多囊卵巢綜合征女性性功能現(xiàn)狀及性功能障礙的危險因素調(diào)查分析

田玄玄，阮祥燕，杜娟，鞠蕊，程姣姣

女性性功能障礙（female sexual dysfunction，F(xiàn)SD）指女性由于性欲低下、性喚起困難、性高潮障礙或性交疼痛而致其明顯受此困擾的一類疾病，F(xiàn)SD 發(fā)生的危險因素包括醫(yī)學、生理、精神及伴侶等多個方面。多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種生殖功能障礙與代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征，其主要以慢性無排卵和高雄激素為特征，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、不孕、多毛和（或）痤瘡，脫發(fā)，肥胖，甚至部分患者有抑郁表現(xiàn)，以及遠期并發(fā)癥（如2 型糖尿病、心血管疾?。╋L險增加。這些癥狀和并發(fā)癥可能會導致PCOS患者心理和情緒障礙[1]，嚴重影響她們的生活質(zhì)量。雄激素被認為在性欲、性喚起、陰道潤滑等機制中起關(guān)鍵作用[2]，并且可以用于臨床治療女性性欲障礙[3]，由此帶來一個疑問，PCOS 人群的雄激素水平升高是否對其性功能有有益的影響？本研究對PCOS 患者這一特殊人群采取面對面問卷調(diào)查的方式，初步了解其性生活現(xiàn)狀、FSD 患病率、患病類型，并探討其相關(guān)危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年1—12 月就診于首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院內(nèi)分泌科，來自于全國各地并被確診為PCOS 的患者，年齡18～45 歲。納入標準：①被確診為PCOS的患者；②最近4 周內(nèi)有性生活；③近3 個月未服用影響下丘腦－垂體－卵巢軸的藥物，如口服激素避孕藥。排除標準：①問卷前后存在任何信息矛盾者；②未認真答題，導致陷阱問題回答失敗者。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷發(fā)放 收集確診為PCOS 的患者，按照完全自愿參加的原則，對符合納入標準的患者采取面對面問卷調(diào)查的方式，在專業(yè)醫(yī)師指導下進行問卷調(diào)查。并且為患者測量身高、體質(zhì)量、腰圍和臀圍。匿名問卷產(chǎn)生后由專業(yè)醫(yī)師保存進行篩選，數(shù)據(jù)錄入Microsoft Excel（2010）。

1.2.2 評估工具 研究采用中文版女性性功能指數(shù)（Female Sexual Function Index，F(xiàn)SFI）量表調(diào)查問卷，用于評估女性在過去4 周內(nèi)的性功能情況，共包含19 個問題，涉及6 個維度：性欲、性喚起、陰道潤滑、性高潮、性滿意度及性交痛，每個維度滿分6 分，F(xiàn)SFI 總分36 分，得分與性功能水平成正比。較低的FSFI 總分或較低的維度分數(shù)與FSD 有關(guān)。自制問卷內(nèi)容為病人的一般情況，包括年齡、身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、學歷（高中及以下，大專及本科，研究生及以上）、職業(yè)分類（體力勞動為主，體力和腦力勞動相當，腦力勞動為主）、收入水平（＜6 000 元/月，6 000 元/月～＜1.5 萬元/月，≥1.5 萬/月）、高雄激素臨床表現(xiàn)（多毛，痤瘡，脫發(fā)；Ferriman-Gallwey 評分，無或輕度：＜3 分，中度：3 分～＜5 分，重度：≥5 分）、近6 個月內(nèi)是否有懷孕意愿、是否避孕、是否擔心意外懷孕、生活及工作壓力（輕度，中度，重度）、有氧運動量（＜1 次/周，1 次/周～2 次/周，≥2 次/周）。

1.2.3 評估標準與研究內(nèi)容 本研究選取國際研究多采用的FSFI 總分＜26.55 分作為判斷“FSD 高風險”的標準[4]。對于FSFI 的6 個維度，采用每個維度小于最大值的33%為Cut-off值（6 分×33%=1.98 分），作為判斷每個維度的“特定領(lǐng)域性功能障礙高風險”的標準[5]。因為考慮到性功能障礙與特定領(lǐng)域性功能障礙（包括性欲障礙、性喚起障礙、陰道潤滑障礙、性高潮障礙、性滿意度障礙及性交痛）的定義及評估方法不同，所以選取了不同Cut-off 值，這是目前國際上對FSD 比較認可的評估方法。

1.2.4 樣本量計算 這是一項觀察性橫斷面研究。根據(jù)單一樣本計算最小樣本量公式：N=uα2×患病率（1-患病率）/δ2，根據(jù)我們對中國31 個省的1 010 例年輕女性的網(wǎng)絡(luò)FSFI 問卷分析，F(xiàn)SD 的患病率約為60%[6]。評估誤差δ=5%，取α=0.05；最小樣本量N=（1.962×0.6×0.4）/0.052=369。本研究的樣本量是712，是最小樣本量的近2 倍。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。經(jīng)單樣本的Kolmogorov-Smirnov 檢驗，研究中女性性功能得分呈偏態(tài)分布，故統(tǒng)計學描述采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示。連續(xù)變量以均數(shù)±標準差（）表示，分類變量以百分比表示。采用獨立樣本t 檢驗和單因素方差分析（one-way ANOVA）比較組間FSFI 得分是否有差異，采用多元線性回歸模型來估計FSD 的危險因素，并控制混雜因素。以雙側(cè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PCOS 患者的基本人口學特征和臨床特征 本次調(diào)查共發(fā)放946 份調(diào)查問卷，回收有效問卷712份，包括FSFI 調(diào)查問卷+補充問卷，其中有效調(diào)查問卷回收率為75.26%。所有調(diào)查對象的年齡為20～41歲，平均年齡（29.01±4.78）歲，四分位數(shù)P25～P75為26～32 歲（50.0%，n=356），平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（24.51±4.93）kg/m2，平均腰圍（83.44±10.62）cm，平均腰臀比（waist-hip ratio，WHR）為0.86±0.06。調(diào)查對象的年齡、學歷、職業(yè)分類、收入水平、BMI、腰圍、WHR、高雄激素臨床表現(xiàn)、是否避孕、懷孕意愿、生活及工作壓力、有氧運動量等基本人口學特征和臨床特征見表1。

表1 PCOS 患者的基本人口學特征和臨床特征 （N=712）

2.2 PCOS 患者的性功能評分 712 例PCOS 患者的FSFI 總分平均（24.19±2.87）分，566 例（79.49%）為FSD 高風險者。在分維度方面，67 例（9.41%）有陰道潤滑障礙高風險，38 例（5.34%）有性高潮障礙高風險，19 例（2.67%）有性欲障礙高風險，17 例（2.39%）有性交痛障礙高風險，12 例（1.69%）有性喚起障礙高風險，3 例（0.42%）有性滿意障礙高風險。見表2。

表2 PCOS 患者的性功能評分 （N=712）

2.3 性功能障礙的影響因素 將表1 中的可能影響因素不同組別間進行t 檢驗或單因素方差分析，其中懷孕意愿和避孕、年齡、學歷、收入、BMI、WHR、生活與工作壓力、有氧運動、高雄激素臨床表現(xiàn)等因素組別間FSFI 得分差異有統(tǒng)計學意義。將上述指標納入多重線性回歸分析，得出回歸方程：FSFI 總分=34.27-2.571×懷孕意愿+1.124×避孕-0.096×BMI-0.811×（F-G）評分-0.067×年齡。結(jié)果顯示，使用避孕措施與PCOS 女性性功能呈正相關(guān)，而懷孕意愿、高雄激素臨床表現(xiàn)、BMI、年齡與PCOS 女性性功能呈負相關(guān)。見表3。

表3 多重線性回歸分析FSD 的影響因素

3 討論

3.1 PCOS 人群性功能現(xiàn)狀 本研究使用中文版FSFI 工具對來自全國的712 例PCOS 女性的性功能進行了分析，本次調(diào)查結(jié)果反映了當前中國PCOS女性的性生活現(xiàn)狀，按照FSFI 26.55 分作為FSD 的Cut-off 值[4]，79.49%的PCOS 女性有FSD 高風險。近年來國內(nèi)對于普通育齡女性的性功能調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，約60%的女性具有FSD 高風險[6-8]。對于PCOS這個特殊人群的性功能狀況目前中國研究很少。其他國家的PCOS 人群FSFI 分析顯示，如美國、伊朗和馬來西亞，F(xiàn)SD 高風險比例在27.2%～ 62.5%之間。本研究結(jié)果初步推斷，中國PCOS 患者的FSD 風險比較高，PCOS 患者可能為FSD 高風險人群，這可能與PCOS 人群的人口學特征、臨床及生物化學特征有關(guān)，也可能與中國的社會文化背景以及性觀念有關(guān)，如性文化保守以及對FSD 的忽視。

對于FSFI 6 個維度的特定領(lǐng)域性功能障礙，本研究參照Shindel 等[5]一項在美國對醫(yī)學生的性功能調(diào)查研究方法，每個維度的回答是“很少或從不”的情況定義為“特定領(lǐng)域性功能障礙”。選取每個維度得分小于最大值的33%為Cut-off 值（1.98 分），這個截斷值比較低，所以與總體人群的79.49%為FSD 高風險比例相比，本研究結(jié)果得出的6 個維度的性功能障礙高風險比值顯著偏低。對于FSFI 的6 個維度，本研究發(fā)現(xiàn)陰道潤滑是PCOS 女性最常見的性功能障礙，其次是性高潮障礙和性欲障礙。而本文筆者所在課題組之前對普通女性人群的研究發(fā)現(xiàn)最常見的3 種性功能障礙是性交痛、性高潮和性欲障礙[6]。本研究分析差異的原因可能是，PCOS 人群的臨床和生化特征以及對其心理的影響[9-10]，影響了其性功能狀態(tài)，同時年齡因素也可能會導致這種差異。

3.2 性功能障礙的危險因素

3.2.1 懷孕意愿 本研究發(fā)現(xiàn)，懷孕意愿與PCOS女性的性功能顯著相關(guān)。目前門診就診的PCOS 女性的主訴主要是月經(jīng)不規(guī)律和不孕癥，很大一部分女性表達了強烈的懷孕意愿，不孕癥成為困擾PCOS女性的一個很嚴重的問題。研究發(fā)現(xiàn)，不孕癥女性可能會發(fā)生較嚴重的情緒障礙，影響其性功能，進一步加重其不孕問題[11-12]。所以，有懷孕意愿成為PCOS女性性功能障礙的危險因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，避孕的女性與不避孕的女性相比，有更高的FSFI 總分及6 個維度得分，這與本文筆者所在課題組之前的網(wǎng)絡(luò)性功能調(diào)查研究結(jié)果一致[6]，有此方面的其他研究也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果[13]。然而，對于避孕對女性性功能的影響有一個問題，即不使用避孕措施的女性與有懷孕意愿的女性往往是同一個人群（此方面的研究也往往都存在這個問題），所以，與不避孕的女性（有懷孕意愿的女性）相比，避孕的女性往往無生育壓力，其對性生活的情緒和態(tài)度相對更健康。所以，懷孕意愿是一個混雜因素，使避孕對女性性功能的影響研究變成一個開放性問題。

3.2.2 肥胖 研究發(fā)現(xiàn)，高BMI 及高WHR 的女性有更低的FSFI 得分，肥胖成為PCOS 女性性功能障礙的風險因素。本研究人群的平均BMI 為（24.51±4.93）kg/m2，接近亞洲女性肥胖標準（≥25.0 kg/m2），而平均腰臀比為0.86±0.059，完全符合中國女性肥胖標準（腰臀比≥0.8）。因此，肥胖是本研究FSD 患病率較高的重要因素。之前研究發(fā)現(xiàn)，肥胖會通過各種心理及生理途徑影響到性功能[14]，比如PCOS 患者的常見并發(fā)癥2 型糖尿病，會加重其內(nèi)分泌代謝紊亂[15]，而內(nèi)分泌紊亂會引起性功能障礙。此外，肥胖患者發(fā)生焦慮和抑郁的風險增加，這對其性功能也會有直接或間接的影響[16]。PCOS 患者中常見的肥胖可能是性功能下降的主要因素。因此，在PCOS 患者的長期管理中，需嚴格治療肥胖，尤其是對于有不孕問題的PCOS 患者，對其進行標準化的飲食和鍛煉管理，同時配合使用治療肥胖的藥物。

3.2.3 高雄激素血癥及高雄激素臨床表現(xiàn) 國外有研究發(fā)現(xiàn)，高雄激素的臨床癥狀（多毛、痤瘡或脫發(fā)）與FSD 高風險顯著相關(guān)[17]。同樣，本研究也發(fā)現(xiàn)，重度高雄激素臨床表現(xiàn)的女性性欲和性滿意得分較低。事實上，許多有高雄激素臨床表現(xiàn)的PCOS 患者的循環(huán)雄激素水平升高，盡管其中一部分患者的雄激素水平仍在正常范圍。然而，根據(jù)以往的研究，低雄激素水平已被確定為女性性欲減退的病因，部分性欲減退障礙患者可以應用睪酮治療[2-3]。由此，引出了問題相互對立的兩方面：一方面，雄激素對女性性功能有有利作用，另一方面，有高雄激素水平的PCOS女性存在FSD。分析其原因可能是：血清高雄激素水平和高雄激素導致的多毛、痤瘡或脫發(fā)等臨床表現(xiàn)，對其性功能產(chǎn)生了不良的心理影響，這種負面影響不足以被雄激素的有利影響彌補，有研究顯示抑郁等心理情緒障礙與血清雄激素水平升高存在顯著正相關(guān)[18]。另一種可能的解釋是，高雄激素水平的女性性欲更強，但是不滿足于其目前的性生活狀況，所以其性滿意度受到影響。因此，雄激素對女性性功能的影響特別是對于PCOS 人群仍需要進一步的研究。

3.2.4 其他因素 本研究結(jié)果顯示，其他一些因素也與性功能有關(guān)。盡管本研究的參與者年齡范圍很窄，但年齡的增長仍然被發(fā)現(xiàn)與FSD 高風險相關(guān)，這與之前的網(wǎng)絡(luò)研究以及其他研究的結(jié)果相似[1,6]。此外，經(jīng)常做有氧運動的女性，F(xiàn)SFI 總分及性欲、陰道潤滑、性高潮及性滿意得分較高，女性受教育程度越低，總得分和滿意度得分越低，有重度生活及工作壓力的女性，F(xiàn)SFI 總分、性欲、性喚起、性滿意得分也比較低。

綜上所述，中國PCOS 患者是FSD 的高危人群，其FSD 高風險比例高于普通人群，也高于一些其他國家的PCOS 患者。本研究發(fā)現(xiàn)，有多種相關(guān)因素可能會影響PCOS患者的性功能，比如懷孕意愿、肥胖、高雄激素臨床表現(xiàn)、年齡增加等可能會對其性功能有負面影響，另外，使用避孕措施以及有氧運動可能是其性功能的有利因素。因此，臨床醫(yī)生應重視PCOS患者的性功能，定期評估并管理FSD 相關(guān)危險因素，以改善PCOS 患者的性生活質(zhì)量。