宮頸息肉樣子宮內(nèi)膜異位癥多次誤診宮頸惡變一例

鄭小花，林超琴，趙榮，徐穎，宋巖峰，王成有

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是子宮內(nèi)膜腺體和子宮內(nèi)膜間質(zhì)出現(xiàn)在子宮體以外部位的一種病變。息肉樣子宮內(nèi)膜異位癥（polypoid endometriosis，PEM）在EMs 基礎(chǔ)上出現(xiàn)局部異位內(nèi)膜的過(guò)度生長(zhǎng)，是EMs 的一種罕見(jiàn)病變類(lèi)型，最早由Mostoufizadeh 和Scully 于1980 年正式命名。臨床癥狀多表現(xiàn)為盆腔包塊，最常見(jiàn)于直腸和乙狀結(jié)腸，其次為卵巢、子宮漿膜，表現(xiàn)為外生性或息肉樣生長(zhǎng)。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)PEM 的認(rèn)識(shí)不足，且多局限在個(gè)案報(bào)道，易誤診為惡性腫瘤或與其他病變混淆，診斷主要依靠病理檢查。本文報(bào)告1 例臨床及影像科醫(yī)師誤診為惡性腫瘤，多次病理報(bào)告不明確的宮頸部位PEM，旨在提高臨床對(duì)PEM 這一特殊類(lèi)型EMs的認(rèn)識(shí)，及時(shí)診斷及規(guī)范診療。

1 病例報(bào)告

患者 女，38 歲，因不規(guī)則陰道出血1 個(gè)月余，于2019年11 月19 日第一次入住福建省婦幼保健院。患者1 個(gè)月前（2019 年10 月13 日）無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道出血，前7 d 出血量似平素月經(jīng)量，后陰道出血減少，淋漓不盡，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)乏力、消瘦等不適，就診當(dāng)?shù)卦\所，予中藥治療5 d 后陰道出血未凈。2 周前轉(zhuǎn)診至我院門(mén)診，婦科檢查見(jiàn)宮頸后唇突向?qū)m頸管一腫物，直徑約4 cm，觸之易出血。2019 年11 月5 日婦科彩色超聲示：子宮大小6.8 cm×6.0 cm×6.0 cm，回聲欠均勻，內(nèi)膜厚1.26 cm；宮頸管探及不均稍高回聲，夾雜大小不等的小無(wú)回聲，范圍約3.2 cm×2.2 cm×3.6 cm，彩色多普勒血流顯像（CDFI）示該區(qū)探及較豐富的血流信號(hào)。右側(cè)附件區(qū)囊腫3.5 cm×2.4 cm×3.2 cm，邊界清楚。2019 年11 月6 日行陰道鏡檢查（見(jiàn)圖1、2）+宮頸腫物活檢術(shù)。2019 年11 月11日病理提示：慢性宮頸炎，局灶可見(jiàn)腺體伴輸卵管上皮化生。免疫組織化學(xué)：P16（+），P63（+），Ki67（5%）。入院進(jìn)一步診治，查體生命體征平穩(wěn)，體質(zhì)量60 kg，身高163 cm，內(nèi)科查體無(wú)特殊。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式；陰道暢，見(jiàn)少許暗紅色血液；宮頸輕度柱狀上皮異位，直徑4.0 cm，宮頸后唇突向?qū)m頸管一腫物，直徑約4.5 cm，質(zhì)硬，觸之易出血，腫物表面另突出一菜花樣腫物，直徑約2 cm，質(zhì)韌。宮體后位，增大如孕1 個(gè)月余，質(zhì)中，活動(dòng)度尚可，無(wú)壓痛，宮旁組織柔軟。雙附件未捫及腫物，無(wú)壓痛?；颊呒韧眢w良好，平素月經(jīng)規(guī)律，初潮17歲，經(jīng)期7 d，周期27～37 d，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2019 年10 月13 日，孕1 產(chǎn)1，2006 年順產(chǎn)娩一子，目前工具避孕。入院考慮診斷：①子宮頸腫物性質(zhì)待查（宮頸惡性腫瘤?）；②異常子宮出血（AUB）；排卵功能障礙（AUB-O）？子宮內(nèi)膜局部異常（AUB-E）？子宮內(nèi)膜病變（AUB-M）？

圖1 2019 年11 月6 日陰道鏡檢查宮頸下唇腫物（×4）

圖2 2019 年11 月6 日陰道鏡檢查宮頸下唇腫物（×8）

入院后完善相關(guān)輔助檢查，血常規(guī)：血紅蛋白108 g/L，紅細(xì)胞平均體積79.0 fl，紅細(xì)胞平均血紅蛋白26.70 pg，性激素六項(xiàng)正常，血人絨毛膜促性腺激素β 亞單位（β-hCG）陰性，糖類(lèi)抗原125（CA-125）103.80 U/mL，余腫瘤標(biāo)志物正常，宮頸人乳頭瘤病毒（HPV）陰性。盆腔磁共振成像（MRI）示：子宮偏后位，含頸部大小約10.0 cm×5.2 cm×6.9 cm，宮頸管增大、變形，后唇區(qū)域可見(jiàn)欠規(guī)則形稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，DWI 呈不均勻較高信號(hào)影，約4.5 cm×4.2 cm×3.3 cm，其內(nèi)夾雜條狀短T2信號(hào)影及斑點(diǎn)狀短T1信號(hào)影，后上方邊緣不清，局部略呈糾集狀，前緣基質(zhì)環(huán)隱約可見(jiàn)。結(jié)論：①宮頸管后唇占位性病變，傾向偏惡性病變，增強(qiáng)MRI 考慮宮頸癌（Ⅱb 期）待排；②子宮輕度腺肌癥；③宮腔內(nèi)膜厚約0.93 cm，考慮子宮內(nèi)膜增生伴息肉形成；④子宮左側(cè)后方類(lèi)管狀液性信號(hào)影，考慮左側(cè)輸卵管積水可能，包裹性積液不能除外。

結(jié)合婦科檢查及輔助檢查，考慮宮頸惡性腫瘤，于2019年11 月20 日再次行宮頸腫物活檢術(shù)，2019 年11 月24 日病理結(jié)果示：宮頸腫物（標(biāo)本1）符合子宮內(nèi)膜息肉，免疫組織化學(xué)：P16（+），P63 陰性（-），Ki67（20%+）；宮頸腫物（標(biāo)本2）慢性宮頸炎。

2019 年11 月25 日全身麻醉下行“宮頸腫物切除＋分段診刮術(shù)”，術(shù)中探查見(jiàn)宮頸后唇結(jié)節(jié)隆起，直徑4.0 cm，表面黏膜充血、粗糙，觸之易出血；約5 點(diǎn)處見(jiàn)一小破口，直徑約0.3 cm，擠壓后見(jiàn)魚(yú)肉樣組織溢出，質(zhì)脆，沿其周作一切口，切入黏膜下層達(dá)腔，探內(nèi)腔大小約4 cm×3 cm，腫物與肌層無(wú)邊界?？紤]宮頸腫物惡性可能性大，改行“宮頸腫物部分切除＋分段診刮術(shù)”，吸出宮頸腫物腔內(nèi)容物再次送病理。2019 年11月29 日病理回報(bào)：①（宮頸腫物）子宮內(nèi)膜增殖紊亂；②（宮頸腫物表面黏膜下層組織）混合性息肉；③（宮腔內(nèi)物）流血期子宮內(nèi)膜伴增殖紊亂，局灶呈復(fù)雜性增生，不伴非典型性；④（宮頸管組織）子宮內(nèi)膜呈增殖改變。

術(shù)后患者陰道少量出血，淋漓不盡，予地屈孕酮10 mg、2 次/d 治療，癥狀無(wú)緩解。2019 年12 月23 日再次入院因“宮頸腫物、子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生”擬行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，術(shù)中探查顯示：子宮前位，如孕1 個(gè)月大小，球狀，色紅，質(zhì)中，表面光滑，雙側(cè)輸卵管、卵巢肉眼未見(jiàn)明顯異常。左側(cè)卵巢與左側(cè)骶韌帶、腸管致密粘連，右側(cè)卵巢與右側(cè)宮骶韌帶粘連。子宮后壁與直腸致密粘連，直腸子宮陷凹封閉。探查陰道見(jiàn)：陰道后穹窿下可見(jiàn)散在、多個(gè)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，直徑約0.5 cm。遂行腹腔鏡下全子宮切除＋盆腔內(nèi)膜異位灶燒灼＋盆腔粘連分離＋陰道病灶切除術(shù)。術(shù)中冰凍病理提示子宮內(nèi)膜異位病灶。術(shù)后予預(yù)防感染，補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持及糾正貧血等治療。術(shù)后病理回報(bào)：①宮頸病灶：息肉樣子宮內(nèi)膜異位；②陰道病灶：子宮內(nèi)膜異位；③子宮肌腺??；④子宮內(nèi)膜增殖紊亂基礎(chǔ)上出現(xiàn)分泌反應(yīng)。

出院診斷：①宮頸息肉樣子宮內(nèi)膜異位；②子宮內(nèi)膜異位癥Ⅳ期（子宮頸、陰道及盆腔）；③異常子宮出血（AUB-M）；④子宮腺肌??；⑤輕度貧血。出院后予達(dá)菲林3.75 mg 肌內(nèi)注射治療3 個(gè)周期，隨訪3 個(gè)月婦科檢查及盆腔彩色超聲無(wú)特殊。

2 討論

PEM 屬于EMs 中的一種良性、罕見(jiàn)病變類(lèi)型。由于其組織中含有類(lèi)似子宮內(nèi)膜息肉樣的組織而命名，病變以子宮內(nèi)膜息肉樣的形態(tài)生長(zhǎng)，較一般內(nèi)膜異位活躍，肉眼見(jiàn)類(lèi)似于惡性腫瘤，且該病的罕見(jiàn)性容易造成誤診及過(guò)度治療。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)其報(bào)道均不多，國(guó)外文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道[1-3]，Parker 等[4]總結(jié)例數(shù)最多為24 例，且指出約60%的病例發(fā)生在50 歲以后，與激素替代雌激素或他莫昔芬等激素使用史有關(guān)。國(guó)內(nèi)報(bào)道平均發(fā)病年齡40.05 歲，中位發(fā)病年齡43 歲，且并未發(fā)現(xiàn)與激素應(yīng)用史的明確相關(guān)性[5]。結(jié)合EMs 發(fā)病機(jī)制，不排除與局部雌孕激素受體表達(dá)異常有關(guān)，且多數(shù)病例行免疫組織化學(xué)檢查提示雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）陽(yáng)性[6]。

PEM 的發(fā)病部位最多見(jiàn)于直腸和乙狀結(jié)腸，其次為卵巢、子宮漿膜以及宮頸等婦科生殖道[7]。PEM具有多部位、多灶性病變的特點(diǎn)，病灶大小不等，最大的1 例患者6 個(gè)月內(nèi)直徑從3 cm 增大到20 cm[8]，部分切面有細(xì)小的囊腔，呈蜂窩狀。PEM 臨床表現(xiàn)與發(fā)病部位及大小相關(guān)，宮頸、陰道息肉樣多表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、接觸性出血，盆腹腔內(nèi)病變可無(wú)癥狀，合并腺肌病者則有痛經(jīng)表現(xiàn)[9]。PEM 腫物較大可出現(xiàn)相關(guān)部位壓迫癥狀，如結(jié)腸PEM 表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、便秘等，出現(xiàn)泌尿系[10]、消化系[11]癥狀者多為相關(guān)科室報(bào)道。PEM 患者行腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測(cè)時(shí)多數(shù)提示CA-125 明顯升高，Yamamoto 等[8]報(bào)道1 例患者巨大卵巢PEM，血清CA-125 為3 263 U/mL（正常＜35 U/mL）。本病例CA-125 為103.80 U/mL，由此可見(jiàn)，CA-125 的異常增高有助于PEM 的診斷，PEM 屬于EMs，故痛經(jīng)史、生殖道其他子宮內(nèi)膜異位病灶等EMs 臨床表現(xiàn)及體征可輔助診斷。

國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)多為病理科醫(yī)師從病理學(xué)角度報(bào)道。鏡下見(jiàn)病變組織形態(tài)學(xué)與發(fā)生于子宮腔的子宮內(nèi)膜息肉相似，病變組織均由子宮內(nèi)膜樣腺體及間質(zhì)成分構(gòu)成，表面糜爛或覆蓋單層柱狀、立方或矮立方上皮[12]。目前尚缺乏PEM 的影像學(xué)、超聲等研究總結(jié)，確診需依靠病理，本病例的臨床、影像學(xué)醫(yī)師對(duì)PEM 認(rèn)識(shí)不夠，故最初均考慮為惡性腫瘤待排，多次行病理檢查，宮頸腫物病理描述不一，“慢性宮頸炎局灶輸卵管上皮化生”、“子宮內(nèi)膜息肉”、“子宮內(nèi)膜增殖紊亂、混合性息肉”均為良性病變且具有相關(guān)性，但并未明確指出為“息肉樣子宮內(nèi)膜異位”。說(shuō)明因該類(lèi)疾病有部分伴有惡變、交界性改變、非典型增生以及上皮化生等病理改變，為病理檢查帶來(lái)了較大的困擾[6]。臨床醫(yī)生應(yīng)多結(jié)合病史、查體以及腫瘤標(biāo)志物等檢查結(jié)果綜合判斷。