改良引導骨再生技術(shù)在后牙區(qū)種植患者中的應(yīng)用及牙槽嵴骨量變化與種植體周圍軟組織變化的觀察

邢建峰，李玲玲

傳統(tǒng)修復牙缺失諸多方法均存在各自不足，如固定義齒造成原牙組織缺失，可摘全口義齒易發(fā)生固定位不良、咀嚼效率低等[1]。隨著人工種植牙修復技術(shù)的發(fā)展，已成為牙缺損或缺失患者的重要修復方法。決定種植體成功條件在于種植體區(qū)域是否存在足量的牙槽嵴骨量支持及種植體直接與周圍軟組織是否發(fā)生改變。引導骨組織再生技術(shù)是臨床上常用骨增量技術(shù)，但因后牙區(qū)種植體未暴露伴頰側(cè)，較小骨缺損補償給予治療，以導致并發(fā)癥，如食物嵌塞導致殘留食物滋生細菌，延長修復時間[2]。但有學者認為，可對引導骨再生技術(shù)進行改良，通過適當?shù)墓窃隽考夹g(shù)避免食物嵌塞并發(fā)癥發(fā)生[3]。本研究探討改良引導骨再生技術(shù)在后牙區(qū)種植患者中的應(yīng)用，并觀察牙槽嵴骨量、種植體周圍軟組織變化，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2019年1月-2020年1月在我院就診的需行后牙區(qū)種植術(shù)患者73例，按照隨機數(shù)字法將患者分為治療組38例，對照組35例。治療組男18例，女20例；年齡25～63歲，平均年齡(40.23±6.87)歲；共種植體51枚。對照組男15例，女20例；年齡26～62歲，平均年齡(41.65±7.10)歲；共種植體47枚。2組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。納入標準：①牙列缺損位為后牙區(qū)；②無種植術(shù)禁忌證；③無牙周炎；④已行牙基礎(chǔ)治療；⑤輕度頰側(cè)骨缺損，不存在其余部位骨量不足；⑤植入種植體未暴露；⑥測量牙缺損側(cè)的頰側(cè)骨壁距離鄰牙牙槽嵴頂?shù)幕【€>1 mm；⑤自愿簽署知情同意書者。排除標準：①患有嚴重系統(tǒng)性疾病；②有不可控的吸煙、喝酒者；③伴骨質(zhì)疏松；④口腔黏膜異常；⑤嚴重磨牙。研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理會批準。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備：采用CBCT拍攝患者術(shù)前牙缺失處，詢問病史，完成口腔、血常規(guī)、血凝、傳染病等常規(guī)檢查，清潔口腔衛(wèi)生，建立種植體個人病歷；測量種植區(qū)骨量，擬定種植體長度、直徑，確定植入位等。制模及種植導板，系統(tǒng)性牙周治療，術(shù)前30 min服用抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法：所有手術(shù)均由同1名醫(yī)師完成。術(shù)前告知患者注意事項，常規(guī)口內(nèi)、外消毒，鋪無菌手術(shù)巾，采用局部浸潤麻醉與種植區(qū)牙槽嵴頂切口。

1.2.2.1 對照組采用引導骨再生技術(shù)：未開展減張切口，將黏骨膜瓣翻開，完全暴露種植區(qū)牙槽骨，充分將多余肉芽組織去除。放入簡易種植體導板，定位球鉆，明確種植體位，根據(jù)患者缺損區(qū)實際情況，使用表面大顆粒噴砂酸蝕處理的mis種植體，長度8～12 mm，直徑3.3～4.8 mm，逐級備洞，置入種植體，置入預(yù)期位置；在種植體頰側(cè)有骨壁的行去骨皮質(zhì)化，取適量foramic的骨粉材料嚴密覆蓋于種植體頰側(cè)骨缺損處，未應(yīng)用可吸收性屏障膜，未行骨膜減張?zhí)幚?，軟組織復位，使用縫線嚴密無張力縫合。并保證種植體無暴露即頰側(cè)尚存骨厚度>0 mm，種植體初期穩(wěn)定性良好，安放愈合基臺。

1.2.2.2 治療組： 在對照組基礎(chǔ)上行改良引導骨再生術(shù)，按需要在牙槽骨外側(cè)的牙齦做一個切口直達骨膜，剝離黏骨膜,暴露牙槽骨，均旋入覆蓋螺絲；于種植體頰側(cè)尚存骨壁行去骨皮質(zhì)化，取適量同款骨粉材料嚴密覆蓋于種植體頰側(cè)骨缺損處，使用一層可吸收性屏障膜覆蓋于骨粉材料上，要求嚴密覆蓋；對頰側(cè)齦組織瓣及骨膜適度減張，軟組織復位，使用縫線嚴密縫合。其余步驟2組相同。2組患者種植體植入后使用牙周探針測量頰側(cè)骨缺損，測量骨缺損值應(yīng)>1 mm。隨訪半年，隨訪率100%。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后即刻采用CBCT拍攝手術(shù)區(qū)，觀察植入位。告知患者術(shù)后注意事項，口服3～5 d抗生素，禁用煙、酒。保持清潔口腔衛(wèi)生，術(shù)后7～10 d復診拆線。術(shù)后3個月，根據(jù)影像學、臨床檢查結(jié)果，確認種植區(qū)牙齦健康無瘺管，骨結(jié)合良好、穩(wěn)定等情況后，開展種植體上部取模完成義齒修復；14 d后戴牙，調(diào)整咬合與鄰接，臨時粘，試用30 d后無不適，將義齒與修復體永久粘合。術(shù)后半年拍攝CBCT復查，囑患者修復后應(yīng)每年定期復查1～2次。

1.3 觀察指標:①牙槽嵴骨量變化。由同1名醫(yī)師于患者術(shù)后即刻及術(shù)后半年拍攝CBCT片，調(diào)節(jié)種植體橫截面至最大的頂端周徑，取中點行縱切，調(diào)整縱切面，使縱切面種植體周徑至最大，利用軟件測量種植體肩臺根方0 mm(T1)、3 mm(T2)、6 mm處(T3)，并將線垂直于種植體長軸，測量骨替代材料植入后種植體中心線-外側(cè)骨壁的骨厚度。測量3次，取平均值為最終測量結(jié)果。②種植體周圍軟組織變化評價。采用改良出血指數(shù)(mSBI)、探診深度及改良菌斑指數(shù)(mPI)評價種植體周圍軟組織變化，檢查種植體是否松動，患者是否疼痛不適及修復體咬合關(guān)系、鄰接關(guān)系和是否存在食物嵌塞等情況。改良出血指數(shù)(mSBI)，采用牙周探針輕入齦溝內(nèi)滑動，等候30 s，觀察有無出血情況，探診牙齦后無出血為0級(0分)，有點狀出血為1級(1分)，有線狀出血為2級(2分)，牙齦有自發(fā)性或重度出血為3級(3分)。探診深度，使用0.2～0.3 N力測量種植體6個位點(頰側(cè)與舌腭側(cè)近中、中、遠中)水平，最終取其平均值。改良菌斑指數(shù)(mPI)[4]，術(shù)后半年測量種植體近中頰面、正中頰面、遠中頰面、舌腭面的菌斑指數(shù)。無菌斑為0分；牙頸部齦緣處有散點狀菌斑為1分；牙頸部菌斑寬度≤1 mm為2分；牙頸部菌斑位于牙面1/3下的覆蓋面積>1 mm2為3分；菌斑覆蓋面積于牙面1～2/3處為4分；牙菌斑覆蓋面積>2/3處為5分。③患者滿意度。術(shù)后半年采用視覺模擬評分法(VAS)評價。④術(shù)后不良反應(yīng)。記錄患者植入種植體即刻至隨訪半年內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如義齒/種植體松動、局部腫脹、創(chuàng)口裂開。不良反應(yīng)(%)=(義齒/種植體松動+局部腫脹+創(chuàng)口裂開)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法:采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2或Fisher確切概率法檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者種植體植入分布：治療組與對照組種植體植入最多均為47號牙位，最少15號牙位，見表1。

2.2 2組患者牙槽嵴骨量變化比較:術(shù)后半年T1、T2、T3牙槽骨寬度減去術(shù)后即刻相應(yīng)位點牙槽骨寬度的差值為種植體頰側(cè)牙槽嵴變化。2組患者各位點牙槽嵴骨量變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者牙槽嵴骨量變化比較

2.3 2組患者種植體軟組織變化比較:2組患者mSBI、探診深度水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療組mPI評分小于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者種植體周圍軟組織變化比較

2.4 2組患者滿意度及不良反應(yīng)率比較:隨訪半年后，所有患者種植體無嚴重不良反應(yīng)。對照組有1例患者術(shù)后有輕微腫脹，其他均良好骨結(jié)合，存留率均為100%；治療組患者滿意度分值為(8.32±1.02)分，高于對照組的(7.10±1.20)分(t=4.692，P<0.05)。

3 討論

保障種植區(qū)的骨量可確保種植體骨結(jié)合穩(wěn)定、持久，也是保障種植體周圍軟組織的基礎(chǔ)。因缺牙、創(chuàng)傷等因素導致的骨量不足，且缺損程度不同，故探尋適宜的骨增量術(shù)具有重要作用。既往研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷處愈合形成的組織取決于最初創(chuàng)口處的增殖細胞種類，故發(fā)明生物屏障膜，逐漸演變成改良引導骨再生術(shù)[5]。改良引導骨再生技術(shù)是一種在骨缺損處覆蓋一層高分子生物膜作生物屏障，保障骨缺損骨的修復，實現(xiàn)骨組織再生[6]。隨著引導骨再生術(shù)的發(fā)展，大量研究表明，改良引導骨再生術(shù)種植適應(yīng)證逐漸擴大，可較好地解決牙槽骨骨量不足的問題[7]。植入骨替代材料的生物相容性、成骨性、骨誘導與骨引導性等在改良引導骨再生術(shù)中具有重要意義，可使骨增量術(shù)達到理想預(yù)計水平。本研究結(jié)果顯示術(shù)后半年種植體存留率均為100%，但對照組有1例患者術(shù)后愈合期后期出現(xiàn)輕微腫脹，經(jīng)治療后已完全恢復。經(jīng)詢問后原因是患者術(shù)后未認真遵醫(yī)囑，自行嚼1粒干核桃所致。治療后所有患者一致骨結(jié)合良好，且2組患者軟組織mSBI、探診深度無顯著差異，但使用改良引導骨再生技術(shù)的患者mPI評分更低于引導骨再生技術(shù)組患者。

改良引導骨再生技術(shù)的有效屏障膜也具有重要意義。合格的屏障膜有較好的生物相容性、細胞封閉性、組織整合性等。目前臨床上多使用可吸收膜[8]，可吸收膜具有較高的組織整合性、免疫原性弱、快速血管化、降解無免疫排斥等特點。但也具有一定的不良反應(yīng)，如愈合時間長，有水腫、感染等風險[9]。而有學者提出，采用自體骨膜代替屏障膜，且骨膜內(nèi)含有大量的成骨細胞，在骨修復與愈合中發(fā)揮著重要作用[10]。故術(shù)中保障骨膜完整性對成骨細胞的保護中占主導位，對加快植入骨替代材料的愈合性發(fā)揮重要作用。另有研究發(fā)現(xiàn)，采用自體帶蒂骨膜瓣代替引導骨再生技術(shù)的屏障膜取得較好效果[11]。本研究采用改良引導骨再生術(shù)患者使用可吸收生物膜，引導骨再生術(shù)患者則未使用，且未行切口及、減張?zhí)幚?，結(jié)果顯示2組患者各位點牙槽嵴骨量變化無顯著差異，改良引導骨再生術(shù)與引導骨再生術(shù)使用自體帶蒂骨膜瓣具有相似的骨增量效果，表明改良引導骨再生術(shù)有較高的骨增量效果，推測在改良引導骨再生術(shù)不使用可吸收膜，可能骨增量效果更佳[12]。隨訪半年后對患者滿意度進行評價顯示，較引導骨再生技術(shù)的患者，使用改良引導骨再生技術(shù)者滿意度明顯較高，表明改良引導骨再生技術(shù)深受患者喜愛。