妊娠期開展“孕婦學(xué)?！闭n程對新生兒結(jié)局影響的研究

夏玉配，秦兆靜，王華，劉傳麗，冉麗偉，董渠龍，史海霞

新生兒結(jié)局是指新生兒出生后的各項臨床指標(biāo)情況，一定意義上決定著成年后的人口素質(zhì)情況。同時，新生兒結(jié)局并不孤立存在，往往和分娩結(jié)局相輔相成，甚至互為因果，據(jù)文獻報道，不良的新生兒結(jié)局往往與產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后抑郁等母體結(jié)局密切相關(guān)，對母體的身心影響甚大[1-2]。

新生兒體質(zhì)量是新生兒結(jié)局的一個重要指標(biāo)，其與遺傳、分娩孕周、妊娠期營養(yǎng)狀況以及妊娠合并癥及并發(fā)癥密切相關(guān)。一方面，新生兒體質(zhì)量過低可能會導(dǎo)致新生兒喂養(yǎng)困難、新生兒生長發(fā)育遲緩、成年后更易患心血管疾病等不良情況[3-4]；另一方面，新生兒體質(zhì)量過高則與妊娠期糖尿病、產(chǎn)程異常、新生兒低血糖密切相關(guān)[5-7]，因此，將新生兒體質(zhì)量控制在理想水平往往是產(chǎn)科醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)的重要體現(xiàn)。新生兒宮內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)是新生兒結(jié)局的另一個重要指標(biāo)，若圍生期由于各種原因使得母體對胎兒的氧供發(fā)生障礙，將導(dǎo)致胎兒缺氧、酸中毒，新生兒的呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)等系統(tǒng)隨之受到抑制或損害，出生后不能建立和維持正常呼吸或（和）循環(huán)，出現(xiàn)新生兒窒息乃至發(fā)生缺血缺氧性腦?。╤ypoxic ischemic encephalopathy，HIE）、壞死性小腸炎（necrotizing enteritis，NEC）、腦癱甚至新生兒死亡[8-10]。此外，新生兒宮內(nèi)缺氧又容易引起羊水胎糞污染，導(dǎo)致胎糞吸入綜合征（meconium aspiration syndrome，MAS）的發(fā)生，而MAS 又易引起新生兒呼吸困難甚至窒息[11]。新生兒出生時臍動脈血pH 值、乳酸水平及出生后Apgar 評分作為常用于判斷新生兒宮內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)的重要指標(biāo)已經(jīng)成為新生兒結(jié)局的常規(guī)監(jiān)測項目，這些指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用對于評判新生兒預(yù)后起到了很好的科學(xué)預(yù)示作用。

近年來，妊娠期正規(guī)產(chǎn)檢已經(jīng)得到絕大多數(shù)孕婦的共識并較好地執(zhí)行。但是，我國人口基數(shù)大，產(chǎn)科醫(yī)生數(shù)量相對較少，常常存在一名產(chǎn)檢醫(yī)生需要同時接待幾十名孕婦產(chǎn)檢的現(xiàn)象，因此，妊娠期產(chǎn)檢的大部分時間都用在了醫(yī)生解讀孕婦的各種化驗檢查單上面，難以系統(tǒng)化、全面化、個性化地指導(dǎo)孕婦科學(xué)妊娠。因此，為了讓孕婦在妊娠期從思想和行動上更科學(xué)地孕育，我院產(chǎn)科特地在妊娠期免費開展“孕婦學(xué)?！闭n程，旨在為更多孕婦在產(chǎn)檢之余提供額外的幫助?，F(xiàn)將中國人民武裝警察部隊特色醫(yī)學(xué)中心（我院）產(chǎn)科開展“孕婦學(xué)?！闭n程對新生兒結(jié)局的影響進行分析總結(jié)，以期評估“孕婦學(xué)?！钡膶嵱眯浴?/p>

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018 年10 月—2019 年8 月在我院產(chǎn)科住院的孕婦資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕足月孕婦；②單胎妊娠；③孕期規(guī)律產(chǎn)檢者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠合并內(nèi)外科疾病者；②妊娠特發(fā)性疾病者；③產(chǎn)前或產(chǎn)時可疑胎兒急慢性宮內(nèi)缺氧者；④胎兒或新生兒畸形者；⑤胎兒或新生兒染色體或基因異常者。

1.2 研究方法及分組 自孕婦于我院建立產(chǎn)檢關(guān)系后（通常為妊娠28 周左右），便可自愿決定是否參加“孕婦學(xué)?！闭n程?！霸袐D學(xué)?！惫苍O(shè)10 次課程，利用每周星期五下午1 h 時間定時在我院產(chǎn)科學(xué)習(xí)室進行面對面授課交流，授課內(nèi)容包括：從醫(yī)學(xué)的角度認識妊娠、妊娠期生理變化、妊娠期心理改變、妊娠期保健（3 次課）、認識妊娠合并癥與并發(fā)癥、妊娠期的自我調(diào)節(jié)方法、正確對待先兆臨產(chǎn)與臨產(chǎn)、參觀并提前熟悉產(chǎn)房。根據(jù)孕婦妊娠期有無參加我院產(chǎn)科組織的“孕婦學(xué)校”課程分為觀察組和對照組，觀察組為妊娠期參加過“孕婦學(xué)校”課程者，其中根據(jù)參與“孕婦學(xué)?！闭n程次數(shù)又分為高組（≥7 次課程）、中組（4～6 次課程）和低組（≤3 次課程），對照組為妊娠期從未參加過“孕婦學(xué)?！闭n程者。觀察組和對照組孕婦均需定期于門診進行規(guī)律產(chǎn)檢。最終觀察組高、中、低組及對照組分別有53 例、56 例、48 例和69 例孕婦納入本研究。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察各組的新生兒結(jié)局情況，包括新生兒出生體質(zhì)量、新生兒臍動脈血pH 值、新生兒臍動脈血乳酸水平、新生兒出生后1 min、5 min 和10 min Apgar 評分以及新生兒相關(guān)并發(fā)癥MAS、HIE、NEC 發(fā)生率和轉(zhuǎn)入新生兒科情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用單因素方差分析進行組間比較，兩兩比較采用LSD 法；定性資料用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組孕婦的一般情況 各組孕婦分娩時的年齡、孕次、分娩孕周和體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 各組孕婦的一般情況比較 （）

表1 各組孕婦的一般情況比較 （）

2.2 各組新生兒結(jié)局比較 觀察組高、中、低組的新生兒體質(zhì)量、新生兒臍動脈血乳酸水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組高、中組的新生兒臍動脈血pH 值、出生后1 min Apgar 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。4 組的新生兒出生后5 min Apgar 評分、出生后10 min Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各組新生兒結(jié)局指標(biāo)比較 （）

表2 各組新生兒結(jié)局指標(biāo)比較 （）

注：A 與對照組比較，P＜0.05；B 與觀察組低組比較，P＜0.05。

2.3 各組新生兒相關(guān)并發(fā)癥及轉(zhuǎn)入新生兒科情況的比較 觀察組高、中、低組及對照組新生兒MAS發(fā)生率分別為0（0/53）、1.79%（1/56）、2.08%（1/48）、2.90%（2/69），新生兒轉(zhuǎn)入新生兒科率分別為3.77%（2/53）、5.36%（3/56）、8.33%（4/48）、10.14%（7/69），各組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 分別為0.841 和0.543）；各組均無新生兒發(fā)生HIE 及NEC。

3 討論

新生兒體質(zhì)量是衡量新生兒出生時以及遠期健康的一個重要參數(shù)[12]，其受母體因素、胎兒因素及胎兒附屬物因素的影響，其中胎兒因素由遺傳決定，產(chǎn)科醫(yī)生無法干預(yù)，而母體因素及胎兒附屬物因素是產(chǎn)科醫(yī)生可以通過改變孕婦認知和精神心理狀態(tài)、促進妊娠期健康行為及處理妊娠期各種并發(fā)癥、合并癥所能干預(yù)的，所以新生兒體質(zhì)量往往是檢驗妊娠期產(chǎn)檢醫(yī)生指導(dǎo)效果的一個最直觀的指標(biāo)。我國將新生兒體質(zhì)量低于2 500 g 定義為低出生體質(zhì)量兒，而超過4 000 g 定義為巨大兒，故認為新生兒體質(zhì)量在2 500～4 000 g 范圍內(nèi)均為正常，但值得一提的是，我國產(chǎn)科醫(yī)生多認為3 000～3 500 g 的新生兒體質(zhì)量似乎更“完美”。本研究中，觀察組高、中、低組新生兒體質(zhì)量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。從統(tǒng)計學(xué)上不難看出，參加“孕婦學(xué)?！闭n程孕婦的新生兒體質(zhì)量正常范圍內(nèi)一定程度上降低了，且參加“孕婦學(xué)?！闭n程次數(shù)越多，新生兒體質(zhì)量控制越理想。現(xiàn)今，新生兒體質(zhì)量的控制是產(chǎn)科醫(yī)生較為棘手的一項課題，這與我國物質(zhì)條件的高度發(fā)達以及孕婦的過度營養(yǎng)密切相關(guān)，然而孕婦的異常營養(yǎng)狀態(tài)可能通過表觀遺傳學(xué)改變導(dǎo)致新生兒遠期更易發(fā)生心血管疾病、內(nèi)分泌疾病、免疫系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病等不良結(jié)局[13-14]。而“孕婦學(xué)?！眲t可在孕婦認知、行為以及醫(yī)療依從性方面改變孕婦的飲食、運動、心理及依從性狀態(tài)，從而多方面地促進胎兒體質(zhì)量的合理增長，這對于降低因胎兒體質(zhì)量大而導(dǎo)致的產(chǎn)程延長、宮縮乏力、胎兒窘迫等不良母兒結(jié)局發(fā)生率具有重要意義。

新生兒宮內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)與新生兒出生后的生存能力及預(yù)后息息相關(guān)，若胎兒宮內(nèi)缺氧則會造成不同程度的宮內(nèi)酸堿平衡紊亂，輕者出生后可出現(xiàn)一過性呼吸抑制、心率降低，重者則可導(dǎo)致新生兒窒息、遠期智力不同程度受損、腦癱甚至新生兒死亡。既往多單獨采用出生后Apgar 評分來判斷新生兒窒息的有無以及嚴重程度，隨著學(xué)者們認識的深入，現(xiàn)已采用新生兒出生后的臨床表現(xiàn)、Apgar 評分及臍動脈血pH 值聯(lián)合評判新生兒窒息情況[8]，故現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)院會常規(guī)對新生兒進行出生后1 min、5 min 及10 min Apgar 評分和臍動脈血氣分析。對于新生兒而言，圍生期宮內(nèi)氧供情況受到不同程度的抑制，將會在宮內(nèi)出現(xiàn)不同程度的無氧酵解、乳酸堆積、代謝性酸中毒甚至重要器官及系統(tǒng)功能抑制或受損，臨床指標(biāo)則表現(xiàn)為臍動脈血pH 值降低、乳酸水平升高、出生后Apgar 評分低于正常。本研究中觀察組高、中組新生兒臍動脈血pH 值高于對照組（P＜0.01），觀察組低組與之相似（P＞0.05）；觀察組高、中、低組及對照組新生兒臍動脈血乳酸水平均低于對照組，說明參加“孕婦學(xué)校”課程的孕婦發(fā)生胎兒宮內(nèi)氧供情況明顯優(yōu)于未參加“孕婦學(xué)?！闭n程者，且參加“孕婦學(xué)?！闭n程的次數(shù)多可以使臍動脈血乳酸水平更低。這與新生兒出生后1 min Apgar 評分是基本一致的，本研究中觀察組高、中、低組及對照組新生兒出生后1 min Apgar 評分分別為（9.04±0.76）分、（8.95±0.67）分、（8.90±0.72）分、（8.65±0.82）分，這種一致性的原因是新生兒出生后1 min Apgar 評分本身就是反映胎兒宮內(nèi)氧供狀態(tài)的一個外在臨床表現(xiàn)。而各組在新生兒出生后5 min 及10 min Apgar 評分方面差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，這是因為新生兒出生后5 min 及10 min Apgar 評分主要反映的是醫(yī)護人員對于新生兒窒息的搶救能力，而本研究中，本身出現(xiàn)新生兒窒息的病例并不多，且通過新生兒復(fù)蘇，窒息的新生兒也能在出生后5 min 內(nèi)得到有效糾正。

在新生兒相關(guān)并發(fā)癥方面，各組均無HIE、NEC的發(fā)生，這與現(xiàn)代產(chǎn)科能在新生兒出現(xiàn)急慢性宮內(nèi)窘迫時盡早識別、盡早處理有關(guān)，是醫(yī)療技術(shù)整體提高的結(jié)果。而MAS 方面，觀察組高、中、低組及對照組新生兒發(fā)生MAS 率雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但數(shù)據(jù)上呈現(xiàn)出參加“孕婦學(xué)校”次數(shù)越多發(fā)生MAS 率越低的現(xiàn)象，這與上述胎兒宮內(nèi)氧供狀態(tài)是相關(guān)聯(lián)、一致的。而在新生兒出生后需要轉(zhuǎn)至新生兒科?？浦委煼矫妫^察組高、中、低組及對照組新生兒轉(zhuǎn)入新生兒科發(fā)生率也呈現(xiàn)類似現(xiàn)象，即參加“孕婦學(xué)?！贝螖?shù)越多則需轉(zhuǎn)至新生兒科專科治療率越低的現(xiàn)象，該現(xiàn)象一方面與新生兒出現(xiàn)MAS 等并發(fā)癥有關(guān)，另一方面與新生兒出生后喂養(yǎng)情況差、持續(xù)性低血糖、新生兒黃疸等方面相關(guān)，而一旦新生兒轉(zhuǎn)至新生兒科?？浦委煟瑒t會減少母兒接觸機會、降低初乳喂養(yǎng)率、增加家庭經(jīng)濟及心理負擔(dān)等，這說明“孕婦學(xué)校”對于降低新生兒MAS 發(fā)生率及轉(zhuǎn)至新生兒科治療率是有利的。

當(dāng)然，新生兒結(jié)局并不孤立存在，各個指標(biāo)間相互聯(lián)系、相互影響甚至互為因果，比如新生兒體質(zhì)量越大，出現(xiàn)產(chǎn)程延長、難產(chǎn)的概率也就越高，而產(chǎn)程異常又反過來增加了胎兒宮內(nèi)氧供中斷的概率，從而出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)急慢性缺氧，所以也就越容易發(fā)生乳酸堆積、代謝性酸中毒，臨床表現(xiàn)就會出現(xiàn)新生兒臍動脈血pH 值降低、乳酸水平升高、出生后Apgar評分降低以及MAS 等相關(guān)并發(fā)癥。從本研究中不難發(fā)現(xiàn)，對于我國孕婦而言，僅依靠妊娠期規(guī)律的產(chǎn)檢并不能將新生兒結(jié)局控制到最好，至少參加過“孕婦學(xué)?！闭n程可以優(yōu)化新生兒結(jié)局，且參加“孕婦學(xué)校”課程次數(shù)越多新生兒結(jié)局指標(biāo)越好。當(dāng)然，國內(nèi)有研究揭示了“孕婦學(xué)?！笨梢源龠M了孕婦相關(guān)知識的提高[15]，國外有研究揭示妊娠前健康宣教可以改善妊娠結(jié)局[16]，但是目前并沒有“孕婦學(xué)校”或者健康宣教的固定模式、內(nèi)容和時長等規(guī)范，且沒有“孕婦學(xué)?！睂τ谛律鷥航Y(jié)局影響的可靠研究，所以本研究對于所揭示的“孕婦學(xué)?！睂τ谛律鷥航Y(jié)局的改善具有較大的臨床意義，提示我國產(chǎn)科醫(yī)生在做好常規(guī)產(chǎn)檢工作之余對于優(yōu)化新生兒結(jié)局仍有較大作為空間，而設(shè)立“孕婦學(xué)?！闭n程則十分有意義，值得臨床推廣。