陰道啞鈴治療女性壓力性尿失禁的研究進(jìn)展

石金明，張頤

陰道啞鈴（vaginal cone）是一種進(jìn)行盆底肌肉鍛煉的訓(xùn)練器，已廣泛應(yīng)用于國(guó)外盆底康復(fù)訓(xùn)練[1-2]。陰道啞鈴因其操作簡(jiǎn)便、安全性強(qiáng)、效果持久、可以與其他保守療法聯(lián)合治療、在醫(yī)生指導(dǎo)下可于家中自行鍛煉等特點(diǎn)，在壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）患者群體中逐漸應(yīng)用和推廣。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)對(duì)陰道啞鈴的研究和應(yīng)用也逐漸增多，有研究表明進(jìn)行陰道啞鈴等盆底肌康復(fù)鍛煉可有效改善盆底肌肉,降低SUI 和盆腔臟器脫垂的發(fā)生率[3]，現(xiàn)綜述陰道啞鈴治療SUI 的原理、方法、應(yīng)用現(xiàn)狀和療效。

1 尿失禁

尿失禁是一種非自主的排尿行為，好發(fā)于老年女性，50%的女性經(jīng)歷過(guò)尿失禁[1]。尿失禁包括持續(xù)性尿失禁、充溢性尿失禁、急迫性尿失禁和SUI，其中，SUI 是最常見的類型。SUI 是指因運(yùn)動(dòng)、噴嚏、大笑等腹壓增高引起的尿液自尿道外口不自主漏出，即在尿動(dòng)力學(xué)上，充盈膀胱測(cè)壓時(shí)，在腹壓增高而無(wú)逼尿肌收縮的情況下出現(xiàn)漏尿。中國(guó)成年女性SUI的患病率高達(dá)18.9%，在50～59 歲年齡段，SUI 的患病率最高為28.0%，之后發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)略有降低[4]。女性生育次數(shù)、初次生育年齡、生產(chǎn)方式、胎兒大小等都與SUI 密切相關(guān)。此外，長(zhǎng)期存在的肥胖、重體力勞動(dòng)、慢性阻塞性肺疾病、吸煙、便秘等也是SUI 的誘因[5-6]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科盆底學(xué)組專家認(rèn)為，手術(shù)是對(duì)SUI 長(zhǎng)期有效的治療方案，但因?qū)颊哂幸欢▌?chuàng)傷，應(yīng)告知患者可選擇的手術(shù)方式及每種方式的利弊和風(fēng)險(xiǎn)[7]。國(guó)際尿失禁專家咨詢委員會(huì)（International Consultationon Incontinence，ICI）和英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床醫(yī)療優(yōu)選研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）建議，非手術(shù)治療也可用于尿失禁患者手術(shù)前后的輔助治療[8]，包括盆底肌肉訓(xùn)練、陰道啞鈴、生物反饋、盆底電刺激治療、藥物治療、中醫(yī)治療等[7-9]。美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)（American Urological Association，AUA）和尿動(dòng)力學(xué)、女性盆腔醫(yī)學(xué)和泌尿生殖系統(tǒng)重建學(xué)會(huì)（Society of Urodynamics,Female Pelvic Medicine and Urogenital Reconstruction，SUFU）指定的SUI 治療指南認(rèn)為，治療方式的選擇應(yīng)根據(jù)癥狀給患者帶來(lái)的困擾程度決定[10]。

2 陰道啞鈴

2.1 陰道啞鈴的基本原理 陰道啞鈴最早在1985年由Plevnik 作為測(cè)量盆底肌肉力量的器械引入婦科領(lǐng)域，通過(guò)陰道啞鈴滑出陰道的感覺來(lái)衡量婦女盆底肌肉力量情況，由體積相同質(zhì)量從20 g 到100 g不等的球形啞鈴組成，后來(lái)陰道啞鈴在SUI 的保守治療方面逐漸廣泛應(yīng)用，也衍生出很多新的樣式，如Femina 啞鈴（見圖1）、Mabella 啞鈴、Vagitrim 啞鈴（見圖2）等[11-12]。

圖1 Femina 陰道啞鈴[11]

圖2 Vagitrim 陰道球型啞鈴[11]

陰道啞鈴?fù)ㄟ^(guò)盆底肌肉的反射性和自發(fā)性收縮，使尿道向上和向前抵靠恥骨聯(lián)合，從而提高尿道閉合壓力；還可增強(qiáng)骨盆底肌肉和結(jié)締組織的含量和硬度，提高骨盆中尿道支撐結(jié)構(gòu)效果，限制尿道和膀胱頸的下降，有助于在腹腔內(nèi)壓力升高時(shí)更有效地自動(dòng)收縮，從而防止尿液滲漏[13]。研究表明，當(dāng)使用陰道啞鈴每天固定時(shí)段仰臥位或站立鍛煉時(shí)，可能對(duì)盆底Ⅰ型肌纖維的收縮狀況改善更加有效[14]。相比于其他保守治療，陰道啞鈴的優(yōu)勢(shì)包括：①屬于個(gè)性化治療；②學(xué)習(xí)時(shí)間短于一般盆底肌肉訓(xùn)練時(shí)間；③不需要花費(fèi)很多時(shí)間來(lái)插入和移除啞鈴；④通常只需要一次咨詢；⑤陰道啞鈴提供了一種生物反饋，因?yàn)榛龅母杏X會(huì)引起骨盆底肌肉收縮，既可以增強(qiáng)肌肉，又可以使肌肉收縮與腹壓增加同步；⑥陰道啞鈴質(zhì)量分級(jí)增加代表肌肉力量的改善，并可起到激勵(lì)女性繼續(xù)鍛煉的作用；⑦陰道啞鈴的使用可以是自學(xué)的，可以在沒(méi)有監(jiān)督和陰道檢查的情況下使用[15]。但因?yàn)椴煌瑡D女盆底肌肉原始強(qiáng)度的差異，陰道啞鈴起到的療效也會(huì)存在差異，且有些婦女無(wú)法耐受陰道啞鈴的重力，不適合采用陰道啞鈴進(jìn)行SUI 治療。

2.2 陰道啞鈴的適用人群 陰道啞鈴適用于妊娠期、產(chǎn)后、絕經(jīng)后、高強(qiáng)度體力勞動(dòng)等腹壓增高概率大或盆底肌肉松弛SUI 人群[8，15-20]。陰道啞鈴在產(chǎn)后婦女中的應(yīng)用是近年來(lái)陰道啞鈴治療SUI 的研究熱點(diǎn)[16-17]。妊娠期間重心的前傾使原本應(yīng)當(dāng)骨盆承擔(dān)的重量負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移到盆底肌上，必然會(huì)對(duì)盆底肌肉造成影響。尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)、Ingelman-Sundberg 主觀分度法、盆腔器官脫垂評(píng)分、盆腔肌力評(píng)估和臨床癥狀等可能會(huì)幫助醫(yī)生評(píng)估和判斷是否應(yīng)使用陰道啞鈴[7-8，17，21]。

陰道啞鈴也適用于除SUI 之外其他需要進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練和康復(fù)的患者。盆腔器官脫垂、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥、分娩過(guò)程導(dǎo)致的盆底肌肉損傷、產(chǎn)后女性性功能障礙和盆底手術(shù)術(shù)前、術(shù)后需要輔助治療的婦女均可以使用陰道啞鈴進(jìn)行盆底功能的恢復(fù)[7-8，16-18]。孫如意等[19]觀察子宮切除術(shù)后盆底支持結(jié)構(gòu)損傷的患者應(yīng)用陰道啞鈴治療的情況，認(rèn)為在子宮切除術(shù)導(dǎo)致的女性盆底肌肉損傷可以通過(guò)陰道啞鈴來(lái)治療，且這種治療方法應(yīng)當(dāng)推廣。

2.3 陰道啞鈴的使用 陰道啞鈴的使用注意事項(xiàng)包括：①陰道啞鈴在月經(jīng)期禁用；②產(chǎn)后女性應(yīng)在分娩6 周后惡露排凈時(shí)根據(jù)醫(yī)生建議選擇陰道啞鈴鍛煉的時(shí)機(jī)，切勿過(guò)早進(jìn)行鍛煉[21-23]；③患有陰道疾病如細(xì)菌性陰道炎的患者不能進(jìn)行陰道啞鈴的練習(xí)；④有陰道瘢痕、損傷患者不適合使用陰道啞鈴；⑤陰道啞鈴鍛煉需要在膀胱排空的情況下進(jìn)行，膀胱充盈時(shí)進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練反而會(huì)使肌肉力量變得薄弱，也容易導(dǎo)致尿路感染的發(fā)生[17-18]。

使用陰道啞鈴時(shí)應(yīng)采取仰臥位，選擇質(zhì)量適合的陰道啞鈴，涂抹專用潤(rùn)滑液后將陰道啞鈴置于陰道內(nèi)一指（約2 cm）的深度[20]。如果不清楚應(yīng)該選用陰道啞鈴的質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)從最小質(zhì)量的陰道啞鈴開始試驗(yàn)，使陰道啞鈴保持在陰道內(nèi)而不滑出的最大質(zhì)量就是適合患者本人的訓(xùn)練質(zhì)量。也有醫(yī)生建議患者先在醫(yī)院進(jìn)行2 周的指導(dǎo)，2 周后讓患者回家自行鍛煉[12]。

陰道啞鈴的使用方法靈活多樣，可單獨(dú)治療SUI，也可與生物反饋療法、電刺激療法、生物反饋電刺激療法等聯(lián)合治療SUI[21-22，24]；既可作為SUI 的保守治療，也可作為SUI 手術(shù)治療前后的輔助療法。Dur等[2]比較了無(wú)張力尿道懸吊術(shù)（tension-free vaginal tape，TOT）和陰道啞鈴治療SUI 的療效，結(jié)果TOT組治愈率明顯高于陰道啞鈴組，認(rèn)為SUI 的主要治療方法是手術(shù)。但是，對(duì)于拒絕手術(shù)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的婦女，陰道啞鈴可以作為替代療法，或者可以在手術(shù)前暫時(shí)使用。

3 陰道啞鈴的應(yīng)用現(xiàn)狀

在近年來(lái)有關(guān)陰道啞鈴治療SUI 的試驗(yàn)中，研究者們對(duì)陰道啞鈴治療SUI 的應(yīng)用現(xiàn)狀和療效進(jìn)行了分析，研究陰道啞鈴的臨床應(yīng)用價(jià)值，見表1。試驗(yàn)對(duì)象包括產(chǎn)后SUI 婦女、妊娠SUI 婦女、絕經(jīng)后SUI 婦女等[8，10，17，2-21，24]。不同試驗(yàn)中有不同評(píng)價(jià)陰道啞鈴治療SUI 的方法，如咳嗽壓力試驗(yàn)、瓦格納生活質(zhì)量問(wèn)卷、會(huì)陰肌力測(cè)試法、尿失禁次數(shù)、肌纖維強(qiáng)度、根據(jù)患者自述判斷等[8，10，17，20-21，24]。臨床試驗(yàn)中陰道啞鈴治療后由這些測(cè)試方法得到的評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)的改善，如會(huì)陰肌力增強(qiáng)、生活質(zhì)量提高、尿失禁次數(shù)減少等，可提示陰道啞鈴治療SUI 有效。正確、全面評(píng)價(jià)SUI 治療效果對(duì)陰道啞鈴療效研究至關(guān)重要。

表1 陰道啞鈴治療SUI 的臨床試驗(yàn)及療效

除了陰道啞鈴對(duì)SUI 治療療效的研究之外，也有婦科學(xué)者評(píng)估了陰道啞鈴對(duì)SUI 婦女生活質(zhì)量的提高和改善情況。Ptak 等[1]研究了陰道啞鈴等保守療法對(duì)SUI 患者生活質(zhì)量的提高情況，研究結(jié)果表明，無(wú)論采用哪種保守療法，都能顯著改善患者的社交情況、家庭關(guān)系等，提高患者的生活質(zhì)量。

4 陰道啞鈴治療SUI 的療效

4.1 陰道啞鈴治療SUI 的療效評(píng)價(jià) 近年來(lái)，很多研究都對(duì)陰道啞鈴以及其他保守療法治療SUI 的療效進(jìn)行了對(duì)比研究，然而尚未得出統(tǒng)一結(jié)論。很多Meta 分析認(rèn)為，SUI 的保守療法中并無(wú)哪一種療法優(yōu)于其他療法[13，23]。此外，研究中使用陰道啞鈴的樣式和質(zhì)量不一致、研究證據(jù)質(zhì)量參差不齊等因素也干擾了研究的評(píng)價(jià)。Herbison 等[15]對(duì)23 項(xiàng)小型試驗(yàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)使用的陰道啞鈴樣式和質(zhì)量分級(jí)存在差異，在質(zhì)量分級(jí)方面，17 項(xiàng)試驗(yàn)中有7 項(xiàng)使用了9 個(gè)質(zhì)量分級(jí)，7 項(xiàng)使用了5 個(gè)質(zhì)量分級(jí)，1 項(xiàng)使用了3 個(gè)質(zhì)量分級(jí)，1 項(xiàng)僅使用1 個(gè)質(zhì)量分級(jí)，還有1 項(xiàng)試驗(yàn)的質(zhì)量分級(jí)沒(méi)有統(tǒng)一；在樣式方面，大多數(shù)試驗(yàn)采用的是一端為圓錐形的陰道啞鈴，少數(shù)試驗(yàn)分別采用了帶有圓形端頭的圓柱體啞鈴（2 項(xiàng)）、圓錐形可骨盆底固定啞鈴（1 項(xiàng)）以及配重球（2 項(xiàng)）。Costa 等[23]系統(tǒng)評(píng)價(jià)了包括陰道啞鈴在內(nèi)的19 種治療方法，但其中只有5 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了證據(jù)的質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)陰道啞鈴改善SUI 患者的癥狀，陰道啞鈴與骨盆鍛煉和電刺激療法的主觀治愈情況無(wú)顯著差異。因此，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)陰道啞鈴治療SUI 患者的療效，還需要統(tǒng)一試驗(yàn)中陰道啞鈴的樣式和質(zhì)量、以及擴(kuò)大樣本量，提高證據(jù)質(zhì)量。

4.2 陰道啞鈴與其他保守療法治療SUI 的對(duì)比試驗(yàn) 陰道啞鈴治療SUI 與其他研究的對(duì)比試驗(yàn)結(jié)果顯示，總體而言，陰道啞鈴治療SUI 療效并未優(yōu)于其他保守療法。Vural 等[17]比較激素替代療法和陰道啞鈴對(duì)SUI 的療效，結(jié)果顯示陰道啞鈴治療后患者的尿墊試驗(yàn)、3 d 尿失禁次數(shù)、會(huì)陰肌力等較治療前均有顯著改善，而激素替代療法治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，陰道啞鈴治療較激素替代療法對(duì)SUI患者的療效更顯著。禹穎等[20]比較了生物反饋療法和陰道啞鈴對(duì)SUI 的療效，治療后經(jīng)尿墊試驗(yàn)和患者自述癥狀顯示，生物反饋療法較陰道啞鈴的療效更好，更有利于改善SUI 癥狀。呂昕瞳[22]經(jīng)試驗(yàn)也認(rèn)為，生物反饋聯(lián)合電刺激療法相比于單純陰道啞鈴對(duì)SUI 患者的療效更佳?；诖朔N情況，在擴(kuò)大樣本量的情況下進(jìn)行前瞻性試驗(yàn)，可能會(huì)增加對(duì)比試驗(yàn)的可信度。

4.3 陰道啞鈴與其他保守療法治療SUI 的聯(lián)合試驗(yàn) 研究表明，其他保守療法（如生物反饋和電刺激療法）與陰道啞鈴聯(lián)合治療SUI 可明顯增強(qiáng)對(duì)SUI的療效[16-18，21，24]。龔慧珍等[24]研究發(fā)現(xiàn)，陰道啞鈴聯(lián)合生物反饋療法能緩解妊娠婦女SUI 癥狀，臨床效果良好，單純凱格爾運(yùn)動(dòng)治療后有56%的患者治愈，陰道啞鈴聯(lián)合生物反饋療法的治愈率達(dá)到93%。程芳等[14]通過(guò)肌力測(cè)試發(fā)現(xiàn)，SUI 婦女從產(chǎn)后6 周起進(jìn)行陰道啞鈴治療至18 周，再進(jìn)行凱格爾運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練1 年，比單純進(jìn)行凱格爾運(yùn)動(dòng)對(duì)Ⅰ型肌纖維的恢復(fù)更快、更有效、更持久。因此，陰道啞鈴聯(lián)合其他保守治療方法可以顯著提升SUI 保守治療的效果。

5 結(jié)語(yǔ)與展望

陰道啞鈴作為治療SUI 的常用保守治療方法之一，利用重力作用和物理刺激促進(jìn)盆底肌肉的正常收縮，其對(duì)于妊娠婦女、絕經(jīng)后婦女、高強(qiáng)度體力勞動(dòng)的女性的SUI 可以起到安全、有效且持久的治療作用，且陰道啞鈴簡(jiǎn)單易學(xué)，可激勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行SUI 治療。然而目前為止，對(duì)于陰道啞鈴治療SUI 的療效試驗(yàn)的評(píng)價(jià)，尚未取得陰道啞鈴優(yōu)于其他療法的結(jié)論，樣式質(zhì)量的不統(tǒng)一以及部分研究證據(jù)質(zhì)量偏低是亟待解決的問(wèn)題。如何根據(jù)患者自身情況個(gè)性化選擇陰道啞鈴的樣式，不同樣式陰道啞鈴之間的療效區(qū)別，以及高質(zhì)量的陰道啞鈴試驗(yàn)都可以成為下一步的工作目標(biāo)。就SUI 的聯(lián)合保守治療而言，陰道啞鈴聯(lián)合生物反饋、盆底肌運(yùn)動(dòng)、電刺激等其他保守治療方法是可以提高治療有效率的方案。陰道啞鈴作為有治療潛力的SUI 保守療法，擴(kuò)寬陰道啞鈴的研究思路，向更多適用于陰道啞鈴的SUI 患者教授陰道啞鈴療法，發(fā)現(xiàn)更多陰道啞鈴療法的不足并加以改善，可以使更多SUI 患者獲益。