結節(jié)性甲狀腺腫的CT 誤診分析

胡 超

（黃石有色醫(yī)院放射科 湖北 黃石 435005）

結節(jié)性甲狀腺腫（nodular goiter, NG）是臨床常見的良性病變，?？珊喜⒓卓杭敖Y節(jié)惡變。也是甲狀腺癌的重要危險因素，甲狀腺癌在結節(jié)性甲狀腺腫中的發(fā)生率可高達4%～17%。CT 表現(xiàn)多樣，鑒別診斷有時比較困難，臨床誤診多。本文通過回顧性分析本院近年來收集到的60 例結節(jié)性甲狀腺腫和4 例結節(jié)性甲狀腺腫并甲狀腺癌病例，旨在探討結節(jié)性甲狀腺腫的CT 表現(xiàn)與鑒別診斷依據(jù)，分析誤診原因，減少誤診。

1 材料與方法

1.1 病例資料

搜集我院2001 年—2019 年經(jīng)手術病理證實的結節(jié)性甲狀腺腫60 例，結節(jié)性甲狀腺腫并甲狀癌患者4 例。其中男26 例，女38 例，年齡17 ～58 歲，平均43 歲。臨床主要表現(xiàn)為偶然觸及頸部包塊，呼吸不暢、吞咽障礙和頭面血液回流障礙等。

1.2 掃描方法

掃描設備使用GE Optima680 64 排螺旋CT 機。掃描參數(shù)為120 kV，200 ～300 mAs，螺距1.375，層厚及層距均為5 mm。全部病例均行增強掃描。增強掃描使用非離子型對比劑碘海醇60 mL,采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，流速3.0 mL/s，雙期掃描，延遲時間分別為30 S 及80 S。掃描范圍從甲狀軟骨上緣至第七頸椎上緣。

2 結果

結節(jié)性甲狀腺腫表現(xiàn)為增強后邊界清楚，邊緣強化的多發(fā)結節(jié)。但也有表現(xiàn)為單發(fā)結節(jié)的結節(jié)性甲狀腺腫。需要與甲狀腺癌鑒別診斷。本組共64 例97 個結節(jié)灶，其中單發(fā)結節(jié)11 例（圖①、②），兩個及以上結節(jié)53 例。位于甲狀腺右葉33 例46 個病灶，甲狀腺峽部7例10 個病灶，甲狀腺左葉24 例41 個病灶。結節(jié)最大徑6.3×2.1 cm2，最小者僅1.3×1.2 cm2。結節(jié)邊緣可見完整包膜的6 個，不完整包膜的91 個。結節(jié)內(nèi)可見鈣化的58 個，其中表現(xiàn)為條帶狀或結片狀鈣化56 例，2 例表現(xiàn)為細沙粒狀鈣化。鈣化灶在結節(jié)邊緣的51 個，結節(jié)中心的7 個。97 個結節(jié)灶中，完全囊變12 個（圖⑤、⑥）。表現(xiàn)為圓形或不規(guī)則形囊性低密度影，邊界清晰，密度均勻，增強掃描無強化或僅見邊緣輕度強化（圖③、④）。不完全囊變85 個，表現(xiàn)為囊性病灶邊緣不規(guī)則壁結節(jié)。增強掃描全部呈不均勻斑片狀強化。

64 例病例中，術前正確診斷的36 例，術前漏診結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的3 例，誤診為甲狀腺癌11例，誤診甲狀腺腺瘤的9 例，誤診為甲狀腺炎的5 例。

3 討論

3.1 結節(jié)性甲狀腺腫的病理、臨床及影像臨床表現(xiàn)

結節(jié)性甲狀腺腫多由未經(jīng)治療的彌漫性甲狀腺腫大演變而來，病變發(fā)展可使擴張的濾泡集成多個大小不等的結節(jié)，逐漸形成結節(jié)性甲狀腺腫。結節(jié)因供血不良可發(fā)生壞死，出血，囊變等。由于缺碘而導致的促甲狀腺激素長期刺激在甲狀腺癌的發(fā)生發(fā)展過程中有重要作用，結節(jié)性甲狀腺腫可發(fā)生癌前病變，既往研究已證明甲狀腺腫與甲狀腺癌存在一定過渡性[1]。結節(jié)性甲狀腺腫病人臨床主要以頸部腫塊就診，腫塊體積較大時可出現(xiàn)呼吸困難，吞咽障礙，頭面部血液回流障礙等壓迫癥狀。病理學上把結節(jié)性甲狀腺腫分為膠質結節(jié)，腺瘤增生樣結節(jié)及混合性結節(jié)。

結節(jié)性甲狀腺腫臨床并不少見，多數(shù)結節(jié)性甲狀腺腫的CT 表現(xiàn)有一定的共性，但在臨床工作中仍有不少病例誤診。尤其當結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌時，鑒別診斷更加困難，如何提高甲狀腺結節(jié)的診斷符合率是臨床關切的重點問題[2]。因此了解結節(jié)性甲狀腺腫的CT 征象，掌握鑒別診斷要點，減少誤診就顯得尤為重要。由于NG 結節(jié)有不同的病理時期，在CT 上的表現(xiàn)有所不同。筆者在這里主要是通過搜集到的本組病例總結結節(jié)性甲狀腺腫的鑒別診斷征象，分析診斷誤區(qū)，減少誤診。

3.2 結節(jié)性甲狀腺腫的誤診分析

本組64 例病例中共漏診及誤診28 例，誤診率較高。分析原因主要體現(xiàn)在（1）結節(jié)性甲狀腺腫大多表現(xiàn)為多發(fā)結節(jié)，但僅表現(xiàn)為單發(fā)結節(jié)的結節(jié)性甲狀腺腫病例并不罕見。本組中就有11 例，占病例總數(shù)的17%。圖①、②中表現(xiàn)的單發(fā)結節(jié)就誤診為甲狀腺腺瘤。如單發(fā)結節(jié)完全囊變則更難與甲狀腺腺瘤鑒別（圖⑤、⑥）。鑒別的要點是單個的結節(jié)性甲狀腺腫其內(nèi)部往往也可發(fā)現(xiàn)不完整的間隔。而單發(fā)甲狀腺腺瘤的包膜完整，強化均勻，其內(nèi)無分隔，且不伴有甲狀腺外形的改變；而另一些結節(jié)性甲狀腺腫病例的單發(fā)結節(jié)增強掃描后可出現(xiàn)包膜的不規(guī)則強化，且包膜強化不規(guī)則。甚至可以表現(xiàn)為“強化殘圈征”[3]。這時需要與甲狀腺癌相鑒別。鑒別的要點為甲狀腺癌增強后邊緣同樣模糊不清，而結節(jié)性甲狀腺腫增強后邊緣較平掃清晰，反映了癌結節(jié)浸潤生長特性[4]；還有一些結節(jié)性甲狀腺腫的病例表現(xiàn)為甲狀腺邊界不清的大片結節(jié)聚合病灶，這時需要與甲狀腺炎鑒別，甲狀腺炎病灶多為不均勻斑片狀改變，由于范圍累及較廣，易誤認為多發(fā)結節(jié)聚合。本組中誤診為甲狀腺炎的病例就是將就是將結節(jié)性甲狀腺腫的多發(fā)聚合結節(jié)誤認為感染廣泛累及甲狀腺。（2）對結節(jié)性甲狀腺腫包膜觀察不清。平掃時結節(jié)性甲狀腺腫通常見不到完整的包膜，本組病例中觀察到完整規(guī)則包膜的病例被誤診為甲狀腺腺瘤。還有1 例誤診為甲狀腺癌的病例將結節(jié)周圍極不規(guī)則包膜誤認為惡性征象從而診斷為甲狀腺癌。增強掃描后對包膜強化程度及形態(tài)的觀察更有利于結節(jié)性甲狀腺的鑒別診斷。（3）對結節(jié)性甲狀腺腫的增強后強化程度及時間認識不足。梁歡慶等[5]認為在增強掃描30 S 后甲狀腺癌結節(jié)，結節(jié)性甲狀腺腫結節(jié)及正常甲狀腺組織的CT 值差異最大。因此應選擇增強掃描后30 ～60 S 時間段進行掃描。需要特別注意的是結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌并不罕見，圖1 中③、④就是一例彌漫性甲狀腺腫合并甲狀腺右葉甲狀腺癌的病例，由于沒有注意到小結節(jié)的環(huán)狀不規(guī)則強化而發(fā)生漏診。（4）對甲狀腺結節(jié)內(nèi)鈣化認識不足，通常認為斑片狀或條索狀鈣化提示良性結節(jié)，而沙粒狀鈣化提示惡性結節(jié)。這種認識過于絕對。結節(jié)性甲狀腺腫同樣可出現(xiàn)沙粒狀鈣化，在本組收集到結節(jié)性甲狀腺腫病例中，有2 例表現(xiàn)為沙粒狀鈣化。當結節(jié)性甲狀腺腫結節(jié)中出現(xiàn)沙粒狀鈣化時，較難與甲狀腺癌鑒別。但需要提出的是，結節(jié)性甲狀腺腫病例的鈣化多出現(xiàn)在結節(jié)的周邊，且以弧形多見，但極少數(shù)情況下可以出現(xiàn)沙礫樣鈣化。而甲狀腺癌病例的鈣化多出現(xiàn)在結節(jié)的中心部位，以沙礫狀鈣化多見，片狀或條索狀鈣化少見。（5）結節(jié)性甲狀腺腫不侵犯周圍結構，極少見周圍淋巴結腫大，但有時因合并感染或其他原因可導致周圍淋巴結腫大，但這種腫大淋巴結強化多較均勻，且數(shù)量較少，范圍有限。而甲狀腺癌的淋巴結轉移強化不均，可見鈣化或壞死，且數(shù)量多，分布較廣泛。

圖①、②甲狀腺右葉單發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫，增強后邊界清晰，術前誤診為甲狀腺腺瘤；③、④甲狀腺彌漫性結節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺右葉可見環(huán)形強化低密度灶，術后證實為甲狀腺癌；⑤、⑥甲狀腺左葉結節(jié)性甲狀腺腫囊變，術前誤診為甲狀腺腺瘤囊變。

綜上所述，結節(jié)性甲狀腺腫雖然具有某些共同的影像學特征，但由于病灶的病理狀態(tài)各不相同，造成影像學診斷有時比較困難。但CT 增強掃描對結節(jié)性甲狀腺腫的鑒別診斷有重要意義。因此，在充分掌握結節(jié)性甲狀腺腫的病理過程及CT 表現(xiàn)的基礎上，結合臨床及其他檢查，對診斷的準確性可有較大的提高。