高危型絨癌3例和侵蝕性葡萄胎1例報道

盧靜，江敬紅，鄔東平

0 引言

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（gestational trophoblastic neoplasia,GTN）是來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的一組少見的惡性疾病。根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO）2018最新分類，GTN在組織學(xué)上包括侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌（絨癌）、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和非典型胎盤部位結(jié)節(jié)[1]。GTN好發(fā)于年輕婦女，臨床相對少見，對化療高度敏感，治愈率高，其中高危型患者治愈率達(dá)80%～90%，但也有部分患者因耐藥或復(fù)發(fā)或發(fā)生轉(zhuǎn)移而治療無效?，F(xiàn)將武漢大學(xué)中南醫(yī)院婦產(chǎn)科2007年1月—2019年10月得到有效治療的3例絨癌和1例侵蝕性葡萄胎患者的診治過程進(jìn)行回顧，為高危型絨癌和侵蝕性葡萄胎的診治提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

例2術(shù)中見子宮體積明顯增大，子宮肌層多個散在的紫蘭色病灶，見圖1；術(shù)后病理報告為絨癌，見圖2。例4子宮切除后剖視標(biāo)本：宮腔及肌層見較多的水泡及凝血塊，見圖3；例4子宮切除后病理報告為侵蝕性葡萄胎，見圖4。4例患者的一般資料見表1。

1.2 臨床癥狀及體征

3例絨癌中1例為宮頸絨癌、1例為陰道轉(zhuǎn)移絨癌、1例為宮體絨癌，其中陰道轉(zhuǎn)移絨癌繼發(fā)于流產(chǎn)，另2例繼發(fā)于足月妊娠；1例侵蝕性葡萄胎繼發(fā)于葡萄胎妊娠。4例均有陰道不規(guī)則流血，流血時間最短1周，最長2月，其中2例發(fā)生陰道多量出血，有輕度到中度的貧血，1例需輸血。4例均有輕微的腹痛、腹脹。均無咳嗽、咯血、胸痛、頭痛等癥狀。1例宮體絨癌和1例侵蝕性葡萄胎發(fā)生肺部廣泛轉(zhuǎn)移；1例絨癌僅有陰道轉(zhuǎn)移而子宮未見原發(fā)灶；1例宮頸絨癌未發(fā)生其他部位的轉(zhuǎn)移。婦科檢查：陰道、宮頸呈紫藍(lán)色，宮頸軟；除外1例陰道轉(zhuǎn)移者子宮不增大，其余3例子宮如孕3～4月大小，陰道轉(zhuǎn)移者可見陰道前壁中段約一核桃大的紫藍(lán)色包塊，表面血管豐富，腫塊表面破潰，有活動性出血，用紗布壓迫不易止血。

1.3 輔助檢查

4例患者血液β-hCG均異常升高，治療前β-hCG水平分別為陰道轉(zhuǎn)移絨癌（15 133 mIU/ml）、宮頸絨癌（381 074 mIU/ml）、侵蝕性葡萄胎（678 081 mIU/ml）、宮體絨癌（700 000 mIU/ml）。盆腔彩色超聲顯示子宮明顯增大，例2宮體實性腫塊8.0 cm×9.0 cm×8.5 cm、例4子宮大小為14.0 cm×11.0 cm×10.0 cm，例3宮頸后方8.3 cm×7.6 cm×8.0 cm的腫塊。陰道轉(zhuǎn)移絨癌腫塊大小為5.0 cm×5.0 cm×4.0 cm。2例患者肺部CT提示多發(fā)結(jié)節(jié)。

表1 4例患者臨床資料Table 1 Clinical data of four patients

圖1 子宮絨癌Figure 1 Choriocarcinoma of uterus

圖2 子宮絨癌病理結(jié)果 (HE ×100)Figure 2 Pathological examination of choriocarcinoma of uterus (HE ×100)

圖3 侵蝕性葡萄胎Figure 3 The invasive mole

圖4 侵蝕性葡萄胎病理結(jié)果 (HE ×100)Figure 4 Pathological examination of invasive mole (HE ×100)

1.4 治療

對4例患者采取化療加手術(shù)的綜合治療。按臨床分期和預(yù)后評分結(jié)果，4例均采用甲氨蝶呤（MTX）+放線菌素 D（ACT-D）的化療方案。手術(shù)治療的時機(jī)則因病情而定。例3宮頸絨癌化療2個療程后血β-hCG從381 074 mIU/ml下降到367 mIU/ml，因無生育要求行子宮切除術(shù)，術(shù)后行第3療程化療時β-hCG降至正常，再鞏固治療2療程。1例年輕絨癌患者（例1）發(fā)生陰道轉(zhuǎn)移，入院時血流不止，婦檢發(fā)現(xiàn)陰道轉(zhuǎn)移瘤破潰，有活動性出血，盆腔彩色超聲未見子宮及附件有病灶，肺部CT未見轉(zhuǎn)移。先行髂內(nèi)血管分支栓塞止血，化療2療程后β-hCG由15 133 mIU/ml降至正常，再行瘤體切除，術(shù)后繼續(xù)鞏固化療2療程。1例宮體絨癌伴肺轉(zhuǎn)移患者（例2）化療3療程后β-hCG從1 700 000 mIUml降至130 000 mIU/ml，考慮下降幅度緩慢、瘤體體積大，加上肺部轉(zhuǎn)移，患者無生育要求，遂行子宮切除減少了瘤負(fù)荷，術(shù)后再化療一療程后β-hCG迅速下降至2 000 mIU/ml，6療程化療后β-hCG降至正常。該患者化療療程長，除與瘤負(fù)荷大有關(guān)，還與病理類型為絨癌、惡性程度高有關(guān)。例4（侵蝕性葡萄胎伴肺轉(zhuǎn)移患者）在第一療程化療的第3天發(fā)生大出血，血紅蛋白降至60 g/L，此前在外院也發(fā)生過大出血并給予輸血治療，考慮患者年齡為52歲，無生育要求，為防止繼續(xù)出血急行全宮及雙附件切除術(shù)，術(shù)后第6天β-hCG由678 081 mIU/ml降至17 700 mIU/ml，化療2療程后降至正常，后續(xù)給予2療程的維持治療。

1.5 隨訪

治療結(jié)束后，對4例患者均進(jìn)行了電話隨訪。首次隨訪時間為出院后3月，然后每6月1次。2007年收治的2例患者進(jìn)行了2年的隨訪。隨訪內(nèi)容包括月經(jīng)狀況、有無陰道出血、咳嗽、咯血等癥狀、β-hCG、盆腹腔彩超和胸部X線或CT檢查，未見復(fù)發(fā)。對于2019年收治的2例患者進(jìn)行隨訪，例2隨訪時間滿1年，例4隨訪時間滿半年?；颊吣壳吧眢w狀況良好，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)征象。

2 討論

2.1 關(guān)于診斷

GTN60%繼發(fā)于葡萄胎，30%繼發(fā)于流產(chǎn)，10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠[3]。本文4例患者2例繼發(fā)于足月妊娠，1例繼發(fā)于流產(chǎn)，1例繼發(fā)于葡萄胎。GTN的癥狀主要為不規(guī)則陰道出血，甚至以大出血為首發(fā)癥狀。有的患者出血時間長達(dá)1～2月，就診時病情往往已很嚴(yán)重，與該病起病隱匿，重視不夠有關(guān)。該病同時伴隨β-hCG異常升高，高達(dá)數(shù)十萬甚至上百萬。盆腔彩超顯示子宮不同程度增大，肌層內(nèi)有回聲不均勻區(qū)域或團(tuán)塊及豐富的血流信號。X線胸片或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶對GTN的診斷也有幫助。組織學(xué)證據(jù)對于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷不是必需的，但若有組織學(xué)證據(jù)時應(yīng)以組織學(xué)診斷為主[3]。

目前，我國及國際上應(yīng)用的是FIGO于2000年公布的解剖學(xué)分期標(biāo)準(zhǔn)以及改良FIGO預(yù)后評分系統(tǒng)[2]。該評分系統(tǒng)更加客觀地反映了GTN患者的實際情況，在疾病診斷的同時更加簡明地指出了患者除分期之外的病情輕重及預(yù)后危險因素。高危GTN指預(yù)后評分≥7分的FIGOⅡ～Ⅲ期患者和任何評分的Ⅳ期患者。高危GTN常繼發(fā)于非葡萄胎妊娠，因此對于非葡萄胎妊娠后的GTN，診斷相對困難。2015年FIGO首次提出了非葡萄胎妊娠后GTN的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后出現(xiàn)陰道流血或腹腔、肺、腦等臟器出血，或肺部癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，應(yīng)考慮GTN可能，及時行血液β-hCG檢測。極高危組的概念是在2015年FIGO婦癌報告中提出的，指FIGO評分≥13或伴有肝腦轉(zhuǎn)移[4]。本文4例患者中有3例為非葡萄胎后絨癌，1例來源于葡萄胎后的侵蝕性葡萄胎，除了臨床表現(xiàn)以及血液β-hCG升高外，均有組織病理學(xué)結(jié)果。

2.2 關(guān)于治療

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤采用化療為主，手術(shù)和放療為輔的綜合治療方案。FIGO在2018年的指南更新提出[1]：對于FIGO評分5～6分或病理診斷為絨癌的患者，可以直接考慮按照高?；颊叩闹委煼桨高x擇聯(lián)合化療。甲氨蝶呤為抗葉酸類抗腫瘤藥物，對滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤療效突出。放線菌素-D對滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤敏感，療效好，尤其對肺部轉(zhuǎn)移灶患者。根據(jù)NCCN指南推薦及以往國內(nèi)、國外文獻(xiàn)報道，對這4例患者，我們采用了MTX+ACT-D的化療方案，觀察到聯(lián)合化療1～2個療程后，期別低、腫瘤局限在生殖系統(tǒng)的絨癌以及期別高的侵蝕性葡萄胎，該方案顯示了良好的療效，總療程數(shù)為4～6個。但對于臨床分期高的絨癌（腫瘤體積大且伴有廣泛的肺轉(zhuǎn)移者）化療的療效降低，化療的總療程數(shù)增加，達(dá)10個，這也提醒我們以后碰到類似的情況是否考慮及時更換更強(qiáng)的化療方案。由于對MTX有很好的解毒藥物，因此相較于其他化療方案，該方案對骨髓抑制作用較輕，整個療程很少或不用升白細(xì)胞藥物；肝功能損傷輕，患者依從性好。由于病例數(shù)少，對該方案的臨床適用情況和療效評價還需積累更多的臨床資料。

GTN的手術(shù)方案與時機(jī)應(yīng)根據(jù)患者病情、手術(shù)指征及年齡、有無生育要求等情況決定。手術(shù)治療的目的是：（1）去除子宮或轉(zhuǎn)移部位中耐藥或持續(xù)存在的病灶；（2）減少腫瘤負(fù)荷，縮短化療時間；（3）控制腫瘤的出血；（4）解除由大塊腫瘤引起的梗阻或壓迫癥狀[5-6]。但因瘤體大，子宮充血，術(shù)中極易大出血，手術(shù)需作好準(zhǔn)備。1例侵蝕性葡萄胎患者（例4）在手術(shù)中出血多不易止血，情急之下，先切下宮體止血，再切宮頸，有效地控制了出血。1例宮頸絨癌患者（例3）因瘤體直徑約8～9 cm，為避免出血和損傷宮旁輸尿管，先結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈，游離雙側(cè)輸尿管，切開陰道前穹窿后向上逆行性切除子宮。因此，對于體積大的子宮絨癌，在術(shù)前給予1～2個療程的化療使得hCG降至較低水平，有利于減少術(shù)中出血，在做好備血及充足的術(shù)前準(zhǔn)備基礎(chǔ)上，手術(shù)者嫻熟的技巧也是保證手術(shù)成功的重要因素。