彭氏電凝切割器治療頑固性鼻出血的效果觀察

邱景山

（無錫市第九人民醫(yī)院 江蘇 無錫 214062）

鼻出血是耳鼻咽喉科急診常見急癥之一，好發(fā)于中年男性，多夜間發(fā)病，出血量多時可致休克，傳統(tǒng)治療方法是前、后鼻孔填塞。由于多數(shù)患者鼻出血的部位不明確，前、后鼻孔填塞止血效果差。目前常用的止血方法是鼻內(nèi)鏡鼻腔電凝止血，通過鼻內(nèi)鏡找到出血部位，再用止血器械如雙極電凝或等離子刀等凝固止血，效果良好[1-2]。所謂的頑固性、隱匿性鼻出血，多數(shù)是沒有準確及時地找到出血點，才造成再次出血[3]。頑固性鼻出血的出血部位常常在狹窄的下鼻道、嗅裂區(qū)或中鼻道，常用的止血器械如雙極電凝器因其粗大且不能彎曲，很難達到出血部位，止血操作較為費力，很難做到微創(chuàng)。我院于2015 年8 月—2020 年1 月在鼻內(nèi)鏡下彭氏電凝切割器電凝止血治療頑固性鼻出血，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015 年8 月—2020 年1 月我院頑固性鼻出血住院患者108 例，男62 例，女46 例；15 ～60 歲79 例，＞60 歲29 例，平均年齡45 歲。患者隨機入組，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下電凝止血治療，分治療組及對照組：治療組在鼻內(nèi)鏡下彭氏電凝切割器治療65 例，對照組在鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用雙極電凝治療43 例。年齡及性別組間無明顯差異。入選標準：經(jīng)1 次及以上前鼻孔和（或）后鼻孔填塞仍出血者；經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔電凝止血術(shù)后復(fù)發(fā)者；通過鼻竇CT 排除鼻腔鼻竇腫瘤、外傷引起的出血；排除血液病引起的出血。收集相關(guān)手術(shù)記錄、治療效果等相關(guān)資料后進行統(tǒng)計分析。

1.2 特殊器械

彭氏電凝切割器，規(guī)格型號：SY-ⅢB 型，生產(chǎn)廠家：浙江舒友儀器設(shè)備有限公司。

1.3 方法

對患者全身情況進行評估，測量血壓，急查心電圖、血常規(guī)、凝血功能、血型等。將高血壓患者血壓控制在正常范圍內(nèi)。手術(shù)方法：所有患者采用局部麻醉；患者取仰臥位，消毒鋪巾后，用1%丁卡因加0.1%腎上腺素棉片表面麻醉、收縮鼻腔。用不同角度鼻內(nèi)鏡經(jīng)攝像系統(tǒng)依次觀察鼻中隔面、鼻頂、嗅裂區(qū)、中鼻道、下鼻道及后端、鼻咽部。檢查由淺及深，由前到后，同時可選用管徑小的耳內(nèi)鏡進行探查，見活動性出血時一邊吸引一邊沿血流方向?qū)ふ页鲅课?。突起的火山口樣黏膜或暗紅色不規(guī)則隆起，觸之易出血者為出血點（圖a）。找到出血點后，治療組應(yīng)用彭氏電凝切割器止血，鼻腔或鼻道狹窄時盡量不骨折外移或內(nèi)移中、下鼻甲，可將電凝器彎曲塑形便于伸入止血部位，將出血點電凝至黏膜變白變黃、不再出血即可（圖b、圖c）。若直接電凝出血點效果欠佳，可先電凝周圍血供來源處，然后再電凝出血點。對照組應(yīng)用雙極血凝止血，因其無吸引功能，操作時先用止血棉壓迫出血點，在無活動性出血時電凝出血部位；若仍有出血只能靠助手用吸引管邊吸邊止血，因術(shù)腔狹窄往往需要骨折中、下鼻甲拓展術(shù)區(qū)。電凝結(jié)束后用少許浸有金霉素眼膏的明膠海綿填塞創(chuàng)面。對于合并嚴重鼻中隔偏曲而無法探查鼻中隔凸面后段及下鼻道時可先行鼻中隔偏曲矯正術(shù)。

圖a 箭頭所指為下鼻道出血點；圖b 彭氏電凝切割器止血；圖c 電凝后創(chuàng)面。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后需口服蒲地蘭口服液抗炎治療三天（不需使用抗生素）。所有患者術(shù)后隨訪6 個月以上。對兩組復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥（鼻腔粘連）進行比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組復(fù)發(fā)及粘連次數(shù)比較，治療組優(yōu)于對照組（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組復(fù)發(fā)及粘連次數(shù)比較[n（%）]

2.2 兩組患者的出血部位統(tǒng)計

兩組出血部位比較無顯著差異，見表2。

表2 兩組患者的出血部位統(tǒng)計（n）

2.3 兩組患者的出血復(fù)發(fā)率及鼻腔粘連率比較

兩組比較，治療組復(fù)發(fā)率明顯降低、治療組粘連率與對照組比較顯著降低（P＜0.05），見表3。所有復(fù)發(fā)患者再次行鼻內(nèi)鏡鼻腔電凝止血后痊愈；鼻腔粘連患者于門診行鼻腔粘連松解術(shù)，術(shù)后無鼻塞等不適。

表3 兩組患者出血復(fù)發(fā)率及鼻腔粘連率比較

3.討論

目前，鼻出血的相關(guān)因素還存在爭議，年齡、糖尿病、高血壓、心腦血管病、炎癥以及口服抗凝藥物等是目前關(guān)注最多的可能原因[4]。由于頑固性鼻出血的部位一般較為隱蔽，因此治療的關(guān)鍵是迅速找到出血部位并給予準確有效的治療措施。該類出血點多被中、下鼻甲及偏曲的鼻中隔所遮擋，位置隱蔽、深在，在多數(shù)情況下亦很難明確出血點。準確找到出血點、有效止血是治療鼻出血的關(guān)鍵[5]。鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用，使鼻腔出血的部位更為明確，同時能使手術(shù)更加微創(chuàng)。鼻內(nèi)鏡鼻腔電凝止血是目前治療鼻出血的第一方案。鼻內(nèi)鏡鼻腔電凝止血可以配合各種止血方法，如鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療、射頻治療、等離子治療等[6]。通過鼻內(nèi)鏡治療鼻出血手術(shù)成功率較高，然而仍有部分病例再次出血。為此，對于頑固性鼻出血應(yīng)著重觀察鼻腔以下3個部位：下鼻道穹隆頂部、嗅裂鼻中隔部及中鼻道后上部。常用的止血器械如雙極電凝、等離子刀等因器械粗大且不能彎曲，很難達到出血部位，只有通過骨折中、下鼻甲的方法拓寬視野止血，往往止血不徹底、容易造成鼻腔損傷如鼻腔粘連、術(shù)后疼痛等。

彭氏電凝切割器是一種高頻單極電凝器，電凝部位是帶有吸引管的頭端，吸引管可彎曲塑形，操作時可以邊吸邊止血。彭氏電凝切割器具有如下優(yōu)點：（1）管腔小，直徑為2mm，可與鼻內(nèi)鏡一同伸入狹窄的出血部位，便于觀察；（2）管腔可彎曲塑形，不僅不需骨折中下鼻甲就能到達出血部位，而且通過管腔塑形，讓位鼻內(nèi)鏡伸入出血部位，術(shù)野清晰；（3）鼻腔損傷小，術(shù)后恢復(fù)快；（4）耗材費用低廉，僅為等離子刀費用的1/10，可以減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用彭氏電凝切割器治療頑固性、隱匿性鼻出血，由于器械管徑小、可塑形，能輕易到達出血部位進行有效止血，并可以最低限度減少鼻腔的損傷。本研究治療組病例與對照組比較，復(fù)發(fā)率低，鼻腔粘連少。其中對照組再次出血患者多為鼻腔粘膜損傷較重或止血不徹底。

綜上，鼻內(nèi)鏡下彭氏電凝切割器電凝止血治療頑固性鼻出血，是一種安全、微創(chuàng)、方便、經(jīng)濟的治療方法。