見(jiàn)表3。Xpert檢測(cè)敏感度高于抗酸染色涂片及結(jié)核分支桿菌羅氏培養(yǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.2、17.1，P<0.05)。

2.4 Xpert與ADA聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值：Xpert與ADA聯(lián)合檢測(cè)敏感度最高,為0.79，ROC曲線下面積(AUC)0.849,特異度0.803，其敏感度高于單獨(dú)Xpert檢測(cè)。

2.5 利福平耐藥性檢測(cè)：33例經(jīng)Xpert檢測(cè)標(biāo)本陽(yáng)性患者中僅檢出1例利福平耐藥，該例是經(jīng)結(jié)核分支桿菌羅氏培養(yǎng)陽(yáng)性及藥敏試驗(yàn)確定其結(jié)果為利福平耐藥。其余32例患者經(jīng)Xpert檢測(cè)結(jié)果均為利福平敏感,其中10例結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性菌株經(jīng)藥敏檢測(cè)也均為利福平敏感。

3 討論

我國(guó)結(jié)核性胸腔積液是滲出性胸腔積液主要病因之一,其診斷標(biāo)準(zhǔn)是在痰、胸腔積液和胸膜活檢組織中找到或者培養(yǎng)見(jiàn)到結(jié)核分枝桿菌。檢測(cè)常用的方法包括抗酸染色涂片、結(jié)核分支桿菌羅氏培養(yǎng)、結(jié)核抗體、生化指標(biāo)(ADA)等，但都存在一定的局限性[5]。Xpert是一種新型的結(jié)核桿菌感染及利福平耐藥性分析的分子診斷技術(shù)，它通過(guò) PCR方法檢測(cè)結(jié)核分支桿菌及其利福平的耐藥相關(guān)基因 rpoB是否突變而實(shí)現(xiàn)[6-7]。2014年世界衛(wèi)生組織批準(zhǔn) Xpert檢測(cè)用于診斷成人和兒童的結(jié)核性胸膜炎及肺外結(jié)核[8]，近5年Xpert在上述疾病診療效能的研究結(jié)果不一致[9]。李成俊[10]等人采用可視胸腔鏡胸膜活檢標(biāo)本，Xpert檢測(cè)的敏感度和特異度分別為64.7%和100%。本研究采用胸腔積液作為標(biāo)本，Xpert檢測(cè)的敏感度和特異度分別為53.2%和100%。本研究結(jié)果與李成俊結(jié)果一致。本研究中Xpert檢測(cè)出1例利福平耐藥并通過(guò)結(jié)核分支桿菌羅氏培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)得以確認(rèn)。由于本次研究耐藥結(jié)核桿菌例數(shù)少，尚不能評(píng)價(jià)其耐利福平的檢測(cè)效能。